а) Кистозные опухоли и опухолевидные образования поджелудочной железы:
1. Дизонтогенетические кисты. Выстланные эпителием дизонтогенетические кисты встречаются довольно редко и обычно выявляются случайно (рис. 1). Частота таких кист возрастает у пациентов с поликистозными изменениями почек, кистозной печенью и болезнью Гиппеля-Линдау.
Рисунок 1. Кисты поджелудочной железы. Два двухмерных Т2в-изображения (ИП HASTE). Множественные гомогенные гиперинтенсивные кисты (стрелки) в поджелудочной железе и кисты правой почки. Паренхима поджелудочной железы и окружающие ткани выглядят нормальными.
Характерные признаки при МРТ:
- Кисты выглядят при МРТ как четко очерченные округлой или овальной формы образования, гипоинтенсивные на Т1в-изображениях и гиперинтенсивные на Т2в-изображениях. Сигнал от них не усиливается после введения контрастного средства.
Кисты поджелудочной железы не являются первичным показанием к МРТ.
2. Панкреатические псевдокисты. В участках некроза и экссудации в поджелудочной железе при панкреатитах могут развиться кистозные образования со стенкой, не покрытой эпителием, а состоящей из грануляционной ткани.
Содержимое таких кист обычно представлено некротическим детритом, панкреатическим соком и продуктами распада крови (рис. 2). Если такие кисты имеют давность более 6-8 нед., они редко подвергаются спонтанной регрессии. Панкреатические псевдокисты не являются первичным показанием к МРТ и обычно обнаруживаются методами, которые специально направлены на дифференцирование фокального хронического панкреатита от рака поджелудочной железы.
Рисунок 2. Псевдокисты поджелудочной железы.
а, b Нативные T1b-FLASH- (а) и Т2в-НА5ТЕ-изображения (b). Кистозное образование с толстыми стенками в головке поджелудочной железы (а, стрелка) после острого панкреатита.
c, d Динамические Т1в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани, полученные посредством FS-VIBE (волюметрическое интерполированное исследование на задержке дыхания с подавлением сигнала от жировой ткани) в артериальной (c) и портальной венозной (d) фазах контрастирования подтверждают кистозную природу образования с отсутствием солидного компонента и едва заметным усилением сигнала от стенки.
Характерные признаки при МРТ:
- Панкреатические псевдокисты могут иметь различный вид при МРТ так же, как и при УЗИ и КТ.
- Содержимое кист обычно гипоинтенсивное на Т1в-изображениях и гиперинтенсивное на Т2в-изображениях.
- Кровь или продукты ее распада могут уменьшить интенсивность сигнала от псевдокист на Т2в-изображениях.
- Толщина стенки псевдокист может достигать нескольких миллиметров. Интенсивность сигнала от стенки низкая на нативных Т1в- и Т2в-изображениях и может усиливаться после введения хелатов гадолиния в зависимости от наличия в ней активной грануляционной ткани.
- Обызвествления не могут надежно выявляться посредством МРТ.
3. Цистаденомы, цистаденокарциномы. В дополнение к клиническим параметрам, таким как возраст пациентов, локализация и размеры, МРТ может помочь дифференцировать доброкачественные микрокистозные (серозные) аденомы от потенциально злокачественных муцинозных макрокистозных опухолей (муцинозные цистаденома и цист-аденокарцинома), так как этим методом кистозные компоненты опухоли определяются с большей точностью, чем посредством УЗИ или КТ.
3.1 Микрокистозная аденома. Микрокистозная аденома - доброкачественная опухоль, которая характеризуется наличием множественных мелких (<20 мм) кист и возникает преимущественно у более пожилых людей. Она может быть больше 5 см в диаметре и содержать центральный рубец, часто с наличием в нем извести.
Опухоль имеет четкие контуры и не инфильтрирует окружающие ткани. Она выглядит гипоинтенсивной на Т1в-изображениях и гиперинтенсивной на Т2в-изображениях. После введения контрастного средства может слабо усиливаться сигнал от стенок кист (рис. 3).
Рисунок 3. а-f Микрокистозная аденома.
а Т2в-изображение в аксиальной плоскости (ИП HASTE). Гиперинтенсивное кистозное образование в головке поджелудочной железы (стрелка) с гипоинтенсивным участком в центре (рубец) и многочисленными мелкими кистами.
b МРХПГ одним слэбом. Патологическое образование сохраняет гиперинтенсивность. Желчные и панкреатические протоки не расширены.
c-e Динамические трехмерные Т1в-FS-FLASH-изображения: до введения контрастного средства (c), в артериальной (d), венозной (e) фазах контрастирования и отсроченное (f). Патологическое образование преимущественно гипоинтенсивно на нативных изображениях, с прослойками усиленного сигнала после введения контрастного средства.
3.2 Макрокистозная аденома. Редкая макрокистозная форма серозных аденом встречается премущественно у женщин. Опухоль обычно имеет размеры 1—5 см, стенки кист тонкие (<2 мм), без интрамуральных узелков и обызвествлений. Макрокистозные серозные аденомы неотличимы от чисто муцинозных цистаденом и цистаденокарцином.
3.3 Муцинозная аденома. Муцинозная аденома - макрокистозная опухоль, которая может подвергаться злокачественной трансформации в цистаденокарциному (см. рис. 4). Отдельные кисты в ней превышают 20 мм в диаметре, и внутри таких более крупных кист могут образовываться более мелкие дочерние кисты. Диаметр опухоли к моменту установления диагноза может достигать более 10 см.
Рисунок 4. а-d Макрокистозный рак:
а Т2в-изображение в аксиальной плоскости (ИП HASTE). Гиперинтенсивное кистозное образование в головке поджелудочной железы (стрелки), состоящее из отдельных относительно крупных кист с неравномерно утолщенными стенками.
b Срез через правую долю печени в артериальную фазу контрастирования. Метастаз с периферическим усилением сигнала (стрелка).
c, d Динамические Т1в-изображения, полученные при помощи трехмерной FS-FLASH в артериальной (в) и венозной (г) фазах контрастирования. Усиление сигнала от утолщенных стенок кист. Макрокистозная аденома трансформировалась в аденокарциному и метастазировала в печень.
Такие аденомы наиболее часто локализуются в теле или хвосте поджелудочной железы (если не считать дуктэктатические муцинозные аденомы в крючковидном отростке) и возникают главным образом у женщин. Более мелкие муцинозные опухоли часто состоят из комбинации кистозного и солидного компонентов, что затрудняет дифференциальную диагностику с микрокистозной аденомой. Толщина септ не является надежным признаком озлокачествления.
Муцинозные аденомы должны быть подвергнуты хирургическому удалению вследствие возможной малигнизации.
Характерные признаки при МРТ:
- Интенсивность сигнала при МРХПГ зависит от содержания муцина в опухоли. Она обычно приближается к интенсивности сигнала от жидкости.
- Содержание муцина придает опухоли высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях.
- Содержание воды придает характеристикам сигнала от опухоли сходство с кистозными образованиями. Озлокачествление обычно затрагивает только локальные участки с тенденцией к менее выраженному усилению сигнала по сравнению с нормальной панкреатической тканью.
4. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль. Растет количество сообщений о внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы*.
P.S. * ВПМО (1PMN) в настоящее время деляг на 3 типа: ВПМО главного протока (I), ВПМО боковых ветвей (II) и смешанный тип (III).
На ранних стадиях пациенты могут предстать с чертами воспалительного заболевания. Эта опухоль имеет кистозный вид на изображениях и может развиться из главного панкреатического (вирсунгова) протока, боковых ветвей или из того и другого (рис. 5). Вероятность озлокачествления возрастает с размерами опухоли, при комбинированном происхождении опухоли (свыше 70% злокачественные), с увеличением диаметра протока и наличием муральных узелков*.
P.S. * При озлокачествлении ВПМО до инвазивного рака опухоль менее агрессивна, чем протоковая аденокарцинома, 5-летняя выживаемость пациентов после резекции R0 в 2-3 раза выше. Доминирующим методом диагностики инвазивного рака, развившегося из ВПМО, является МРТ с МРХПГ: в отсроченную фазу контрастного усиления в зоне инвазии наблюдается гиперинтенсивный сигнал от паренхимы поджелудочной железы.
Рисунок 5. а-f Внутрипротоковый папиллярный муцинозный рак.
а Т2в-изображение в аксиальной плоскости (ИП HASTE). Гиперинтенсивное кистозное образование в поджелудочной железе (стрелки). Нормальная панкреатическая ткань не визуализируется.
b, c Отдельные срезы HASTE-МРХПГ во фронтальной плоскости. Гиперинтенсивная опухоль, кистозное растяжение дистального панкреатического протока (стрелка).
d-f Изображения после контрастирования: в артериальную фазу (d), в венозную фазу (e) и через 2 мин (f) после введения контрастного средства (трехмерная Т1 в-FS-FLASH). Преимущественно гипоинтенсивное образование с прослойками усиленного сигнала. При гистологическом исследовании подтвердилось вовлечение в процесс растянутого дистального отдела панкреатического протока. Хирургическое лечение - панкреатэктомия с резекцией дистальной трети общего желчного протока.
Возрастное (40-80 лет) и половое распределение не способствуют установлению диагноза.
Характерные признаки при МРТ:
- Комбинированный протокол МРТ более эффективен, чем КТ и ЭРХПГ, при выявлении ВПМО поджелудочной железы.
- Патологические образования кистозного вида с содержанием муцина в системе протоков должны заставлять думать об этом типе опухоли.
- Опухоль обычно имеет гетерогенно низкую интенсивность сигнала на Т1 в-изображениях и гетерогенно высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях (см. рис. 6).
- Может обнаруживаться периферическое или муральное усиление сигнала от опухоли после введения контрастного средства.
Рисунок 6. а-f Рак поджелудочной железы.
а, b Нативное Т1в-FLASH- (а) и T2в-HASTE- (b) изображения в аксиальной плоскости. Инфильтративное образование, распространяющееся из вентральной части головки поджелудочной железы (а, стрелка).
c При МРХПГ обнаруживается «обрыв» панкреатического протока в его проксимальном отделе.
d-f Динамическое трехмерное Т1 B-VIBE-исследование с подавлением сигнала от жировой ткани в артериальной (d), портальной венозной (e) и венозной (f) фазах. Отчетливо видны верхняя брыжеечная артерия (d, обведена кружком), но верхняя брыжеечная вена и слияние ее с селезеночной веной инвазированы опухолью (e, f, стрелки). Диагноз неоперабельной аденокарциномы поджелудочной железы подтвержден гистологически и на операции.
Повышенная интрадуктальная интенсивность Т2в-сигнала при МРХПГ должна вызвать подозрение на ВПМО поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз включает обструкцию протока камнем или стриктуры*.
P.S. * Дифференциальная диагностика ВПМО I типа в основном производится с малыми кистозными опухолями неясной этиологии. Считается, что кисты ВПМО II и III развиваются по типу «грозди винограда» и этим отличаются от кист другой этиологии. Для хронического панкреатита характерна неровность и кальцификация главного панкреатического протока, а при ВПМО I типа его контур остается гладким.
б) Солидные опухоли поджелудочной железы:
1. Аденокарцинома:
1.1 Эпидемиология и патогенез. Протоковая (дуктальная) аденокарцинома - наиболее частая злокачественная опухоль поджелудочной железы, составляющая 95% ее злокачественных опухолей и имеющая плохой прогноз. 80% опухолей представляют собой локальные поражения органа, из них 60% локализуется в головке, 15% в теле и только 5% в хвосте железы. В 20% опухоль поражает железу диффузно.
Отсутствие капсулы у поджелудочной железы обусловливает распространение рака уже на ранней стадии по периваскулярным, дуктальным, лимфатическим и периневральным путям.
1.2 Диагноз. МРТ полезна для выявления и определения стадии аденокарциномы поджелудочной железы, обеспечивая прямую визуализацию паренхимы, протоков, кровеносных сосудов и прилежащих мягкотканных структур за одно исследование (рис. 6-9). Опухоли головки железы проявляются клинически раньше вследствие обструкции общего желчного протока. Поэтому обнаруживаемые впервые опухоли головки обычно имеют меньшие размеры, чем опухоли хвоста и тела. Однако меньше 15% опухолей поджелудочной железы ограничены только головкой.
Рисунок 7. а, b Рецидив рака поджелудочной железы. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы 2 года назад.
а Нативные T1B-FLASH- (а) и T2в-HASTE- (b) изображения в аксиальной плоскости. Обструкция культи панкреатического протока в головке поджелудочной железы обусловлена гипоинтенсивным образованием в головке железы (а).
b Опухоль выявляется в венозную фазу контрастирования при трехмерной Т1 в-FLASH с подавлением сигнала от жировой ткани (стрелки). Гистологически подтвержденный рецидив рака.
Рисунок 8. а-d Рак поджелудочной железы:
а, b Динамическое трехмерное Т1 B-FLASH-исследование после введения Gd-DTPA (а). Гиповаскулярное образование с инвазией слияния ветвей воротной вены (стрелка). Видны контрастированные коллатеральные сосуды по ходу передней стенки желудка. Изображение на несколько более низком уровне (b): отсутствие контрастирования верхней брыжеечной вены вследствие ее инфильтрации и тромбоза {обведено кружком). Видны застой в дистальной части общего желчного протока и водянка желчного пузыря.
c При МРХПГ обнаружена обструкция проксимальных отделов желчного и панкреатического протоков опухолью.
d MIP-реконструкция в венозную фазу МРА с контрастированием. Стеноз конфлюэнса селезеночной и верхней брыжеечной вен и начала ствола воротной вены (обведено кружком) с образованием коллатеральных сосудов. Диагноз неоперабельной аденокарциномы поджелудочной железы подтвержден на операции. Выполнена паллиативная гастроэнтеростомия.
Рисунок 9. Симптом «двойного протока», обусловленный аденокарциномой, инвазирующей дорсальный проток pancreas divisum. При МРХПГ обнаружены «обрыв» дистального общего желчного протока с внутрипеченочной обструкцией желчных протоков и соответствующий «обрыв» панкреатического протока.
Характерные признаки при МРТ:
- Аденокарцинома выглядит гипоинтенсивной на Т1в-изображениях, но подавление сигнала от жировой ткани может улучшить различимость опухоли на фоне более высокого сигнала от паренхимы поджелудочной железы. Опухоль имеет низкую интенсивность сигнала на изображениях, полученных менее чем через 30-60 с после внутривенного введения препаратов гадолиния**, после чего наступает умеренное усиление сигнала в более позднюю фазу (см. рис. 6-10).
Рисунок 10. Стеноз панкреатического протока в головке поджелудочной железы с крутым «обрывом» (стрелка). При МРХПГ обнаружены характерные для хронического панкреатита изменения дистальной части панкреатического протока. Головка поджелудочной железы содержит две относительно крупные псевдокисты. Гистологически рак головки поджелудочной железы.
Сопутствующая атрофия поджелудочной железы может уменьшить интенсивность сигнала от панкреатической ткани, ухудшая контраст между ней и опухолью.
P.S. ** Эта закономерность прослеживается не всегда. Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем меньше уровень контраста между опухолью и неизмененной паренхимой, соответственно, снижается чувствительность и специфичность диагностики.
- Поджелудочная железа может быть признана нормальной только при условии, что интенсивность ее сигнала не ниже, чем печени или коркового вещества почек.
- Для выявления признаков неоперабельности (инвазивный рост, инвазия сосудов, метастазы в лимфатические узлы и печень) требуются Т1в-и Т2в-последовательности до контрастирования, трехмерные Т1 в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани после введения контрастного средства и МРХПГ. Может быть добавлена также MP-ангиография, если в ней возникает необходимость после трехмерных динамических Т1в-исследований с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастированием.
• Для определения стадии опухоли в визуализируемый объем должна быть включена печень вследствие высокой вероятности раннего метастазирования. Метастазы в печень выглядят гипоинтенсивными на Т1в-изображениях и сильно гиперинтенсивными на Т2в-изображениях. В раннюю артериальную фазу после внутривенного введения экстрацеллюлярных Т1-контрастных средств выявляется кольцо усиления сигнала по периферии метастатических очагов.
Сигнал от метастатических очагов существенно не изменяется на Т2в-изображениях после введения частиц окиси железа или на Т1в-изображениях после введения гепатобилиарных контрастных средств.
1.3 Анализ изображений. При анализе изображений должны быть систематически оценены все важные анатомические структуры.
- Расширение или «обрыв» панкреатического протока может обозначать наличие опухоли (см. рис. 6-10), однако при этом требуется дифференциальная диагностика с четкообразным расширением при хроническом панкреатите и расширением, вызванным камнем. Изменения протока отчетливо визуализируются при МРХПГ, которая превосходит ЭРХПГ в том, что при ней постоянно отображается сегмент протока за местом стеноза. Типичен крутой «обрыв» протока. Обычно отмечается равномерное расширение протока, а также его ветвей.
Отличительным признаком опухолей головки поджелудочной железы, расположенных вблизи БДС, является симптом «двойного протока», отображающий обструкцию общего желчного и панкреатического протоков на уровне опухоли (см. рис. 9).
- Стеноз протока на коротком протяжении (<1 см) больше соответствует воспалительной этиологии. Если опухолевой обструкции протока предшествует хронический панкреатит, может быть трудно или даже невозможно дифференцировать ее от воспалительной (см. рис. 10). И наоборот, опухолевый стеноз может быть причиной обструктивного панкреатита, создавая опасность ложной интерпретации стеноза как воспалительного.
- У пациентов с pancreas divisum опухолевый стеноз дорсального протока может быть распознан при МРХПГ, однако не всегда выявляется при ЭРХПГ, так как не всегда возможно канюлировать МДС. При опухолях, возникающих из вентрального протока, проток в дорсальной части железы может выглядеть полностью нормальным, и расширенные боковые ветви или кистозные изменения могут оказаться единственным признаком опухоли головки поджелудочной железы.
- Не всегда удается дифференцировать посредством МРТ аденокарциному БДС от периампулярных и ампулярных опухолей и камней дистальной части общего желчного протока. В таких случаях часто требуется дополнительно произвести ЭРХПГ, которая к тому же дает возможность глубокой биопсии.
Т2в-изображения и МРХПГ могут вносить вклад в дифференциальную диагностику камней, так как последние имеют низкую интенсивность сигнала, в то время как интенсивность сигнала от опухолей средняя. Однако выявление камней не исключает наличия аденокарциномы.
- Некроз опухоли может симулировать псевдокисту, однако обычно некротическая область не содержит кальцификатов (что устанавливается при КТ) и окружена толстой неравномерной стенкой.
- Изменения сигнала от окружающих тканей и их нечеткие контуры подозрительны на прорастание опухолью, которое часто сопровождается перифокальной воспалительной реакцией.
- Рак головки поджелудочной железы имеет тенденцию инвазировать на ранней стадии прилежащие верхнюю брыжеечную, селезеночную, воротную и перипанкреатические вены. Прогрессирование опухолевого роста обычно ведет к вовлечению в процесс также артерий (чревный ствол, верхняя брыжеечная, печеночная, селезеночная артерии). Инвазия сосудов подтверждается симптомом «обрыва» сосуда, опухолевым тромбом и явной неравномерностью просвета на границе с опухолью.
- Ко времени установления диагноза в 2/3 случаев уже имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. На далеко зашедшей стадии отмечается карциноматоз брюшины (асцит, инвазия окружающих структур, полосовидная гиперинтенсивность окружающих тканей и метастазы в печень).
Возможности МРТ и КТ в выявлении инвазии сосудов эквивалентны.
1.4 Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика между аденокарциномой и хроническим панкреатитом. Эти трудности только немного уменьшились благодаря динамическим исследованиям после введения низкомолекулярных хелатов гадолиния и контрастированию паренхимы посредством Mn-DPDP, так как сниженный захват контрастных средств обоих типов отмечается и при том, и при другом заболевании.
То же самое относится к раку борозды и панкреатиту борозды* - особым формам рака и панкреатита, которые получили свое название по их локализации в «борозде» между головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком. Очаговые или бляшковидные поражения при панкреатитах этой локализации создают впечатление опухоли. При МРТ, как правило, обнаруживается низкая интенсивность сигнала на Т1в-изображениях, слегка повышенная интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и гиповаскулярный тип контрастирования при динамических исследованиях.
Дифференциальной диагностике способствуют отсроченное исследование после введения контрастного средства, так как в случае хронического панкреатита выявляется усиление сигнала в участках фиброза. При МРХПГ постоянно обнаруживается стеноз внутрипанкреатической части и реже внепанкреатической части общего желчного протока. В большинстве случаев отмечается также стеноз двенадцатиперстной кишки, и биопсия слизистой кишки иногда может обеспечить гистологическую верификацию диагноза. В большинстве же случаев для верификации необходима эксплоративная лапаротомия.
2. Островково-клеточные опухоли:
2.1 Эпидемиология и патогенез. Большинство островково-клеточных опухолей нейроэндокринной природы (инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, випомы, соматостатиномы и карциноид) возникают в поджелудочной железе. Эти опухоли обычно доброкачественные и функционально активные (>80%).
Функционирующие островково-клеточные опухоли имеют тенденцию проявляться клиническими симптомами на ранней стадии благодаря их гормональной активности и поэтому ко времени установления диагноза они обычно мелкие (<2 см). Эти опухоли часто сопровождают множественную эндокринную неоплазию (МЭН I).
Нефункционирующие островково-клеточные опухоли длительно остаются бессимптомными и поэтому к моменту выявления часто достигают больших размеров. Большинство злокачественных островково-клеточных опухолей (примерно 10% инсулином, 60% глюкагоном) нефункционирующие.
Характерные признаки при МРТ:
- ИП, заслуживающие здесь специального упоминания, - это Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани в артериальную фазу после внутривенного введения экстрацеллюлярных контрастных средств и Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
- Большинство островково-клеточных опухолей выглядят как четко очерченные фокусы поражения с низкой интенсивностью Т1в-сигнала, кольцевидным усилением сигнала (более крупные опухоли) или сплошным усилением (более мелкие опухоли) после введения хелатов гадолиния и обычно гиперинтенсивны на Т2в-изображениях.
- Опухоли при болезни Гиппеля-Линдау обычно локализуются в головке поджелудочной железы, имеют размеры менее 3 см и гомогенно усиливаются после введения контрастного средства. Более крупные опухоли (>3 см) обычно подвергаются малигнизации, и их сигнал усиливается после контрастирования негомогенно.
- Возможные метастазы в печень обнаруживают характеристики сигнала, сравнимые с первичными опухолями.
- Инвазия сосудов, расширение протоков, кистозный компонент и центральный некроз встречаются реже, чем при аденокарциномах.
- Инсулиномы обычно заметно гиперваскулярны по сравнению с другими островково-клеточными опухолями. В них часто возникают кальцификаты, которые лучше распознаются при КТ*.
P.S. * По данным Института хирургии им. А.В.Вишневского (2013 г.), гиперваскуляризация и гиперинтенсивность опухоли связаны с ее дифференцировкой: наиболее дифференцированная опухоль (G1) имеет наибольшую васкуляризацию. Обызвествление, кистозная трансформация, падение интенсивности сигнала - признаки злокачественной трансформации.
3. Солидные папиллярные эпителиальные опухоли. Редко встречающиеся солидные папиллярные эпителиальные опухоли поджелудочной железы представляют собой опухоли низкой степени злокачественности и обычно возникают у женщин в возрасте 20-30 лет. Они рассматриваются как самостоятельная пато-гистологическая форма и отличаются небольшой тенденцией к метастазированию.
Характерные признаки при МРТ:
- Для этих опухолей характерны локализация в хвосте поджелудочной железы, значительные размеры (> 10 см) и особенности, свойственные макрокистозной аденоме.
- К известным критериям, характеризующим эту опухоль, относятся большое четко очерченное инкапсулированное патологическое образование с гетерогенным сигналом (низким или высоким) на Т1 в-изображениях и гетерогенно высокой интенсивностью сигнала на Т2в-изображениях. При динамическом исследовании с контрастированием отмечается распространение усиления сигнала от периферии к центру опухоли**.
P.S. ** Небольшие опухоли, как правило, солидные и гиперваскулярные. С увеличением размера происходит кистозная трансформация. Агрессивные опухоли выходят за пределы органа и имеют массивные зоны обызвествления, метастазируют в печень (метастазы имеют аналогичное строение).
4. Лимфома. Неходжкинская лимфома в редких случаях может прямо инфильтрировать поджелудочную железу или перипанкреатические лимфатические узлы. Обычно лимфомы локализуются позади поджелудочной железы, смещая ее вперед (см. рис. 11). Вторичное вовлечение поджелудочной железы при лимфомах обычно сопровождает распространенную абдоминальную лимфому. Лимфомы поджелудочной железы обычно выглядят как крупные патологические образования с выпячиванием контуров и диффузной перипанкреатической инфильтрацией. Заподозрить лимфому помогает относительно мягкий болевой синдром.
Рисунок 11. а-d Первичные проявления неходжкинской лимфомы.
a-c Нативное трехмерное Т1в-FLASH-изображение (а), изображения в артериальной (b) и венозной (в) фазах после введения Gd-DTPA. Распространенное патологическое образование с вовлечением в процесс головки поджелудочной железы и окружающих тканей. Ретропанкреатический компонент опухоли вызвал смещение нормально усилившегося тела железы. Панкреатический проток не расширен.
d Переднезадняя MIP-реконструкция в артериальную фазу МРА с контрастированием. Компрессионное воздействие аберрантности правой печеночной артерии на чревный ствол. Патогистологическое подтверждение диагноза неходжкинской лимфомы. Начата химиотерапия.
Характерные признаки при МРТ:
- Лимфомы поджелудочной железы имеют низкую интенсивность Т1в-сигнала относительно панкреатической ткани.
- Лимфомы слегка гиперинтенсивны на Т2в-изображениях и обнаруживают умеренное усиление сигнала после введения контрастного средства.
5. Метастазы. Метастатическое обсеменение поджелудочной железы или перипанкреатических лимфатических узлов описано при меланоме, раке легких, почки, молочной железы и злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта (см. рис. 12). Дифференциальный диагноз включает прямую инвазию опухоли из окружающих органов.
Рисунок 12. а-d Метастазы рака в поджелудочную железу.
а, b Т2в-НАSТЕ-изображение в аксиальной плоскости. Мелкое гипоинтенсивное образование у переднего края перешейка поджелудочной железы (стрелка). Главный панкреатический проток смещен, без проксимального расширения.
c Указанные изменения панкреатического протока подтверждаются при МРХПГ.
d Трехмерная T1b-FS-FLASH в венозную портальную фазу контрастирования. Легкое усиление сигнала от опухоли, которая хорошо отграничена от панкреатической ткани. Гистологически подтвержденный интраабдоминальный метастаз ранее диагностированного локально распространенного плоскоклеточного рака области головы и шеи.
Характерные признаки при МРТ:
- Характеристики сигнала и контрастного усиления при метастазах колеблются в зависимости от васкуляризации опухоли (гиповаскулярная, гиперваскулярная).
6. Редкие опухоли поджелудочной железы. Поджелудочная железа может поражаться при ряде системных заболеваний (например, миеломной болезни), опухолях мягких тканей (опухоль Кастлемана, гигантоклеточная опухоль и др.), солидных дизонтогенетических опухолях (например, тератома) (см. рис. 13). Как правило, эти поражения обнаруживаются случайно, и большинство их не может быть точно охарактеризовано. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, распространяющиеся в головку поджелудочной железы, могут симулировать кистозные образования, если они полностью заполнены жидкостью. Полезными критериями их распознавания являются включения воздуха и локализация.
Рисунок 13. а-d Саркоидоз. Патологическое образование в области головки поджелудочной железы случайно обнаружено при УЗИ.
а, b Нативные Т1 в-FLASH- (а) и T2B-HASTE- (b) изображения. Патологическое образование, прилежащее к верхней поверхности головки поджелудочной железы, но не инфильтрирующее головку (стрелка).
c, d Динамическое исследование при помощи трехмерной Т1в-VIBE с подавлением сигнала от жировой ткани в артериальную (c) и портальную венозную (d) фазу. Четко очерченное образование, прилежащее к поджелудочной железе и задней стенке желудка. Гистологически подтвержден изолированный саркоидоз.
