1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смешанные литические/склеротические изменения у пациента, ранее получавшего лучевую терапию:
- Изъязвление кожи или слизистой оболочки, обнажение кости
- Часто осложняется патологическим переломом или инфекцией
- Отсутствие дискретного мягкотканного образования позволяет отличить ОРН от рецидива опухоли
• Локализация:
о Челюсти и основание черепа (голова и шея):
- Нижняя челюсть » верхняя челюсть или лицевой скелет
- Височная или клиновидная кость в основании черепа
- Также описан ОРН лобной и подъязычной кости
• Размер:
о Может быть ограниченным или распространенным
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ в костном окне
о Диффузное воспаление мягких тканей в отсутствие объемного образования
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ в костном окне с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости:
- Мультипланарное реформатирование используется для планирования операции и возможной реконструкции
о При клиническом подозрении на присоединение инфекции или рецидив опухоли показана КТ с КУ
3. Рентгенография:
• Экстраоральная рентгенография:
о Смешанные литические/склеротические изменения костей
о Распространенность поражения и деструкция часто недооцениваются на рентгенограммах
(Слева) На ортопантограмме у пациента, которому было выполнено оперативное вмешательство в сочетании с облучением полости рта, определяется диффузное утолщение и склероз нижней челюсти, утолщение трабекул и отсутствие дифференцировки кортикальной пластинки в области нижнего края нижней челюсти слева.
(Справа) При сагиттальной (под углом) реконструкции определяется, что нижняя челюсть имеет неоднородную структуру за счет множественных очаговых просветлений; определяется нарушение целостности кортикальной пластинки, утолщение и склероз трабекул и кортикальной пластинки. Обратите внимание на глубокий дефект, оставшийся после удаления моляра. Шейка мыщелка нижней челюсти и венечный отросток фрагментированы.
4. КТ при остеорадионекрозе головы и шеи:
• КТ с КУ:
о Отек и индурация мягких тканей даже в отсутствие суперинфекции
о При присоединении инфекции ограниченные участки патологического накопления контраста или небольшие абсцессы о Фистулы, открывающиеся в кожу
• КТ в костном окне:
о Деструкция кортикальной пластинки на фоне смешанных литических и склеротических изменений:
- Литические изменения проявляются разрушением трабекул, впоследствии возникает склероз
о Секвестрация и фрагментация костной ткани
о Включения газа в пораженных участках нижней челюсти или прилежащих к ней зонах некроза тканей
о Может осложняться патологическим переломом, форсирующим проявления заболевания
• ПЭТ/КТ:
о Гиперфиксация ФДГ в зоне ОРН:
- Вероятно, вследствие воспаления
о Для обнаружения рецидива опухоли важно результаты ПЭТ интерпретировать совместно с результатами КТ с КУ
5. МРТ при остеорадионекрозе головы и шеи:
• Т1ВИ:
о Диффузный сигнал низкой интенсивности в костном мозге
о Возможно наличие признаков деструкции кортикальной пластинки
• Т2ВИ:
о Диффузный сигнал высокой интенсивности в костном мозге
о Возможен также отек ближайших тканей
• Т1ВИ С+ FS:
о Диффузное накопление контраста в костном мозге
о Отсутствие солидных объемных образований поблизости
(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне у пациента, получавшего лучевую терапию по поводу ПКР носовой перегородки, определяются литические изменения в передних отделах верхней челюсти, визуализируется фрагмент разрушенной кости.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у другого пациента определяются изменения, обусловленные резекционным вмешательством на небе справа, видны также очаги литического и склеротического характера в верхней челюсти слева, которая также была подвергнута облучению. Верхняя челюсть относительно устойчива к лучевому воздействию и мало подвержена ОРН. Лучевые признаки ОРН верхней челюсти идентичны таковым для нижней челюсти, других костей лицевого скелета и основания черепа.
в) Дифференциальная диагностика остеорадионекроза головы и шеи:
1. Остеомиелит:
• Смешанные литические/склеротические изменения костей у пациента с инфекциями зубов или после удаления зуба в отсутствие облучения
• Остеомиелит может сочетаться с ОРН; эти патологические состояния часто сложно отличить
2. Бисфосфонатный остеонекроз:
• Смешанные литические/склеротические изменения костей у пациентов, которым ранее внутривенно вводились бисфосфонаты
• Данные о лучевой терапии в анамнезе отсутствуют
3. Плоскоклеточный рак альвеолярного гребня:
• Преимущественно деструкция костей и изъязвление слизистой
• Солидное мягкотканное образование, накапливающее контраст
• Дифференциальная диагностика ОРН в первую очередь проводиться с рецидивом ПКР
4. Радиационно-индуцированная вторая первичная опухоль:
• Возникает много лет (обычно >8) спустя после лучевой терапии
• Чаще всего - саркома, мягкотканное объемное образование
(Слева) При аксиальной КТ с КУ определяются признаки остеорадионекроза нижней челюсти справа, осложненного инфекцией жевательного пространства. Определяется дефект кортикальной пластинки, а также выраженный отек околоушной железы и жевательных мышц. Визуализируется расширенный проток околоушной железы, заполненный воспалительным дебрисом.
(Справа) При корональной МРТ Т1ВИ определяется диффузное замещение сигнала, типичного для жира, в костном мозге. Визуализируются также множеавенные дефекты кортикальной пластинки. Уплотнение и отек подкожной жировой ткани также часто обнаруживаются при ОРН нижней челюсти.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучевое повреждение мелких кровеносных сосудов:
- Обструктивная артериопатия в результате разрушения клеток эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов
- Снижение способности костей противостоять стрессам
о ОРН часто провоцирует инфекция или травма, в т.ч. удаление зуба или биопсия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Бактериальная инфекция на фоне некроза костной ткани:
- Согласно существующей теории остеомиелит не является первичным заболеванием
2. Стадирование, классификация остеорадионекроза головы и шеи:
• Для стадирования и клинической градации используются различные системы
• Стадирование остеорадионекроза челюстей по Store и Boysen:
о Стадия 0: дефекты только слизистой оболочки
о Стадия I: лучевые признаки ОРН + интактная слизистая
о Стадия II: лучевые признаки ОРН + обнажение кости
о Стадия III: обнажение кости, ОРН + орокутанная фистула
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз и фрагментация кости с секвестрами и спикулами
• Изъязвление, ранимость слизистой оболочки; обнажение кости
4. Микроскопия:
• Некроз кости, преимущественно обусловленный гипоксией:
о Облитерация артерий, в том числе нижней альвеолярной, вследствие облучения
• Гипоцеллюлярность костной ткани, омертвление надкостницы
• В биоптате могут обнаруживаться признаки остеонекроза, остеомиелита, резидуальной опухоли или рецидива
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Изъязвление кожи или слизистой оболочки с обнажением омертвевшей кости у пациента, ранее подвергнутого облучению головы и шеи:
- Из костей лицевого скелета чаще всего поражается нижняя челюсть
- Через язву слизистой оболочки полости рта может просматриваться кость
• Другие признаки/симптомы:
о Формирование свища, открывающегося в кожу
о Боль во рту, тризм, дизестезия, зловонное дыхание
о Инфицирование жевательного пространства с мелкими абсцессами
2. Эпидемиология:
о Возникновение ОРН обусловлено множеством факторов:
- Опухоль: риск выше в случае первичных опухолей III/IV стадии
- План лучевой терапии: повышение риска связано с большей дозой, увеличением поля облучения, уменьшением времени терапии:
Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) позволяет снизить облучение костей, уменьшая риск ОРН
- Лечение: риск повышается, если операция (мандибулэкто-мия или иная остеотомия) сочетается с лучевой терапией
- Факторы риска со стороны пациента: несоблюдение гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем и курение
3. Течение и прогноз:
• Заболеваемость ОРН <6%
• Пик заболеваемости: первые 6-12 месяцев после лучевой терапии
4. Лечение:
• Наиболее важным моментом перед лучевой терапией является профилактика:
о Удаление пораженных зубов и лечение заболеваний периодонта перед облучением
о Улучшение нутриционного статуса перед лучевой терапией и во время ее
о Отказ от табака и алкоголя
• Консервативное лечение: антибиотикотерапия и местные ирригации
• Гипербарическая оксигенация для стимуляции ангиогенеза, а также как дополнительный метод лечения при сопутствующих инфекциях:
о Перед оксигенацией абсолютно необходимо исключить резидуальную опухоль/рецидив
• На ранних стадиях: секвестрэктомия с закрытием дефекта
• При прогрессировании: резекция кости с последующей реконструкцией
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ОРН у любого пациента, подвергнутому облучению, у которого вновь возникла боль, незаживающая язва, литические/склеротические изменения костей
• Абсолютно необходимо исключить рецидив ПКР как причину болевой симптоматики и деструкции кортикальной пластинки:
о Солидное мягкотканное образование позволяет заподозрить опухоль
• ОРН может возникать спустя годы после лучевой терапии, тем не менее, если >8 лет, нужно предполагать радиационно-индуцированную саркому, особенно, при наличии мягкотканного образования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Местные инфекционные осложнения или патологические переломы
3. Рекомендации по отчетности:
• Распространенность поражения, дефекты кортикального слоя, обнажение кости и наличие спикул, секвестрация
ж) Список использованной литературы:
1. Deshpande SS et al: Osteoradionecrosis of the mandible: through a radiologist's eyes. Clin Radiol. 70(2): 197-205, 2015
2. Mitsimponas KT et al: Osteo-radio-necrosis (ORN) and bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws (BRONJ): the histopathological differences under the clinical similarities. Int J Clin Exp Pathol. 7(2):496-508, 2014
3. Gevorgyan A et al: Osteoradionecrosis of the mandible: a case series at a single institution. J Otolaryngol Head NeckSurg. 42:46, 2013
4. Armin BB et al: Brachytherapy-mediated bone damage in a rat model investigating maxillary osteoradionecrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 138(2): 167-71, 2012
5. Dholam KP et al: Dental implants in irradiated jaws: a literature review. J Cancer Res Ther. 8 Suppl 1 :S85-93, 2012
6. Hamilton JD et al: Superimposed infection in mandibular osteoradionecrosis: diagnosis and outcomes. J Comput Assist Tomogr. 36(6):725-31, 2012
7. Tchanque-Fossuo CN et al: Amifostine remediates the degenerative effects of radiation on the mineralization capacity of the murine mandible. Plast Reconstr Surg. 129(4):646e-55e, 2012
8. Cannady SB et al: Free flap reconstruction for osteoradionecrosis of the jaws--outcomesand predictive factors for success. Head Neck. 33(3):424-8, 2011
9. Nabil S et al: Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 40(3):229-43, 2011
10. O'Dell К et al: Osteoradionecrosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 23(3):455-64, 2011
11. Tamplen M et al: Standardized analysis of mandibular osteoradionecrosis in a rat model. Otolaryngol Head Neck Surg. 145(3):404-10, 2011
12. Thariat J et al: [Revisiting the dose-effect correlations in irradiated head and neck cancer using automatic segmentation tools of the dental structures, mandible and maxilla.] Cancer Radiother. 15(8):683-90, 2011
13. Bak M et al: Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncol. 46(2):71-6, 2010
14. Chrcanovic BR et al: Osteoradionecrosis of the jaws--a current overview-part 1: Physiopathology and risk and predisposing factors. Oral Maxillofac Surg. 14(1)3-16,2010
15. Jacobson AS et al: Reconstruction of bilateral osteoradionecrosis of the mandible using a single fibular free flap. Laryngoscope. 120(2):273-5, 2010
16. Jegoux F et al: Radiation effects on bone healing and reconstruction: interpretation of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 109(2): 173-84, 2010
17. Scully C et al: Hot topics in special care dentistry. 10. Osteoradionecrosis/ra-diotherapy. Dent Update. 37(2):127, 2010
18. Spiegelberg L et al: Hyperbaric oxygen therapy in the management of radiation-induced injury in the head and neck region: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 68(8):1732-9, 2010
19. Almazrooa SA et al: Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review. J Am Dent Assoc. 140(7):864-75, 2009
20. Bagan JV et al: Osteonecrosis of the jaws by intravenous bisphosphonates and osteoradionecrosis: a comparative study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 14(12):e616-9, 2009
