а) Определение:
• Побочные эффекты лучевой терапии, наблюдаемые у небольшого числа пациентов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нет единого диагностического признака, поскольку изменения могут возникать в любых облученных тканях шеи, и заключаются в выраженном воспалении, некрозе, индукции опухоли:
- Некроз тканей: мягких тканей, мышц, хряща, костей, вещества головного мозга
- Выраженные воспалительные изменения: плечевого сплетения, шейного отдела спинного мозга, ЧН, в том числе глазного нерва; мышц
- Лучевая артериопатия: сонных артерий
- Индукция опухоли: неоплазия, обусловленная облучением
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ или МРТ с целью обнаружения патологических изменений и определения их характера:
- Солидное объемное образование, накапливающее контраст, подозрительно на рецидив опухоли
о МРТ лучше всего для оценки осложнений со стороны нервной системы
о Результаты ПЭТ/КТ шеи часто не являются достоверными:
- При некрозе может обнаруживаться фокальная гиперфиксация ФДГ
- Возможно, связанная с сопутствующей инфекцией/воспалительным ответом
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной через восемь месяцев после химиолучевой терапии по поводу ПКР преддверия гортани, во всех отделах шеи определяются симметричные постлучевые изменения. Обратите внимание на значительное сужение просвета воздухоносных путей, обусловленное выраженным отеком преддверия гортани отек тканей гортани после лучевой терапии является частым осложнением, но редко приводит к появлению симптоматики, обусловленной сужением воздухоносных путей.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у другого пациента определяется сужение просвета ротоглотки, обусловленное постлучевым фиброзом, приводящее к дисфагии. Контур слизистой оболочки ровный. Обратите внимание на выраженное обызвествление сонной артерии.
3. КТ при осложнении лучевой терапии шеи:
• КТ с КУ:
о Изменения могут варьировать в зависимости от локализации осложнений
о Слизистая оболочка и подслизистая: некроз и изъязвление:
- Фиброз
- Ранние изменения: язвы слизистой оболочки; солидный компонент, накапливающий контраст, подозрителен на рецидив опухоли:
Редко сужение дыхательных путей из-за сильного отека
Фистулы в случае глубоких язв
- Поздние изменения: фиброз и стеноз глотки:
Ровная стенка, минимально накапливает контраст
- Отсутствие объемного образования, накапливающего контраст: некроз и изъязвление, а не резидуальная опухоль/рецидив
о Мышцы: миозит (ранние изменения), фиброз (поздние изменения):
- Ранние изменения: выраженный отек и снижение плотности
- Поздние изменения: значительное уменьшение объема мышц
о Хрящ: хондронекроз:
- Фрагментация хряща и отек мягких тканей:
± включения газа рядом с хрящом
о Кости: остеорадионекроз (ОРН):
- Нарушение кортикальной пластинки, отсутствие трабекул
- Секвестрация, фрагментация, переломы, включения газа
о Паренхима головного мозга: церебральный радионекроз:
- Чаще в передне-внутренних отделах височной доли (долей)
- Объемное воздействие, обусловленное вазогенным отеком
- Накопление контраста может быть сложно оценить на КТ с КУ
о Кровеносные сосуды: артериопатия:
- Обызвествления и атеросклеротические бляшки:
Чаще всего поражаются сонные артерии, их изменения могут быть асимметричными и иметь нетипичную локализацию
(Слева) При корональной Т1 ВИ С+ FS определяется выраженное накопление контраста в жевательных мышцах, преимущественно справа. Слизистая оболочка глотки в значительной степени накапливает контраст, в боковой стенке ротоглотки визуализируется незаживающая язва. Отсутствие объемного образования и накопление контраста тканями позволяет сделать заключение о язве и опровергнуть некроз.
(Справа) При аксиальной Т1 ВИ С+ FS, выполненной пациенту с жалобами на слабость в левой руке, визуализируются утолщенные нервные корешки, накапливающие контраст по сравнению с противоположной стороной, что свидетельствует о воспалении плечевого сплетения. Пациент три года назад получал химиолучевую терапию по поводу ПКР корня языка.
4. МРТ при осложнении лучевой терапии шеи:
• Изменения на МРТ также варьируют в зависимости от локализации осложнений
• МРТ-предпочтительный метод для обнаружения осложнений со стороны ЦНС/нервных стволов
• Головной мозг: церебральный постлучевой некроз:
о Отек белого вещества, объемное воздействие, очаговое «перистое» накопление контраста
о Передне-внутренние отделы височной доли: состояние после облучения носоглотки или турецкого седла
о Нижние отделы лобных долей: облучение носа и придаточных пазух
о Ключевое состояние для дифференциальной диагностики: глиальная опухоль, индуцированная облучением:
- Нужно предполагать, если после облучения прошло много лет (> 10)
о Уменьшение объемного кровотока в пораженных участках по сравнению с неизмененным белым веществом при МР-перфузии
о Снижение общей метаболической активности при МР-спектроскопии
• Спинной мозг: миелит → миелопатия → некроз:
о Ранние изменения: отек ± контрастное усиление
о Поздние изменения: отсроченная лучевая миелопатия, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и контрастное усиление
• Плечевое сплетение: радиационно-индуцированный плексит:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, равномерное утолщение и контрастное усиление нервных корешков
• Черепно-мозговые нервы: радиационно-индуцированная нейропатия:
о Чаще всего происходит поражение ЧН XII: атрофия языка и гиперинтенсивный на Т2 ВИ сигнал в одной его половине
• Мышцы: миозит → фиброз:
о В острой фазе: 112 ВИ и накопление контраста
о В хронической фазе: ↓ ↓ Т2
• Кости: ОРН:
о Гипо- Т1 ВИ, гипер- Т2 ВИ, контрастное усиление костного мозга
• Хрящ: хондронекроз:
о Отсутствие сигнала на Т1 ВИ, накопление контраста в хряще
о Ограниченный отек окружающих мягких тканей
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной четыре года спустя после лучевой терапии по поводу ПКР гортаноглотки, позади правого перстнечерпаловидного сустава визуализируется некротический дебрис с включениями газа. Черпаловидный хрящ фрагментирован вследствие хондронекроза.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента, получавшего лечение по поводу рака носоглотки четырнадцать лет назад, определяется отек тканей в жевательном пространстве, неравномерное утолщение и склероз нижней челюсти. Остеорадионекроз нехарактерен для этого временного промежутка и чаще всего возникает вследствие инфекций зубов. Изменения обусловлены радиационно-индуцированной остеосаркомой.
1. Рецидив опухоли:
• Главный отличительный признак: контрастирующееся солидное образование
2. Остеомиелит основания черепа, верхней или нижней челюсти:
• Остеомиелит во многих случаях сочетается с ОРН
• Фрагментация кости позволяет склониться к ОРН
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Разрушение эндотелиальных клеток, выстилающих мелкие кровеносные сосуды, с развитием обструктивной артериопатии
о Уменьшение способности тканей противостоять новым стрессам:
- Инфекция, рецидив опухоли или биопсия
о Предрасполагающие факторы: укорочение времени терапии, большое поле облучения, хронические инфекции, атеросклероз:
- Большинство осложнений возникает лишь при дозе >60 Гр
- Некрозу слизистой способствует также злоупотребление алкоголем и курение
о Кости: ОРИ:
- Чаще всего поражается нижняя челюсть:
о Часто усугубляется инфекциями зубов или удалением зуба:
Пораженные зубы должны быть удалены до облучения
- Может поражаться подъязычная, клиновидная, височная, лобная кость
о Хрящ: хондронекроз:
- Повреждение надхрящницы, распространение инфекции или опухоли в хрящ → некроз
- Хондронекроз сопутствует инфекции и/или рецидиву опухоли
- Некроз гортани нетипичен и возникает в 1% случаев:
Пик в первые 12 месяцев, может возникать годы спустя
о Спинной мозг: лучевая миелопатия:
- Распространенная демиелинизация, коагуляционный некроз
о Радиационно-индуцированная неоплазия:
- Обусловлена, вероятно, неправильным восстановлением поврежденных цепочек ДНК в генах-супрессорах опухоли
- >5 лет после облучения, в большинстве случаев >15
- Длительный латентный период: новая опухоль, а не некроз или рецидив
- Менингиома
о Часто множественная, более злокачественная
- Саркома:
Чаще всего рабдомиосаркома
о Наибольший риск возникновения в случае мутаций гена белка-супрессора ретинобластомы:
- Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы:
Чаще всего мукоэпидермоидный рак
- Опухоли глиального ряда:
Преимущественно глиобластома
Локализация аналогична таковой при церебральном радионекрозе, но скрытый период намного дольше
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптоматика зависит от локализации осложнений
о Частый признак - боль:
- Одинофагия, оталгия
- Оталгия и оторея при поражении височной кости
о Зловонное отделяемое с фрагментами хряща и/или кости
о Фиброз жевательных мышц → тризм
о Фиброз мышц глотки → дисфагия, аспирация
о Лучевой миелит → парестезии и/или паралич
2. Течение и прогноз:
• Большинство осложнений, а также большая часть случаев рецидива ПКР возникают в первые два года после облучения:
о Могут возникать вплоть до 5-8 лет после облучения
3. Лечение:
• В основном консервативное:
о Антибиотикотерапия при вероятности присоединения инфекции
о Гипербарическая оксигенотерапия, если рецидив опухоли достоверно исключен
о Заживление мягких тканей может занять >6 месяцев
• При распространенных/молниеносных осложнениях: хирургическая резекция
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Большинство осложнений лучевой терапии возникают в промежуток времени до пяти лет после облучения, чаще всего в первые два года
• Осложнения всегда нужно дифференцировать с резидуальной опухолью/рецидивом:
о Рецидив опухоли или присоединение инфекции могут ускорять некроз
о Биопсия - еще один фактор, запускающий некроз
• Наличие солидного объемного образования, накапливающего контраст, позволяет сделать заключение об опухоли, а не о лучевом некрозе
2. Рекомендации по отчетности:
• Признаки лучевых осложнений, резидуальной опухоли/рецидива, которые легче распознать, зная ожидаемые изменения после лучевой терапии
• Изменения со стороны всех тканей в зоне сканирования на предмет осложнений:
о Так как нередко осложнения являются множественными
ж) Список использованной литературы:
1. Ahmad S et al: Incidence of intracranial radiation necrosis following postoperative radiation therapy for sinonasal malignancies. Laryngoscope. ePub, 2016
2. Horky LL et al: Dual phase FDG-PET imaging of brain metastases provides superior assessment of recurrence versus post-treatment necrosis. J Neurooncol. 103(1): 137-46, 2011
3. Glastonbury CM et al: The postradiation neck: evaluating response to treatment and recognizing complications. AJR Am J Roentgenol. 195(2):W164-71, 2010
