МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ изменений после ларингэктомии

а) Определение:
• Удаление гортани или ее части, чаще всего по поводу опухоли:
о Тотальная ларингэктомия (ТЛ): резекция гортани, создание неофарингса и постоянной трахеостомы
о Частичная ларингэктомия (ЧЛ): сохранение голоса и дыхания без создания постоянной трахеомтомы:
- Кордэктомия, вертикальная частичная ларингэктомия (ВЧЛ), горизонтальная подсвязочная ларингэктомия (ГПЛ), надперстневидная ларингэктомия (НПЛ) с крикогиоидопексией (КГП) или крикогиоидоэпиглоттопексией (КГЭП):
«-пексия» означает хирургическую фиксацию
- В настоящее время чаще выполняется при трансоральной лазерной хирургии (ТОЛХ), чем при открытом вмешательстве

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изменение контура воздухоносных путей глотки (преддверия), отсутствие мягких тканей ± частичное либо полное отсутствие одного или большего количества хрящей

КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) На рисунке показаны хрящевые компоненты, удаляемые при правостороней гемиларингэктомии. Передне-боковая вертикальная частичная ларингэктомия предполагает удаление лишь центральной части щитовидного хряща.
(Слева) На рисунке (вид как при ларингоскопии) показана опухоль гортани, обведенная белой пунктирной линией, отмечающей удаляемые ткани при правосторонней гемиларингэктомии (вертикальной частичной ларингэктомии). Выполняется также резекция передней части контрлатеральной интактной голосовой связки, но надгортанник сохраняется.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ определяются минимальные изменения собственно гортани после правосторонней эндоскопической кордэктомии. Обратите внимание, что правая истинная голосовая связка имеет слегка меньший размер и несколько деформирована по сравнению с противоположной стороной. Пластинки щитовидного хряща и перстневидный хрящ сохранены.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ после открытой правосторонней гемиларингэктомии визуализируется верхняя часть левой пластинки щитовидного хряща, находящаяся снизу от подъязычной кости. Передняя часть щитовидного хряща га справа удалена. Подъязычная кость и надгортанник присутствуют на более краниальных срезах.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента отсутствуют правая голосовая связка и ложные голосовые складки, желудочек гортани, черпаловидный хрящ, черпалонадгортанная складка, передняя комиссура и передняя часть левой истинной голосовой связки, а также большая часть передних отделов правой пластинки щитовидного хряща. Левый черпаловидный хрящ га сохранен. Обратите внимание на существенную деформацию воздухоносных путей.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на более каудальном срезе у этого же пациента визуализируется левая голосовая связка, определяется выраженная деформация гортани справа, обусловленная темиларингэктомией. Правый перстнещитовидный сустав интактен.

2. КТ изменений после ларингэктомии:
• КТ с КУ:
о Преддверие неоларингса выглядит деформированным
о Мягкотканные структуры и/или хрящи отсутствуют
о ЧЛ: утолщение мягких тканей черпаловидного хряща
о Между удаленной истинной голосовой связкой и передними отделами частично удаленной голосовой связки (ИГС) с противоположной стороны формируется псевдосвязка из рубцовой ткани:
- Обычно при ЧЛ
о Нередко также можно обнаружить «пятнистый» склероз или признаки частичной резекции хрящей:
- Эти изменения редко позволяют сделать заключение о рецидиве
о Открытая резекция часто сочетается с лимфодиссекцией

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ позволяет получить изображения гортани лучшего качества:
- В то время как МРТ очень подвержена артефактам от движений
о ПЭТ/КТ с КУ рекомендуется после ТЛ или ЧЛ и лучевой терапии, поскольку отек слизистой затрудняет обнаружение рецидива ПКР:
- Позволяет оценить системное заболевание перед ТЛ «отчаяния»

КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента, которому была выполнена эндоскопическая резекция гортани, схожая с левосторонней передне-боковой вертикальной частичной ларингэктомией, не визуализируются левая истинная голосовая связка, желудочек гортани и щиточерпаловидная мышца. Удалена также передняя комиссура и передняя треть правой голосовой связки, но черпаловидные хрящи сохранены.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на более каудальном срезе визуализируется узловатая мягкотканная псевдосвязка, образованная рубцовой тканью (подтверждено исследованием биоптата). Ограниченный дефект правой пластинки щитовидного хряща обусловлен передней резекцией правой голосовой связки.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) На рисунке среза в сагиттальной плоскости черной пунктирной линией обозначена предполагаемая зона резекции преддверия гортани (горизонтальная гемиларингэктомия). Истинные голосовые связки, подъязычная кость, а также нижняя часть щитовидного хряща сохранены.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ после открытой резекции преддверия гортани не визуализируется средняя часть подъязычной кости и часть правой черпалонадгортанной складки. Также определяются признаки правосторонней модифицированной шейной лимфодиссекции.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При сагиттальной КТ с КУ у этого же пациента не визуализируется надгортанник, который в норме направлен в просвет ротоглотки. Обратите внимание, что сохраненные отделы гортани смещены кверху.
(Справа) Оцените новое взаиморасположение подъязычной кости и сохраненной нижней части пластинки щитовидного хряща. При сагиттальной КТ с КУ у этого же пациента после тирогиоидопексии и рутинной резекции преддверия гортани. Голосовые связки, черпаловидные хрящи, перстневидный хрящ и нижняя треть щитовидного хряща при этом вмешательстве обычно сохраняются.

в) Дифференциальная диагностика изменений после ларингэктомии:

1. Травма гортани:
• Деформация хрящей после проникающего ранения или тупой травмы
• При травме хрящи не должны отсутствовать

2. Состояние после облучения гортани:
• Отек слизистой оболочки и глубоких клетчаточных пространств
• Хрящи визуализируется, если не возникает хондронекроз

г) Патология. Стадирование, классификация изменений после ларингэктомии:

• Операции делятся на радикальные (тотальная ларингэктомия) и консервативные (кордэктомия или частичная ларингэктомия)

• ТЛ и ЧЛ используются все реже в связи с их вытеснением химиолучевой терапией и ТОЛХ

• Существует множество различных вариантов ЧЛ, однако их основной целью является сохранение функций гортани (дыхание, голос, глотание):
о Отличаются в зависимости от плоскости резекции и типа реконструкции

• Кордэктомия:
о Используется при опухолях, ограниченных одной ИГС (без фиксации)
о ИГС, голосовая мышца и сухожилие удаляются:
- Обычно выполняется эндоскопически (ТОЛХ)
о Изменения на томограммах незначительны, картина может быть нормальной

• Вертикальная частичная ларингэктомия:
о Применяется при ранних опухолях голосовых связок до передней комиссуры (ПК) ± черпаловидных хрящей без фиксации связок
о Передне-боковая ларингэктомия:
- Используется при опухолях ПК в отсутствие фиксации связок
- Вертикальная резекция срединного сегмента щитовидного хряща, ИГС (±черпаловидного хряща), желудочка и ложных голосовых складок, ПК и небольшой части передних отделов контрлатеральной связки
- Реконструкция осуществляется путем наложения швов между слизистой оболочкой контрлатеральной голосовой связки и надхрящницей; с ипсилатеральной стороны заполняется грануляциями
- На томограммах обнаруживается срединный дефект щитовидного хряща, отсутствие черпалонадгортанной (ЧН) складки ± ипсилатерального черпаловидного хряща; плотный рубец в области удаленных голосовых связок = псевдосвязка
о Гемиларингэктомия:
- Выполняется при распространении опухоли дорсальнее в черпаловидный хрящ
- Удаляются все те же отделы, что и при передне-боковой ларингэктомии, а также ипсилатеральный черпаловидный хрящ, слизистая оболочка ЧН складки и пластинка щитовидного хряща
- Реконструкция: трансплантат, лоскут, мышца

• Горизонтальная ларингэктомия:
о Резекция преддверия гортани:
- Выполняется при опухолях преддверия гортани без вовлечения желудочка при нормальной мобильности связок
- Удаляются надгортанник, ложные голосовые складки, ЧН складки, желудочек, верхняя 1/3 щитовидного хряща, щитоподъязычная мембрана
- ИГС, черпаловидные хрящи, нижняя часть щитовидного хряща и перстневидный хрящ сохраняются
- Реконструкция: фиксация щитовидного хряща к подъязычной кости (тиреогиоидопексия)
- Визуализация: щитовидный хрящ и подъязычная кость в одной плоскости, избыток слизистой над черпаловидными хрящами
о Расширенная резекция преддверия гортани: резекция преддверия и одного черпаловидного хряща, корня языка или грушевидного синуса
о Трехчетвертная ларингэктомия: резекция преддверия гортани, а также ипсилатеральной ИГС и черпаловидного хряща:
- Подъязычная кость, половина гортани, перстневидный хрящ сохраняются
о Надперстневидная ларингэктомия:
- Более выраженное распространение опухоли без фиксации связки
- Удаляется щитовидный хрящ, ткани заглоточного пространства, ИГС, желудочек, ложные голосовые складки, передняя комиссура
- Подъязычная кость, один или оба черпаловидных хряща, перстневидный хрящ сохраняются
- Реконструкция осуществляется двумя альтернативными способами:
При вовлечении предгортанного или окологортанного пространства или щитовидного хряща крикогиоидопексия
Визуализация: подъязычная кость соединена швами с перстневидным хрящом, щитовидный хрящ отсутствует, сохраняется один или оба перстнечерпаловидных сустава
Если надгортанник и преднадгортанниковый жир могут быть сохранены, выполняется крикогиоидоэпиглоттопексия
На томограммах подъязычная кость, перстневидный хрящ и надгортанник соединены друг с другом

• Субтотальная ларингэктомия:
о Опухоли на поздней стадии с односторонней локализацией
о Удаляются 1/2 гортани и передняя часть контрлатерально ИГС, а также подъязычная кость, надгортанник, ткани преднадгор-танникового пространства, валлекулы
о Один черпаловидный хрящ, часть щиточерпаловидной мышцы, часть щитовидного и перстневидного хряща, возвратный гортанный нерв сохраняются
о Реконструкция: постоянная трахеостома (для дыхания)
о Визуализация: часть щитовидного и перстневидного хрящ с одной стороны, черпаловидный хрящ, трахеостома

• Тотальная ларингэктомия:
о Выполняется при опухолях на стадии Т4, при распространении опухоли в подсвязочный отдел гортани и перстневидный хрящ, как операция «отчаяния» при рецидиве после лечения, функциональной недостаточности гортани после терапии, хондронекрозе, опухолях щитовидной железы с инвазией гортани, опухолях хрящей гортани
о Удаляется хрящевой каркас гортани и внутригортанных структур, часть щитовидной железы (вариабельная)
о Реконструкция: для создания неофарингса используются мышцы-констрикторы или часть тощей кишки
о Визуализация: гортань отсутствует, часть щитовидной железы, неофарингс в виде трубки ± трахеопищеводный (ТП) клапан (голосовой протез)

КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При корональной КТ с КУ после правосторонней эндоскопической резекции преддверия гортани определяется полное отсутствие надгортанника, правой ложной голосовой складки; слизистая оболочка преддверия гортани сдвинута к желудочку гортани. Правая истинная голосовая связка и хрящи гортани сохранены. Видны хирургические клипсы с внутренней стороны от пластинки щитовидного хряща.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента после эндоскопической резекции преддверия гортани визуализируется ровный рубец в слизистой оболочке; верхняя часть надгортанника, которая должна располагаться выше сохраненной подъязычной кости, отсутствует.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной после тотальной ларингэктомии, чуть выше трахеостомы визуализируется дистальный анастомоз между неофарингсом и пищеводом; видны также обе доли щитовидной железы.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этою же пациента девять месяцев спустя определяется новый патологический мягкотканный компонент в области дистального анастомоза. Опухоль инфильтрирует обе доли щитовидной железы, которые становится сложно отличить от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Рецидив опухоли чаще всего возникает в области проксимального или дистального анастомоза, а также в лимфатических узлах или в отдаленных органах.
КТ, МРТ изменений после ларингэктомии
(Слева) При сагиттальной МРТ Т1ВИ после тотальной ларингэктомии не визуализируются хрящи гортани, сформирован неофа ринге; трахея выведена на поверхность шеи, сформирована трахеостома. Проксимальный анастомоз выглядит утолщенным в большей степени, чем это ожидалось, тем не менее, изменения выражены незначительно.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS на уровне утолщенной проксимальной части анастомоза определяется мягкотканный компонент, накапливающий контраст, позволяющий заподозрить рецидив опухоли, который и был подтвержден при исследовании биоптата.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно выполняется с целью полного удаления рака гортани или гортаноглотки
о Химиолучевая терапия в большинстве случаев позволяет лучше сохранить речь по сравнению с ЧЛ
о ТЛ подразумевает разделение трахеи и пищевода:
- Имплантация ТП клапана позволяет сохранить речь
- Дыхание осуществляется через надгрудинную трахеостому
- Пища/жидкость, принятые через рот, поступают в пищевод через неофарингс
о Целью частичной ларингэктомии является сохранение голоса и дыхания без постоянной трахеостомы:
- Также сохранение глотания и предотвращение аспирации

2. Эпидемиология:
о ЧЛ по поводу рака гортани выполняется все реже, в то время как химиолучевая терапия — все чаще:
- Органосохраняющие протоколы
о Все чаще наблюдается отказ от ЧЛ в пользу ТОЛХ:
- Меньше нарушений здоровья, лучше сохранность функций

3. Лечение:
• Варианты лечения пациентов при раке гортани: лучевая терапия, химиолучевая терапия, эндоскопическая хирургия (изолированно либо в сочетании)
о При опухолях Т1-Т3 все чаще используется лучевая ± химиотерапия
о ТОЛХ предпочтительнее открытого вмешательства
• Рак собственно гортани:
о Лучевая терапия позволяет лучше сохранить голос на ранних стадиях
о Эндоскопическая лазерная резекция и кордэктомия, ВЧЛ, надперстневидная ларингэктомия с крикогиоидоэпиглотто-пексией
о ТЛ при опухолях Т4
• Рак преддверия гортани:
о На ранних стадиях лучевая терапия позволяет лучше сохранить голос
о Горизонтальная ларингэктомия преддверия гортани, надперстневидная ларингэктомия с крикогиоидопексией, субтотальная или трехчетвертная ларингэктомия
о ТЛ при опухолях большого размера Т3 и Т4
• Рак подсвязочного отдела гортани:
о Часто выполняется ТЛ, поскольку опухоль обычно обнаруживается поздно
• К новым направлениям хирургического лечения относятся трансоральная роботизированная хирургия (ТОРС) и фотодинамическая терапия
• Ларингэктомия может также выполняться при хондронекрозе, инвазивных опухолях щитовидной железы, опухолях хрящей гортани, химической деструкции гортани

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Изменения после ТЛ хорошо различимы:
о Вероятные ошибки: интерпретация резидуальной щитовидной железы как рецидив; пропуск резидуальной опухоли и вновь возникших лимфоузлов
о Рецидив чаще возникает в проксимальной и/или дистальной части анастомоза
• Затруднения возникают при интерпретации изменений после комплексной ЧЛ:
о Лучший способ свести к минимуму количество ошибок— изучение истории операции, если это возможно
о Для оценки постоперационных изменений шеи необходимо использовать системный подход

2. Рекомендации по отчетности:
• Вариант оперативного вмешательства:
о Тип резекции: полное или частичное отсутствие хрящей, вертикальная или горизонтальная плоскость резекции
о Тип реконструкции: расположение оставшихся хрящей по отношению к подъязычной кости
о Наличие дополнительных мягкотканных лоскутов
• Асимметричное утолщение стенки неоларингса или объемное образование в просвете
• Патологические объемные образования в оставшихся тканях, особенно в зоне анастомоза
• Лимфаденопатия, метастазы в верхушках легких

ж) Список использованной литературы:
1. Takes RP et al: Current trends in initial management of hypopharyngeal cancer: the declining use of open surgery. Head Neck. 34(2):270-81, 2012
2. Ferreiro-Argflelles C et al: CT findings after laryngectomy. Radiographics. 28(3):869-82; quiz 914, 2008
3. Kelsch ТА et al: Partial laryngectomy imaging. Semin Ultrasound CT MR. 24(3):147-56, 2003
4. Mukherji SK et al: Imaging of the post-treatment larynx. Eur J Radiol. 44(2):108-19, 2002
5. Bely-Toueg N et al: Normal laryngeal CT findings after supracricoid partial laryngectomy. AJNR Am J Neuroradiol. 22( 10): 1872-80, 2001

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.