МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ) слизистого пространства глотки (СПГ)

2. Синонимы:
• Множество подтипов, обычно выделяют В- и Т-клеточные
о В-клеточные: лимфома Бёркита, диффузная крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, иммунобластная лимфома, мантийноклеточная лимфома, хроническая лимфоцитарная лимфома (ХЛЛ), MALT-лимфома
о Т-клеточные: анапластическая крупноклеточная лимфома, Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников, фунгоидная гранулема

3. Определение:
• Три участка лимфатического кольца Вальдейера: глоточная, небные и язычная миндалины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное новообразование слизистого пространства глотки, сопровождающееся лимфаденопатией > 50% случаев
о Данные визуализации могут быть неотличимы от визуализации при плоскоклеточном раке
• Локализация:
о Наиболее распространенные участки локализации неходжкинских лимфом в глотке:
- Небная миндалина > носоглоточная миндалина > язычная миндалина
- Часто в процесс вовлечены сразу несколько областей
о В редких случаях встречаются внеузловые экстралимфатические неходжкинские лимфомы околоносовых пазух, глазницы, околоушной железы, гортани, щитовидной железы
• Размер:
о Крупные, обычно >4 см на момент постановки диагноза
• Морфология:
о Чаще всего имеют нечеткие контуры, характеризуются диффузным инфильтративным ростом (подобно плоскоклеточному раку)
о Реже встречаются в виде одностороннего асимметричного образования с гладкими контурами, расположенного в области небной миндалины (подобно доброкачественной смешанной опухоли)

КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции у ребенка со СПИД в области глоточной миндалины определяется крупная неходжкинская лимфома, неоднородно накапливающая контраст. Обратите внимание на увеличенный лимфоузел в заглоточном пространстве слева и на практически полную обструкцию просвета носоглотки. Полость носа и верхнечелюстные пазухи с обеих сторон заполнены доброкачественным секретом.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции визуализируется мультифокальная неходжкинская лимфома с вовлечением правой небной миндалины, а также группа спаянных лимфоузлов II уровня. Шейная аденопатия встречается в 50% случаев неходжкинских лимфом слизистого окологлоточного пространства.

2. КТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки:
• КТ с КУ:
о Опухоль крупных размеров, заполняющая просвет дыхательных путей и минимально накапливающая контраст:
- Часто не распространяется в окружающие пространства
о В 50% случаев поражаются лимфоузлы:
- Лимфоузлы обычно имеют большие размеры > 2 см без признаков некроза
- Иногда в центре обнаруживается зона некроза, особенно в случае лимфом высокой степени злокачественности:
Особенно у пациентов с ВИЧ

3. МРТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки:
• Т1ВИ:
о Новообразование СПГ, интенсивность сигнала равна интенсивности сигнала от мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Интенсивность сигнала варьирует и зависит от плотности клеточного строения, обычно однородный сигнал умеренной интенсивности:
- При повышенной целлюлярности сигнал на Т2ВИ менее гиперинтенсивный
о Нередко распространяется на окружающие структуры, в том числе основание черепа, окологлоточное пространство, пред-позвоночные мышцы
• ДВИ: диффузия ограничена, особенно при лимфомах, накапливающих ФДГ
• Т1ВИ с КУ:
о Новообразование глоточной, небной или язычной миндалины, накапливающее контрастное вещество
о Внутренние перемычки, накапливающие контраст, которые встречаются при гиперплазии миндалин или их воспалении, отсутствуют

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Накапливает ФДГ
о MALT-лимфомы менее интенсивно накапливают ФДГ
о ПЭТ/КТ используется для определения стадии и наблюдения в период после лечения:
- Чувствительность ПЭТ/КТ в диагностике менее злокачественных неходжкинских лимфом ограничена

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ является оптимальным методом для стадирования и наблюдения
о КТ с контрастированием рекомендуется выполнять как часть ПЭТ/КТ
• Протокол исследования:
о Область исследования (КТ или МРТ) должна полностью захватывать внечерепные отделы головы и шеи, от дна клиновидной пазухи сверху до ключиц снизу:
- Следует захватывать область первичного очага, а также все лимфоузлы, в которые возможно метастазирование

КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки
(Слева) МРТ Т2ВИ FS МРТ, аксиальная проекция, на которой визуализируется неходжкинская лимфома правой небной миндалины, контуры образования четкие. Поскольку с возрастом объем лимфоидной ткани снижается, небольшой размер левой небной миндалины является нормой. Плоскоклеточный рак или доброкачественная смешанная опухоль могут выглядеть идентично, и только биопсия позволит установить диагноз лимфомы.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция, тот же пациент. Лимфома однородно накапливает контрастное вещество. При воспалении миндалины контраст бы накапливался отдельными полосами, в случае интра-тонзиллярного абсцесса в центре образования обнаруживается очаг некроза.

в) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы слизистого пространства глотки:

1. Гиперплазия небных миндалин
• Пациенты <20 лет (при лимфоме обычно >40 лет)
• Симметричное увеличение лимфоидной ткани глоточной и небных миндалин

2. Рак носоглотки
• Новообразование носоглотки с нечеткими контурами
о По данным визуализации часто напоминает лимфому
• Часто метастазирует в лимфоузлы, некроз лимфоузлов

3. Плоскоклеточный рак небной миндалины
• Новообразование небной миндалины, характеризующееся инвазивным ростом:
о По данным визуализации часто напоминает лимфому

4. Плоскоклеточный рак язычной миндалины
• Новообразование язычной миндалины, характеризующееся инвазивным ростом:
о По данным визуализации часто напоминает лимфому

5. Злокачественные опухоли малых слюнных желез СПГ
• Могут быть неотличимы от плоскоклеточного рака головы и шеи
• Метастазы в лимфоузлах встречаются редко

6. Доброкачественная смешанная опухоль СПГ
• Новообразование слизистого пространства глотки с четкими контурами и без признаков инфильтративного роста

7. Воспалительная псевдоопухоль/IgG4-связанная болезнь:
• Плохо изученное аутоиммунное заболевание, одним из проявлений которого может стать новообразование в слизистом пространстве глотки
• Сочетается синдромом Шегрена, тиреоидитом, аутоиммунными заболеваниями

КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме слизистого пространства глотки
(Слева) MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции. В обеих небных миндалинах определяются мультифокальные лимфомы. Четкие края опухолей говорят о том, что они находятся в пределах капсул миндалин.
(Справа) MPT Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Определяется участок лимфомы в области лимфоидной ткани корня языка слева и крупный некротизированный лимфоузел IB уровня. На шее также визуализируются несколько мелких лимфоузлов, но установить, поражены ли они лимфомой, можно только при помощи метаболических исследований, например, ПЭТ/КТ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная злокачественная опухоль лимфатической системы
о Обычно имеет В-клеточное происхождение
• Генетика:
о Цитогенетика неходжкинских лимфом сложна и связана с ее подтипом
• Сопутствующие состояния:
о Синдром Шегрена и тиреоидит Хашимото связаны с MALT В-клеточной лимфомой:
- В настоящее время определяется как IgG4-связанная болезнь
о Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (ПТЛБ), при которой развитие неходжкинских лимфом связано с ятрогенной иммуносупрессией, которая искусственно развивается у пациентов, перенесших трансплантацию органа:
- Целый ряд заболеваний, от выраженной гиперплазии лимфоидной ткани до злокачественных неходжкинских лимфом

2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы слизистого пространства глотки:
• Две прогностические группы: индолентные и агрессивные
• Стадии неходжкинских лимфом по системе Анн Арбор (I—IV)
о Стадия I или IE:
- Поражение одной группы лимфатических узлов: лимфатическое кольцо Вальдейера
- IE: поражение единичного внелимфатического органа + отсутствие метастазов в лимфоузлах
о Стадия II или IIE:
- ≥двух групп лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы
- IIE: поражение одного внелимфатического органа и> 1 группы лимфоузлов с той же стороны диафрагмы
о Стадия III, IIIE, IIIS
- ≥двух групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы
- IIIE: внелимфатическое распространение с вовлечением в процесс окружающих лимфоузлов
- IIIS: вовлечение в процесс селезенки
о Стадия IV: диффузное или диссеминирование вовлечение ≥ внелимфатических органов ± поражение лимфоузлов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая опухоль СПГ больших размеров, может располагаться в подслизистом слое или изъязвляться

4. Микроскопия:
• Возможны любые формы и гистологические варианты неходжкинских лимфом
• Наиболее частый гистологический вариант-диффузный иммунобластный или крупноклеточный (В-клеточный) с соответствующими цитологическими признаками и маркерами
о Иммуногистохимический анализ позволяет отличить рак носоглотки от неходжкинской лимфомы:
- Общий лейкоцитарный антиген (ОЛА) и цитокератин
- Неходжкинская лимфома, иммунобластный или крупноклеточный вариант: общий лейкоцитарный антиген положительный, цитокератин отрицательный
- Недифференцированный рак носоглотки: общий лейкоцитарный антиген (-), цитокератин (+)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Первые симптомы похожи на симптомы при ПКР:
- Локализация в носоглотке: затруднение носового дыхания, экссудативный средний отит
- Локализация в небной или язычной миндалине: боли в горле, оталгия, новообразование в области миндалины
о Другие симптомы/признаки:
- В-симптомы: общие жалобы, такие как лихорадка, повышенное потоотделение, снижение веса
- У детей с крупными лимфомами глотки поводом для обращения к врачу может стать нарушение проходимости дыхательных путей
• Клинический профиль:
о Наиболее типичный вариант: взрослый пациенте новообразованием в глотке и на шее
о Повышена заболеваемость у пациентов с ВИЧ, синдромом Шегрена, тиреоидитом Хашимото и другими аутоиммунными заболеваниями

2. Демография:
• Возраст:
о У взрослых встречается чаще, чем у детей, >50 лет
• Пол:
о М:Ж=1,5:1
• Эпидемиология:
о В области головы и шеи неходжкинские лимфомы встречаются в пять раз чаще, лимфогранулематоз
о В 35% внеузловые лимфомы возникают в слизистом окологлоточном пространстве:
- Небные миндалины (50%)
- Глоточная миндалина (35%)
- Язычная миндалина (15%)
о В 50% случаев к моменту обращения у пациентов имеются метастазы в лимфоузлах

3. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит и от стадии, и от варианта лимфомы (индолентная или агрессивная):
о Худший прогноз при гистологически злокачественных вариантах и рецидивирующем диссеминированном течении
о У больных со СПИД прогноз обычно неблагоприятный
• После первичного лечения ремиссия развивается у 2/3 больных:
о Из них 2/3 пациентов выздоравливают без рецидивов
• У 75% больных, у которых после ремиссии возник рецидив, лимфома является причиной смерти

4. Лечение:
• Лечение зависит и от стадии, и от варианта лимфомы (индолентная или агрессивная)
• Лечение может варьировать от простого наблюдения (индолентные варианты, особенно у пожилых) до комбинированной химиолучевой терапии
• После разработки комбинированных химиолучевых методик лечения вероятность достижения ремиссии и излечения возросла
• Общая выживаемость составляет 60%

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Крупное образование, происходящее из глоточной или небных миндалин, корня языка (язычная миндалина)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Важно отметить признаки местной или глубокой инвазии опухоли, что может быть важно для стадирования и лечения
• Часто сочетается с шейной лимфаденопатией:
о Область исследования должна захватывать всю шею

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать первичный очаг и состояние лимфоузлов, поскольку от этого зависит стадия заболевания

ж) Список использованной литературы:
1. Heacock I et al: PET/MRI for the evaluation of patients with lymphoma: initial observations. AJR Am J Roentgenol. 204(4):842-8, 2015
2. Aiken AH et al: Imaging Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma in the head and neck. Radiol Clin North Am. 46(2):363-78, ix-x, 2008

- Также рекомендуем "Введение в лучевую диагностику жевательного пространства: лучевая анатомия, методы исследования"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.