КТ, МРТ при злокачественной опухоли малой слюнной железы слизистого пространства глотки
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы (ЗОМОК) слизистого пространства глотки (СПГ)
2. Определения:
• Редко встречающиеся агрессивные опухоли, возникающие из малых слюнных желез слизистого пространства глотки
• Чаще всего встречаются: аденокистозный рак (АКР) > мукоэпидермоидный рак (МЭР) > аденокарцинома
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование СПГ, которое характеризуется инфильтративным ростом в окружающие ткани и накапливает контраст
• Локализация:
о Полость рта (твердое небо, дно полости рта) > ротоглотка (мягкое небо, корень языка) > слизистая оболочка щек, полости носа/околоносовых пазух
(Слева) MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Визуализируется гиперинтенсивное новообразование, мукоэпидермоидный рак, расположенное в области левого альвеолярного гребня верхеней челюсти и латеральных отделов твердого неба. Пациент молодого возраста, поэтому изменения в заглоточных лимфатических узлах могут иметь реактивную природу.
(Справа) При MPT Т2 ВИ FS в аксиальной проекции определяется небольшое образование с умеренно гиперинтенсивным сигналом, мукоэпидермоидный рак. Новообразование заполняет жировое тело щеки слева. Жировое тело щеки справа интактно. Нечеткие границы опухоли позволяют предположить ее злокачественную природу, хотя другие визуальные признаки неспецифичны.
2. КТ при злокачественной опухоли малой слюнной железы слизистого пространства глотки:
• КТ с КУ:
о Новообразование слизистой оболочки глотки, характеризующееся инфильтративным ростом и накапливающее контраст
о Нередко прорастает в твердое небо, основание черепа, нижнюю челюсть
3. МРТ при злокачественной опухоли малой слюнной железы слизистого пространства глотки:
• Т1ВИ:
о Обычно интенсивность сигнала равна интенсивности сигнала мышечной ткани
о Используется для выявления периневральной инвазии, распространения в верхнюю и нижнюю челюсти
• Т2ВИ:
о Опухоли низкой степени злокачественности обычно имеют гиперинтенсивный сигнал
о Снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ (больше клеток) говорит в пользу более неблагоприятного прогноза по сравнению с опухолями с гиперинтенсивным сигналом
• Т1ВИ с КУ:
о Новообразование, характеризующееся инфильтративным ростом и накапливающее контрастное вещество
о Подавление сигнала от жировой ткани помогает обнаружить периневральную инвазию:
- Злокачественная опухоль твердого/мягкого неба → небный нерв → ЧH V2
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ: опухоли обычно накапливают ФДГ
5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Рекомендуется выполнить Т1, Т2 и Т1 FS с контрастированием во всех плоскостях
о Периневральная инвазия встречается часто:
- Область исследования должна полностью включать область иннервации второй и третей ветвей тройничного нерва
(Слева) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Визуализируется гиперинтенсивное дольчатое новообразование, аденокистозный рак, поражающее корень языка и дно полости рта. Обратите внимание, что новообразование с обеих сторон прорастает в челюстно-язычные мышцы.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ в коронарной проекции. Агрессивный мукоэпидермоидный рак носоглотки. Обратите внимание на инвазию опухоли в глубокое жевательное пространство с поражением крыловидной мышцы и деструкцией дна средней черепной ямки. Вовлечение пещеристого синуса, вероятнее всего, является следствием непосредственного роста опухоли.
в) Дифференциальная диагностика злокачественной опухоли малой слюнной железы слизистого пространства глотки:
1. Доброкачественная смешанная опухоль СПГ:
• Новообразование с четкими контурами, расположенное под слизистой оболочкой, на Т2 ВИ сигнал высокой интенсивности
2. Плоскоклеточный рак СПГ:
• Новообразование с нечеткими контурами, метастазы в лимфатических узлах
• Распространенная локализация:
о Носоглотка, небные миндалины, язычная миндалина
3. Неходжкинская лимфома СПГ:
• Увеличение лимфоидной ткани глоточной, небной или язычной миндалин, сигнал на Т2 ВИ обычно пониженной интенсивности:
о В 50% случаев обнаруживаются увеличенные лимфоузлы без признаков некроза
г) Патология:
1. Стадирование, классификация:
• Стадия заболевания определяется в соответствии с локализацией первичного очага: носоглотка, полость рта, ротоглотка, околоносовые пазухи
2. Микроскопия:
• Аденокистозный рак: лишенная капсулы опухоль, которая состоит из мелких темных эпителиальных клеток, имеющих сетчатый вид
• Мукоэпидермоидный рак: смесь эпидермоидных, секретирующих слизь клеток, промежуточных клеток и клеток плоского эпителия
• Аденокарцинома: инкапсулированная опухоль, состоящая из клеток железистого происхождения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное новообразование, расположенное под слизистой оболочкой глотки
о Более агрессивные опухоли, в частности, аденокистозный рак, проявляются болевым синдромом и нейропатией второй и третьей ветвей тройничного нерва
• Другие признаки/симптомы:
о В момент первичного обращения метастатическое поражение лимфоузлов характерно для опухолей высокой степени злокачественности
2. Демография:
• Возраст: варьирует: 35-80 лет
• Эпидемиология:
о По сравнению с злокачественными опухолями крупных слюнных желез встречается редко (1/10)
3. Течение и прогноз:
• Проявляется как медленнорастущая опухоль, которая позднее может рецидивировать
• Пятилетняя выживаемость: 80%, 20-летняя: 20%
4. Лечение:
• Если новообразование невозможно пропальпировать, предоперационная биопсия обычно выполняется под контролем навигации
• Предпочтительный метод лечения: обширная резекция:
о Трансоральная роботизированная хирургия используется при опухолях Т1 и Т2 стадий
• Шейная лимфодиссекция обычно проводится при опухолях высокой степени злокачественности
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо внимательно оценить состояние твердого неба, основания черепа и нижней челюсти, чтобы не пропустить признаки инвазии опухоли в костные ткани
• Наличие периневральной инвазии влияет на прогноз и лечение
ж) Список использованной литературы:
1. Kato Н et al: CT and MR imaging findings of palatal tumors. Eur J Radiol. 83(3):e137-46, 2014
2. Villanueva NL et al: Transoral robotic surgery for the management of oropharyngeal minor salivary gland tumors. Head Neck. 36(1):28-33, 2014
3. Singh Nanda KD et al: Fine-needle aspiration cytology: a reliable tool in the diagnosis of salivary gland lesions. J Oral Pathol Med. 41 (1): 106-12, 2012
