Введение в лучевую диагностику жевательного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о жевательном пространстве. Указывая на три наиболее распространенные причины поражения жевательного пространства, говорят: «инфекция, инфекция и еще раз инфекция». Когда рентгенолог сталкивается с какой-либо патологической находкой в этой области, в первую очередь он должен подумать об одонтогенном инфекционном процессе.
При обследовании пациентов с опухолями жевательного пространства огромное значение имеет наличие или отсутствие периневральной инвазии по нижнечелюстной ветви тройничного нерва (ЧН V3). От этого зависит и тактика лечения, и прогноз. К сожалению, наличие периневральной инвазии очень легко пропустить.
В жевательном пространстве находятся тело и ветвь нижней челюсти, четыре жевательные мышцы (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы) и нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (ЧН V3). В краниокаудальном направлении жевательное пространство распространяется значительно дальше, чем принято считать, поскольку оно занимает область от края нижней челюсти почти до самого темени.
На уровне скуловой дуги жевательное пространство подразделяется на надскуловую часть (височная ямка) и подскуловую часть (подвисочная ямка).
б) Показания и методы лучевой диагностики. Поскольку одонтогенная инфекция является самой частой причиной поражения жевательного пространства, оптимальным методом визуализации этой области является КТ с контрастированием. Для визуализации причинного зуба лучше всего подходит КТ в костном окне. Найти причинный зуб крайне важно, поскольку без лечения инфекционный процесс будет рецидивировать. Чтобы убедиться в том, что больной зуб действительно является причиной основного заболевания, необходимо обратить внимание на участки эрозии кортикального слоя нижней челюсти, через которые происходит сообщение между апикальным абсцессом и абсцессом мягких тканей жевательного пространства. Контраст позволяет определить, насколько глубоко инфекционный процесс проник в мягкие ткани. Также введение контрастного вещества позволяет дифференцировать целлюлит и флегмону от абсцесса, который возможно вскрыть хирургическим путем.
Для того, чтобы у врача была возможность оценить наличие периневральной инвазии, область любого исследования обязательно должна включать в себя весь нижнечелюстной нерв: жевательное пространство, челюсть, основание черепа. Лучше всего, чтобы исследование захватывало латеральные отделы моста, тройничную полость, овальное отверстие, отверстие нижней челюсти (через которое нижний альвеолярный нерв входит в нижнюю челюсть), весь нижний альвеолярный канал и подбородочное отверстие.
Схема аксиальной проекции; показано жевательное пространство, окруженное поверхностным (окутывающим) листком глубокой фасции шеи (желтая линия). К жевательной мускулатуре относятся следующие мышцы (от самой медиальной до самой латеральной): медиальная и латеральная крыловидные мышцы, височная мышца и жевательная мышца. Обратите внимание, что нижнечелюстной нерв (основной ствол ЧН V3) проходит сразу позади от медиальной крыловидной мышцы, в пределах поверхностного листка глубокой фасции шеи. Спереди от жевательного пространства расположено щечное пространство, сзади от него-окологлоточное пространство и пространство околоушной железы. Слизистое пространство глотки находится медиальнее.
Схема коронарной проекции, показаны надскуловая и подскуловая части жевательного пространства. Обратите внимание, что медиальный отрог поверхностного листка глубокой фасции шеи прикрепляется к основанию черепа сразу медиальнее овального отверстия, а латеральный отрог проходит над скуловой дугой до теменной кости.
в) Лучевая анатомия. Жевательное пространство является самым большим из всех клетчаточных пространств надподъязычной области шеи. Сверху надскуловое жевательное пространство продолжается вдоль теменной части черепа практически до самого темечка; здесь располагается височная мышца. Жевательное пространство на большой площади соприкасается с основанием черепа; именно в этой области располагаются овальное (нижнечелюстной нерв) и остистое (средняя менингеальная артерия) отверстия. Снизу жевательное пространство заканчивается у нижнего края задней поверхности тела нижней челюсти.
Очень важно знать анатомические взаимоотношения жевательного пространства с другими структурами, поскольку отсюда инфекционный или опухолевый процесс может распространиться на близлежащие пространства. Щечное пространство вместе с жировым телом щеки располагается спереди. Околоушное пространство находится сзади и латеральнее, а окологлоточное - сзади и медиальнее от жевательного пространства. Особое значение имеют анатомические взаимоотношения между жевательным и окологлоточным пространствами, поскольку объемное образование, расположенное в жевательном пространстве, будет смещать жировую клетчатку окологлоточного пространства назад и в медиальную сторону. Медиальнее жевательного пространства находится слизистое пространство глотки. Латеральнее жевательного пространства расположена подкожная клетчатка щеки.
Поверхностный листок глубокой фасции шеи расщепляется вокруг нижнего края нижней челюсти, окутывая ее и жевательные мышцы. Медиальный листок проходит по внутренней поверхности крыловидных мышц и прикрепляется к нижней поверхности основания черепа, сразу медиальнее овального отверстия. Этот медиальный листок также известен под названием медиальной крыловидной фасции. Латеральный листок окутывает наружную поверхность жевательной мышцы и крепится к скуловой дуге, откуда эта мышца начинается. Далее латеральный листок следует вверх вдоль височной мышцы и достигает верхней границы надскулового жевательного пространства. Надскуловая и подскуловая части жевательного пространства фасцией друг от друга не отделены. На самом деле, во всем жевательном пространстве нет ни одного горизонтально расположенного фасциального отрога, благодаря чему патологический процесс может легко распространяться в краниокаудальном направлении.
Наибольший объем жевательного пространства занимают четыре жевательные мышцы. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и крепится к нижнему краю тела нижней челюсти. Височная мышца начинается от костной площадки полукруглой формы, расположенной в теменной части черепа. Снизу она прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Медиальная крыловидная мышца начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка и крепится к язычной поверхности угла и ветви нижней челюсти. Латеральная крыловидная мышца начинается от латеральной пластинки крыловидного отростка и большого крыла клиновидной кости, а затем крепится к крыловидной ямке под мыщелком нижней челюсти.
Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (ЧН V3) покидает среднюю черепную ямку через овальное отверстие и входит в жевательное пространство. От нее отходит жевательная ветвь (двигательная иннервация жевательных мышц), челюстно-подъязычный нерв (двигательная иннервация челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы) и ушно-височный нерв (чувствительная иннервация кожи над околоушной железой). Он продолжается как нижний альвеолярный нерв, входите нижнюю челюсть через отверстие, расположенное на язычной поверхности ветви нижней челюсти.
Также в жевательном пространстве расположены нижняя альвеолярная артерия и вены (которые вместе с нижним альвеолярным нервом проходят в отверстии нижней челюсти), крыловидное венозное сплетение (которое находится между волокон крыловидных мышц), а также ветвь и задняя часть тела нижней челюсти. Третьи моляры расположены в полости рта, а не в жевательном пространстве. Следует помнить, что в верхней части надскулового жевательного пространства находится височно-нижнечелюстной сустав. При обследовании пациента с объемным образованием жевательного пространства всегда необходимо исключить опухолеподобные заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
(Слева) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции. Определяется объемное образование жевательного пространства, достигающее крупных размеров. Жировая клетчатка окологлоточного пространства смещена назад и в медиальную сторону. Опухоль прорастает в жевательные мышцы, окружающая жировая ткань также замещена опухолью. Сравните с противоположной стороной, на которой жировая ткань жевательного пространства остается интактной.
(Справа) Схема аксиальной проекции. Показано условное новообразование жевательного пространства, которое распространяется в окологлоточное пространство по направлению спереди назад. Нижнечелюстной нерв окружен опухолевой тканью. Противоположный нижнечелюстной нерв не вовлечен.
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Периневральное распространение опухоли вдоль нижнечелюстного нерва; опухоль, прорастающая в полость черепа, приводит к расширению овального отверстия. Сравните с противоположной стороной, где овальное отверстие имеет нормальные размеры, а периневрий умеренно накапливает контраст.
(Справа) Схема надподъязычной области шеи, показана условная злокачественная опухоль жевательного пространства, которая распространяется вдоль ЧН V3. Обратите внимание, что новообразование распространяется в полость черепа.
(Слева) Схема коронарной проекции, показаны размеры жевательного пространства в краниокаудальном направлении. Нижнечелюстной нерв проходит через овальное отверстие вдоль медиального места крепления поверхностного листка глубокой фасции шеи. Обратите внимание на расположенное сверху надскуловое жевательное пространство.
(Справа) Схема основания черепа, показана обширная область, на которой жевательное пространство контактирует с основанием черепа. Желтая линия, идущая вдоль наружного края жевательного пространства, представляет собой поверхностный листок глубокой фасции шеи. Обратите внимание, что в этой области находятся овальное и остистое отверстия, а также височно-нижнечелюстной сустав.
г) Лучевая диагностика заболеваний жевательного пространства. Чтобы ответить на вопрос «Какие лучевые признаки характерны для данного образования жевательного пространства?» сначала следует определить, в каком из отделов пространства оно расположено. Если оно расположено в подскуловом жевательном пространстве, будут вовлечены жевательные мышцы, а также тело и задняя часть тела нижней челюсти. Если образование берет начало из надскулового жевательного пространства, оно будет располагаться возле или непосредственно в пределах височной мышцы в височной ямке.
Жевательное пространство является одним из пространств надподъязычной области шеи, сообщающихся с полостью черепа. Жевательное пространство сообщается с ним посредством крупного черепного нерва, тройничного нерва. Следовательно, во всех случаях, когда врач сталкивается с опухолью жевательного пространства, необходимо оценить наличие периневральной инвазии опухоли в среднюю черепную ямку по ветвям тройничного нерва. Плоскоклеточный рак из области кожи подбородка, альвеолярного гребня и позадимолярного треугольника путем периневральной инвазии может распространяться через овальное отверстие в тройничную полость и дальше. Злокачественные опухоли пространства околоушной железы могут по ушно-височному нерву распространиться на тройничный нерв, а уже затем через овальное отверстие проникнуть в полость черепа.
При повреждении тройничного нерва возникает денервация жевательных мышц, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцы. Следует помнить, что в острую и подострую стадии денервации мышцы могут стать отечными и начать накапливать контраст. При хронической денервации, напротив, объем мышц снижается, развивается их жировая атрофия.
Существует как минимум четыре псевдозаболевания, которые можно принять за поражение жевательного пространства. Больше всего сложностей доставляет крыловидное венозное сплетение. Размер этого анатомического образования у разных людей может очень сильно варьировать. Оно расположено рядом с крыловидными мышцами жевательного пространства и в самой их толще. Асимметрию крыло-видного венозного сплетения можно принять за инфильтративную опухоль или периневральную инвазию на уровне крыловидных мышц.
Вторым подобным псевдозаболеванием является денервация жевательных мышц. В острую фазу денервации пораженные мышцы можно принять на опухолевую инфильтрацию, поскольку они увеличиваются в размерах и начинают накапливать контраст. Важным признаком, позволяющим интерпретировать подобные находки, является интактное состояние сухожилий. На поздних этапах денервации у рентгенолога может сложиться впечатление о наличии опухоли на здоровой стороне, поскольку денервированная мышца уменьшается в размерах, а противоположная мышца сохранила свой нормальный объем.
Аналогичным образом, доброкачественная гипертрофия жевательных мышц является еще одним подобным псевдозаболеванием. Из-за асимметричного увеличения размеров мышцу врача может сложиться впечатление о наличии новообразования. Тем не менее, в таких случаях мышечная ткань всегда имеет нормальную плотность и интенсивность сигнала и не накапливает контраст, а ее нормальная структура сохранена (в норме мышечная ткань выглядит исчерченной). Эти признаки помогают отличать доброкачественную гипертрофию от истинного заболевания.
Наконец, гипертрофия или асимметрия добавочной доли околоушной слюнной железы при клиническом осмотре могут напоминать опухоль, особенно при асимметричном увеличении с одной стороны. Плотность и интенсивность сигнал добавочной доли при КТ и МРТ обычно такие же, как и у основной части железы.
д) Клинические особенности. Одним из основных клинических проявлений объемного образования жевательного пространства является тризм. Под тризмом понимают неспособность больного открыть рот вследствие спазма или фиброза жевательных мышц. Осмотр таких пациентов крайне затруднен. Методы лучевой диагностики играют в подобных случаях особенно важную роль.
Самой распространенной первичной опухолью жевательного пространства является саркома, которая может происходить как из нижней челюсти, так и из мягких тканей. Тем не менее, гораздо чаще врачи сталкиваются с тем, что плоскоклеточный рак полости рта, происходящий из области альвеолярного гребня нижней челюсти, распространяется в жевательное пространство. Поэтому, всегда следует помнить о том, что первичная опухоль может происходить из слизистой оболочки.
Огромную роль в определении прогноза и тактики лечения больных играет наличие периневральной инвазии. При ее наличии пациенту может быть показано дополнительное хирургическое лечение, химио- и/или лучевая терапия. Распространение опухоли в полость черепа может сделать ее неоперабельной. Следует помнить, что в диагностике периневральной инвазии МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани гораздо чувствительнее, чем КТ. Поэтому всем пациентам, у которых имеется риск периневральной инвазии опухоли, нужно рекомендовать выполнение МРТ. Последнее замечание, касающееся периневральной инвазии: рентгенолог сможет обнаружить ее только в том случае, если будет крайне внимателен.
Если патологический процесс локализуется возле височно-нижнечелюстного сустава, всегда следует вспоминать о существовании пседовоопухолевых заболеваний. Пигментный виллонодулярный синовит, болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция и синовиальный хондроматоз представляют собой три псевдоопухолевых заболевания височно-нижнечелюстного сустава, про которые следует помнить при обследовании пациента с поражением жевательного пространства.
е) Список использованной литературы:
1. Faye N et al: The masticator space: from anatomy to pathology. J Neuroradiol. 36(3):121-30, 2009
2. Schuknecht В et al: Masticator space abscess derived from odontogenic infection: imaging manifestation and pathways of extension depicted by CT and MR in 30 patients. Eur Radiol. 18(9):1972-9, 2008
3. Wei Y et al: Masticator space: CT and MRI of secondary tumor spread. AJR Am J Roentgenol. 189(2):488-97, 2007
4. Curtin HD: Separation of the masticator space from the parapharyngeal space. Radiology. 163(1):195-204, 1987
