• Другие поражения:
- Центральный понтинный миелинолиз/осмотический миелинолиз
- Гипертоническая энцефалопатия (синдром задней обратимой энцефалопатии)
- Лучевое поражение/некроз
- Липома
Все данные состояния и их дифференциальная лучевая диагностика описана в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. На отдельных состояниях мы остановимся дополнительно ниже.
б) Глиоматоз головного мозга:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: инфильтративное образование с нечеткими контурами в белом веществе головного мозга, имеет сигнал от промежуточного до низкого на Т1-ВИ, высокий сигнал на Т2-ВИ и FLAIR-изображении, обычно не накапливает КС или накапливает очень слабо.
Относительный объем. мозгового кровотока (rCBV), как правило, снижен - MP-спектроскопия: в местах патологически повышенного сигнала на Т2-ВИ наблюдается увеличение соотношений холин/креатин и холин/N-ацетиласпартат.
- КТ: инфильтративное образование, имеющее плотность от промежуточной до пониженной. Обычно не накапливает КС вплоть до поздних стадий заболевания.
2. Комментарии. Диффузно-инфильтративная астроцитома (III степень злокачественности по классификации ВОЗ), которая часто поражает по крайней мере три доли головного мозга, включая базальные ядра. Может распространяться на мозжечок и ствол мозга. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет.
Опухоль состоит из инфильтрирующих мелких атипичных глиальных клеток с удлиненными веретенообразными ядрами, а также больших атипичных клеток с плеоморфными ядрами. Данные лучевой диагностики имеют большую прогностическую ценность, чем степень дифференцировки. Продолжительность жизни составляет около 2 лет.
в) Олигоастроцитома:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: объемное образование с нечеткими контурами, имеет неоднородный (от низкого до промежуточного) сигнал на Т1-ВИ, неоднородный повышенный сигнал на Т2-ВИ, в половине случаев наблюдается неоднородное накопление КС.
- КТ: объемное образование с нечеткими контурами, имеет плотность от промежуточной до пониженной, в половине случаев наблюдается неоднородное накопление КС.
2. Комментарии. Диффузная глиома с инфильтративным ростом (II степень злокачественности по классификации ВОЗ), содержит как опухолевые астроциты, так и олигодендроциты. Недавние исследования показали, что при наличии мутаций в генах ЮН и ATRX олигоастроцитомы можно отнести к группе астроцитом, а при обнаружении мутации гена ЮН и коделеции 1 р/19q - к группе олигодендроглиом.
Средний возраст больных - 35-45 лет, опухоль обычно локализуется в больших полушариях. Ежегодная заболеваемость составляет 0,1 на 100 000 человек. Медиана выживаемости - 6,3 года, 5-летняя выживаемость составляет 58%, 10-летняя - 32%.
- МРТ: очаги поражения часто имеют промежуточный сигнал на Т1-ВИ и сигнал от промежуточного до слегка повышенного на Т2-ВИ и при FLAIR. В импульсной последовательности GRE в местах кровоизлияний внутри опухоли можно увидеть небольшие зоны низкого сигнала. Для опухолей характерно снижение диффузии на ДВИ (показатели ИКД 0,50x10-3 мм2с). Новообразования обычно накапливают КС.
- MP-спектроскопия: для очагов поражения характерно снижение пика N-ацетиласпартата и значительное повышение пиков холина.
- КТ: очаги поражения имеют плотность от пониженной до слегка повышенной и могут накапливать КС.
2. Комментарии. Лейкозы - это злокачественные новообразования, развивающиеся из кроветворных клеток. Миелоидные саркомы (также называемые хлоромами или гранулоцитарными саркомами) представляют собой очаговые новообразования, состоящие из миелобластов и клеток-предшественников гранулоцитов. Возникают у больных острым миелоидным лейкозом в 2% случаев. Могут вовлекать мозговые оболочки и головной мозг. Внутричерепные образования могут быть как одиночными, так и множественными.
д) Грибковая инфекция головного мозга:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: находки зависят от возбудителя. Инфекция может поражать как оболочки головного мозга, так и его паренхиму. Формируются солидные или кистозные образования, имеющие интенсивность сигнала от промежуточной до пониженной на Т1 -ВИ и высокую - на Т2-ВИ и при FLAIR, узловое или кольцевидное накопление КС, высокий сигнал по периферии на Т2-ВИ (отек).
- ДВИ: в пораженных тканях возможно снижение диффузии MP-спектроскопия: могут быть повышены пики липидов, лактата и аминокислот, а также выявляться множественные пики между 3,6 и 3,8 ppm, вызванные наличием трегалозы.
- КТ: инфекция может поражать как оболочки головного мозга, так и его паренхиму, образуя солидные или кистозные очаги, имеющие низкую плотность, узловое или кольцевидное накопление КС и периферийную зону со сниженной плотностью (отек).
2. Комментарии. Микозы у больных сахарным диабетом или у пациентов с ослабленным иммунитетом могут привести к возникновению гранулем в оболочках головного мозга и его паренхиме. Дрожжевые грибы Cryptococcus spp. поражают мозговые оболочки основания черепа и распространяются вдоль периваскулярных пространств в базальные ядра.
Грибы рода Aspergillus и Mucor распространяются напрямую из придаточных пазух носа или гематогенно, прорастая кровеносные сосуды, что приводит к кровоизлияниям и/или ишемическим инсультам. При кокцидиоидозе обычно поражаются мозговые оболочки основания черепа
е) Токсоплазмоз:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: одиночные или множественные солидные и/или кистозные образования, расположенные в базальных ядрах и/или на границе между корой и белым веществом в больших полушариях, имеют сигнал от промежуточного до пониженного на Т1-ВИ, может визуализироваться периферический ободок высокого сигнала.
На Т2-ВИ и при FLAIR очаги поражения имеют высокий сигнал с центральной зоной (или без нее) промежуточного или пониженного сигнала, также очаги могут состоять из трех концентрических слоев, где внутренний слой имеет высокий сигнал, средний слой имеет сигнал от промежуточного до пониженного, а наружный слой гиперинтенсивный.
При контрастировании визуализируется узловое или кольцевидное накопление КС; также возможно накопление КС по типу «асимметричной мишени», когда внутри кольцевидной зоны накопления КС определяется небольшой узелок, расположенный около ее стенки; возможен высокий Т2-сигнал по периферии (отек).
- ДВИ: выявляются очаги, представляющие собой ободок высокого сигнала, в центре которого расположена область, имеющая низкий сигнал.
- КТ: образования могут иметь низкую или промежуточную плотность, возможно узловое накопление КС или в виде ободка по периферии.
2. Комментарии. Самая частая оппортунистическая инфекция ЦНС у больных СПИДом, заражение происходит алиментарным путем. Toxoplasma gondii - широко распространенный внутриклеточный паразит. Заболевание встречается и у больных с нормальным иммунитетом.
В острой стадии очаги поражения состоят из центральной зоны, содержащей некротические массы, клеточный детрит, гистиоциты и нейтрофилы; промежуточной зоны, в которой наблюдается сосудистое полнокровие и располагаются тахизоиты; наружной зоны, где содержатся микроглиальные узелки, Т. gondii, тахизоиты, а также наблюдается умеренная воспалительная реакция и сосудистое полнокровие.
При 18F-ФДГ ПЭТ/КТ в очагах поражения снижен захват ФДГ, что может применяться для дифференциальной диагностики между токсоплазмозом и лимфомой, при которой захват ФДГ повышен.
- MPT: единичные или, реже, множественные кистозные образования, имеющие низкий сигнал на Т1-ВИ и высокий на Т2-ВИ, окружены тонкой стенкой, имеющей низкий сигнал на Т2-ВИ; как правило, не накапливают КС и не имеют перифокального отека, за исключением случаев присоединения вторичной инфекции, часто локализуются в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии.
Разрыв эхинококковой кисты может происходить в пределах наружного слоя (перициста), вызывая воспаление и накопление КС в перицисте, а также перифокальный отек. В этом случае в глубине перициста видны плавающие в жидкости части герминативного эпителия, имеющие низкий сигнал на Т1- и Т2-ВИ. В случае прорыва эхинококковой кисты за пределы перициста развивается воспалительная реакция.
- MPT: кистозные (иногда многокамерные) и/или солидные образования с центральной зоной, имеющей сигнал от промежуточного до повышенного на Т2-ВИ, окруженной слегка утолщенным ободком низкого сигнала, характерно накопление КС и наличие периферической зоны высокого сигнала на Т2-ВИ (отек). Часто выявляются кальцификаты.
2. Комментарии. Редко встречающиеся внутричерепные образования, вызываемые личинками Echinococcus granulosus (Южная Америка, Ближний Восток, Австралия и Новая Зеландия) и Echinococcus multilocularis (Северная Америка, Европа, Турция и Китай). ЦНС поражается в 1-4% случаев эхинококкоза. Люди являются промежуточными хозяевами, заражаясь через пищу, загрязненную фекалиями, содержащими яйца гельминта, или при контакте с больными животными.
Кисты часто достигают больших размеров, прежде чем появятся симптомы заболевания, обусловленные повышением ВЧД. По мере роста кисты формируется перицист - тонкий наружный слой, состоящий из сдавленных тканей хозяина. В перицисте наблюдается повышенная васкуляризация и глиоз, но не накапливается КС. В случае присоединения вторичной инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, кисты часто имеют гнойное содержимое, в окружающей паренхиме головного мозга и/или мозговых оболочках наблюдается воспалительная реакция.
з) Нейросаркоидоз:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: внутримозговой очаг(и) с нечеткими контурами, имеющий сигнал от промежуточного до пониженного на Т1-ВИ, слегка повышенный или высокий - на Т2-ВИ и FLAIR-изображениях. Обычно накапливает КС, характерно сдавление окружающих структур и периферический отек. Часто наблюдается накопление КС в мягких мозговых оболочках и/или ТМО.
- КТ: внутримозговой очаг(и) с нечеткими контурами, имеющий плотность от промежуточной до пониженной. Обычно накапливает КС, характерно сдавление окружающих структур и периферический отек. Часто наблюдается накопление КС в мягких мозговых оболочках.
2. Комментарии. Саркоидоз - хроническое системное гранулематозное заболевание неясной этиологии, при котором в различных органах и тканях выявляются гранулемы без казеозного некроза. В 5-15% случаев поражается ЦНС. При отсутствии лечения остается грубый неврологический дефицит - энцефалопатия, невропатия ЧН или миелопатия. Постановка диагноза нейросаркоидоза может быть затруднена, если неврологической манифестации предшествуют другие системные проявления в легких, лимфатических узлах, коже, костях и/или глазах.
и) Ушиб мозжечка:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: сигнал от ушиба зависит от его давности и наличия оксигемоглобина, дезоксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина и т.д. Вокруг гематомы находится зона отека, имеющая высокий сигнал на Т2-ВИ и при FLAIR, а также сниженный относительный объем мозгового кровотока (rCBV). В конечном счете ушибы приобретают вид поверхностных очагов энцефаломаляции, имеющих высокий сигнал на Т2-ВИ; из-за отложения гемосидерина возможно наличие небольших зон низкого сигнала на Т2-ВИ.
- КТ: острые ушибы имеют высокую плотность в очаге кровоизлияния, включающего поверхностные участки головного мозга. В отдаленном периоде ушибы выглядят как локализованные зоны энцефаломаляции.
2. Комментарии. Ушибы - это поверхностные повреждения головного мозга, затрагивающие кору и подкорковое белое вещество, возникают в результате перелома черепа и/или травмы с механизмом резкого ускорения/торможения с повреждением мозга о внутреннюю поверхность черепа.
к) Метастаз, осложненный кровоизлиянием:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: округлые образования с четкими контурами, располагающиеся в различных частях паренхимы головного мозга (часто на границе серого и белого вещества), обычно имеют сигнал от промежуточного до пониженного на Т1-ВИ и от промежуточного до повышенного -на Т2-ВИ; возможно наличие кровоизлияний, кальцификатов и кист. По-разному накапливают КС, на Т2-ВИ вокруг метастазов часто визуализируется ободок высокого сигнала, что обусловлено отеком аксонов.
- КТ: образования обычно имеют плотность от промежуточной до пониженной, возможно наличие кровоизлияний, кальцификатов и кист. Метастазы в различной степени накапливают КС, в прилегающих тканях часто определяется низкая плотность из-за отека аксонов.
2. Комментарии. Метастазы составляют -33% всех внутричерепных опухолей, у взрослых старше 40 лет источником метастазов обычно служат экстракраниальные первичные новообразования. Локализация первичной опухоли: легкие > молочная железа > ЖКТ > мочеполовой тракт > меланома. Внутримозговые метастазы, осложняющиеся кровоизлиянием, дают следующие опухоли: рак легкого, почки, щитовидной железы, а также хориокарцинома и меланома. Иногда бывает трудно отличить от кровоизлияний другой этиологии.
л) Кровоизлияние в результате разрыва внутричерепной аневризмы. Мешотчатая аневризма. Веретенообразная аневризма. Расслаивающая аневризма (интрамуральная гематома).
1. Данные лучевой диагностики:
1.1 Мешотчатая аневризма. Очаговое, накапливающее КС образование с четкими контурами
1.2 Веретенообразная аневризма. Трубчатое расширение пораженной артерии
1.3 Расслаивающая аневризма. На первом этапе пораженная стенка артерии утолщена по всему периметру или в виде полумесяца, имеет промежуточную плотность, просвет артерии сужен. Развитие интрамуральной гематомы может привести к очаговому утолщению стенки артерии.
2. Комментарии. Приобретенное/обусловленное дегенеративными изменениями сосудистой стенки патологическое веретенообразное или мешковидное расширение артерии, может возникнуть при поликистозе почек, коллагенозе, атеросклерозе, травме, инфекции (грибковой), отеке (онкотическом), АВМ, васкулите и осложнениях от применения лекарственных средств. Очаговые аневризмы, также именуемые мешотчатыми, как правило, образуются в месте бифуркации артерий и в 20% случаев бывают множественными.
Вероятность разрыва мешотчатой аневризмы и развития субарахноидального кровоизлияния зависит от ее размеров. Мешотчатые аневризмы более 2,5 см в диаметре называют гигантскими. Веретенообразные аневризмы часто развиваются при атеросклерозе или наследственных болезнях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло и др.). При расслаивающей аневризме кровоизлияние в артериальную стенку может произойти в результате травмы.
м) Лучевое поражение/некроз:
1. Данные лучевой диагностики:
- МРТ: очаговое образование, которое может сдавливать окружающие ткани, или внутримозговая зона с нечеткими контурами, имеющая сигнал от промежуточного до пониженного на Т1-ВИ, от промежуточного до повышенного - на Т2-ВИ, возможно накопление КС в тканях (белое и/или серое вещество), попавших в поле облучения. Значения относительного объема мозгового кровотока (rCBV) при лучевом некрозе (0,6) значительно ниже, чем при рецидиве глиомы высокой степени злокачественности (2,6).
На ДВИ лучевой некроз в местах стереотаксического удаления метастазов выглядит как трехслойное образование: внутри находится жидкое содержимое с высоким ИКД, средний слой имеет пониженный ИКД и не накапливает КС, наружный слой имеет высокий ИКД и накапливает КС.
- КТ: очаговое образование, которое может сдавливать окружающие ткани, или зона с нечеткими контурами, имеющая плотность от промежуточной до пониженной, возможно накопление КС в тканях (белое и/или серое вещество), попавших в поле облучения.
2. Комментарии. Тяжелая местная реакция на лучевую терапию при суммарной дозе облучения, превышающей 65 Гр. Развивается в сроки от 3-6 до 12 мес., иногда через 10 лет после лучевой терапии. При сочетании с химиотерапией частота увеличивается в 3 раза. В основе патогенеза лежит повреждение эндотелия сосудов и апоптоз, что ведет к тромбозу, образованию фибринозного экссудата, гиалинозу сосудов и сужению их просвета, развивается фибриноидный некроз стенок сосудов, а также повреждение нейроглии и белого вещества.
Иногда бывает трудно отличить от новообразования. Для дифференциальной диагностики можно использовать динамическую контрастную перфузионную МРТ с получением SWI. Было показано, что максимальные (rCBVmax) и средние (rCBVmean) показатели относительного объема мозгового кровотока при рецидиве опухоли значительно выше, чем при ее некрозе. Подобные результаты были получены и при перфузионной КТ. Перфузионная МРТ при дифференциальной диагностике глиом высокой степени злокачественности и лучевого некроза более эффективна, чем ПЭТ с 18F-ФДГ или 11С-метионином.
При водородной МР-спектроскопии в зоне лучевого некроза выявляется снижение пиков N-ацетиласпартата и холина, тогда как при наличии остаточной опухолевой ткани и рецидиве опухоли пики холина повышены, соотношение холин/креатин >2.
