а) Терминология:
1. Сокращения:
• Криоабляция = чрескожная криотерапия (ЧККТ)
2. Синонимы:
• Чрескожная термическая абляция
3. Определение:
• Термическая абляция: лечение пациентов с неоперабельными первичными или вторичными злокачественными опухолями; электрод вводят чрескожно под контролем методов визуализации (обычно КТ-флюороскопии):
о Радиочастотная абляция (РЧА): использование электрического тока для индуцирования коагуляционного некроза:
- В США в продаже имеется четыре системы
- Одна процедура обычно занимает 10-12 минут
о Микроволновая абляция (MBA): электромагнитные волны высокой частоты вследствие трения вызывают нагрев и коагуляционный некроз:
- В США в продаже имеется семь систем
- Одна процедура обычно занимает 10 минут
о ЧККТ: сжатый аргон индуцирует формирование льда внутри клетки и ее некроз:
- В США в продаже имеется две системы
- Одна процедура обычно состоит из двух циклов по 10 минут с промежутком в 8 минут
• Эффект теплоотведения: вследствие мощного кровотока в прилежащих к опухоли крупных кровеносных сосудах может наблюдаться отвод тепла из очага абляции, что снижает эффективность лечения
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности абляции легкого:
• Локализация:
о Термической абляции могут быть подвергнуты объемные образования в легких или грудной стенке
о Предпочтительнее подвергать данной процедуре опухоли периферической локализации
о В случае центральной локализации опухоли вблизи крупных сосудов эффективность абляции может снижаться из-за эффекта теплоотведения
о Доступ к новообразованиям центральной локализации может быть затруднен из-за близости жизненно важных органов
• Размер:
о Эффективность данного метода лечения в отношении небольших узелков (< 3 см) выше, однако он может применяться при любом размере образования
о В случае крупных опухолей может потребоваться проведение нескольких процедур либо использование одновременно нескольких аппликаторов
о В случае крупных опухолей MBA характеризуется большей эффективностью, чем РЧА
2. КТ после абляции легкого:
• После термической абляции для динамического контроля часто применяют как КТ, так и ПЭТ/КТ:
о Некоторые авторы предлагают выполнять КТ (± контрастное усиление) через один и через три месяца после абляции, ПЭТ/КТ спустя шесть месяцев, затем в течение первых двух лет чередовать КТ и ПЭТ/КТ каждые три месяца
о По прошествии двух лет считается целесообразным выполнять КТ или ПЭТ/КТ с интервалом в шесть месяцев.
• Непосредственно после выполнения абляции вокруг легочного узелка ожидают увидеть ореол изменений по типу «матового стекла» размером не менее 5 мм:
о Симптом «кокарды»: визуализация вокругузелка концентрического кольца(колец)
• Во время выполнения ЧККТ вокруг электрода может быть видна гиподенсная зона («шарик льда»), однако ее размеры меньше размеров зоны гибели клеток
• Ореол изменений по типу «матового стекла» обычно исчезает в течение месяца после абляции
• На протяжении месяца после абляции может наблюдаться увеличение местно-регионарных лимфатических узлов и поглощение ими ФДГ; при визуализации лимфаденопатии спустя шесть месяцев после выполнения процедуры следует заподозрить метастазирование
• В течение трех месяцев в зоне абляции могут выявляться полости и утолщение прилежащих отделов плевры
• Визуализация полостей в течение трех месяцев после MBA является благоприятным прогностическим фактором
• Узелки в легких, подвергшиеся абляции, в течение первых шесть месяцев могут увеличиваться в размере; увеличение узелков спустя шесть месяцев позволяет заподозрить прогрессирование опухоли
• При накоплении узловым очагом контрастного вещества после абляции следует заподозрить местное прогрессирование опухоли
(а) Мужчина 65 лет, страдающий колоректальным раком. При нативной КТ в периферических отделах верхней доли левого легкого определяется метастаз. Также у пациента выявлялось вздутие 9-го ребра справа за счет объемного образования (не показано).
(б) У этого же пациента при нативной КТ после радиочастотной абляции продолжительностью пять минут вокруг узелка в легком визуализируется ореол из изменений по типу «матового стекла» толщиной 1 см, что соответствует безопасной зоне выполнения абляции. Воздух в подкожную клетчатку левой грудной стенки попал в результате проведения предыдущей процедуры.
3. МРТ после абляции:
• Обычно МРТ используют для динамического контроля после абляции образований, расположенных в грудной клетке, а не в легких
о При контрастировании узлового очага после введения гадолиния следует заподозрить местное рецидивирование опухоли
Ультразвуковое исследование
• Под контролем ультразвука может проводиться термическая абляция объемных образований грудной стенки
• Для динамического контроля не используется
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о При наличии интенсивно поглощающих ФДГ очагов в зоне абляции и местно-регионарных лимфатических узлах спустя шесть месяцев после абляции следует заподозрить наличие злокачественной опухоли; является показанием для гистологического исследования
5. Биопсия под контролем методов визуализации:
• Часто выполняется перед абляцией; в некоторых случаях обе процедуры могут быть выполнены одновременно при проведении цитологического исследования на месте
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Для выявления опухолевой прогрессии следует выполнять динамический контроль посредством КТ с контрастным усилением и ПЭТ/КТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Для динамического контроля рекомендуется использовать нативную КТ и КТ с контрастным усилением; изменение плотности после контрастирования более чем на 1 5 ед. Н свидетельствует в пользу местного прогрессирования опухоли
о Проведение ПЭТ/КТ в течение б месяцев после абляции чревато получением ложноположительных результатов
(а) У этого же пациента через два года после РЧА определяется уменьшение размеров патологического участка с отсутствием накопления контрастного вещества. Картина типична для абляционного рубца.
(б) Женщина 56 лет с рецидивирующей болезненной вторичной примитивной нейроэктодермальной опухолью, расположенной в нижней доле левого легкого. При на -тивной КТ во время выполнения термической абляции визуализируются три аппликатора на расстоянии 2 см друг от друга, введенные в объемное образование размером 10 см. В стадии заморозки хорошо видна гиподенсная зона («шарик льда»).
в) Дифференциальная диагностика изменений легкого после абляции:
1. Рецидивирование злокачественной опухоли:
• До 43% от всех образований, подвергшихся абляции
• Обычно при абляции образований размером > 3 см
• Возникновение новых или увеличение ранее выявленных узелков в зоне абляции
• Интенсивное накопление ФДГ или контрастного вещества
г) Патоморфология изменений легкого после абляции:
1. Основные особенности:
• Абляция часто используется для лечения пациентов с первичными или вторичными злокачественными опухолями легких (чаще всего метастазами колоректальных первичных опухолей)
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Для идентифицирования опухолевой прогрессии может быть использована модифицированная классификация RECIST (Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение)
о Наличие любых двух критериев свидетельствует в пользу прогрессирования опухоли:
- Увеличение длины опухоли на 20%
- Инвазия солидным объемным образованием прилежащих структур
- Повышение уровня поглощения ФДГ
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Уплотнения по типу «матового стекла» непосредственно после абляции соответствуют трем гистологическим слоям:
о Периферический слой: ненекротический и геморрагический детрит, содержащий жизнеспособные клетки
о Промежуточный слой: жидкость в альвеолах
о Центральный слой: конденсация хроматина в ядрах свидетельствует в пользу гибели клеток
(а) Мужчина 76 лет с подтвержденной при биопсии аденокарциномой. При нативной КТ в положении лежа на животе в верхней доле левого легкого определяется узелок. Наличие сопутствующих заболеваний стало противопоказанием для хирургического вмешательства, вследствие чего была выполнена микроволновая абляция.
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ в положении лежа на животе (вверху) и спине (внизу) в опухоли размером 3,2x1,5 см визуализируется микроволновая антенна. Спустя месяц после абляции размеры рубца составили 6,4x3,4 см (внизу). Абляционный рубец обычно больше, чем опухоль, но в течение шести месяцев его размеры уменьшаются.
д) Клинические аспекты изменений после абляции легкого:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о При местном рецидивировании симптомы обычно отсутствуют о Боли в груди и одышка могут быть вызваны развитием пневмоторакса; редкое осложнение
- В большинстве случаев пневмоторакс развивается в течение двух часов после абляции
о В 22% случаев в течение двух лет после выполнения процедуры вблизи зоны абляции могут выявляться переломы ребер
• Другие симптомы:
о Часто выявляются лихорадка и слабость; соответствуют постабляционному синдрому
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• РЧА:
о Осложнения:
- Самым частым является пневмоторакс; в большинстве исследований инцидентность составляла около 30%:
Чаще встречается при эмфиземе, центральной локализации опухолей, множественных проколах плевры, введении электрода через междолевую щель
Факторы риска общие для всех методик абляции
При большом размере или наличии симптомов требуется установка дренажной трубки в плевральную полость
- До 50% случаев характеризуются развитием плеврального выпота
- Постабляционный синдром (лихорадка и гриппоподобные симптомы):
Выявляется часто
Лечение симптоматическое
- В 2% случаев обнаруживают гемофтиз:
Может потребоваться ангиография/эмболизация или хирургическое лечение
- Бронхоплевральный свищ: редкое осложнение:
Может потребоваться установка кровяной пломбы, эндобронхиального клапана или проведение другого метода хирургического лечения
- Летальный исход регистрируется редко
о В 30-43% случаев после абляции наблюдается местное прогрессирование опухоли; чаще встречается при размере новообразования > 3 см:
- Гистологические особенности не коррелируют с вероятностью рецидивирования
- При рецидивировании возможно проведение повторной абляции; в отличие от дистанционной лучевой терапии количество процедур не ограничено
о Общие показатели выживаемости при немелкоклеточном раке легкого на стадии I:
- 78% в первый год, 57% на второй год, 36% на третий год, 27% на пятый год
- Показатель трехлетней выживаемости сопоставим с таковым при выполнении субдолевой резекции у пациентов в группе высокого риска
- При абляции длительность госпитализации меньше
• MBA:
о Собрано меньше клинических данных, чем при РЧА
о Осложнения:
- Пневмоторакс: 39%
- Гемофтиз: 6%
о Вероятность рецидивирования в первый год - 67%:
- Размер опухоли не влияет на вероятность рецидивирования о Показатель смертности от онкологических заболеваний: показатели выживаемости в первый год - 83%, на второй год - 73%, на третий год - 61 %
• Криоабляция:
о Собрано меньше клинических данных, чем при РЧА и MBA
о Осложнения:
- Гемофтиз: до 62% случаев
- Пневмоторакс: 12%
о Сведения о вероятности рецидивирования в долгосрочной перспективе и об исходе ограничены
о Показатель трехлетней выживаемости сопоставим с таковым при выполнении субдолевой резекции у пациентов в группе высокого риска
3. Лечение:
• Абляция обычно выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией и при седации с сохраненным сознанием (в редких случаях требует общего наркоза)
• Выбор методики абляции зависит от ее доступности, опыта врача и ресурсной базы:
о Ни одна из методик абляции не превосходит другую по безопасности или долгосрочной выживаемости
• В редких случаях целесообразным является сочетание абляции и дистанционной лучевой терапии, что может обеспечить более высокую выживаемость за счет большей стоимости лечения
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• Непосредственно после выполнения абляции вокругузелка ожидают увидеть ореол изменений по типу «матового стекла» размером 5-10 мм
• После абляции достаточно часто возникает прогрессирование новообразования: врачу лучевой диагностики следует иметь представление о встречающихся в норме изменениях после абляции и изменениях, характерных для прогрессирования опухоли
• Если заподозрено прогрессирование опухоли, рекомендуется выполнить чрескожную биопсию
ж) Список литературы:
1. Chou Н et al: Percutaneous cryoablation for inoperable malignant lung tumors: Midterm results. Cryobiology ePub, 2014
2. Hinshaw JL et al: Percutaneous tumor ablation tools: microwave, radiofrequency, or cryoablation - what should you use and why? Radiographics. 34(5):1344-62, 2014
3. Healey TT et al: Radiofrequency ablation: a safe and effective treatment in nonoperative patients with early-stage lung cancer. Cancer J. 17(1):33-7, 2011
