Методы оценки эффективности лечения опухоли: ВОЗ, RECIST, PERCIST
Оценка эффективности лечения является одной из главных задач врача лучевой диагностики при исследовании онкологических пациентов. Усложнение терапии с использованием цитотоксических, цитостатических, таргетных и новейших иммунологических препаратов обусловливает необходимость разработки и внедрения точных и надежных критериев ответа на лечение.
Установление эффективности лечения на ранних его этапах обеспечивает улучшение исходов и снижение заболеваемости и смертности. В клинической практике критерии ответа на терапию используются преимущественно при исследовании эффективности лекарственных препаратов.
За последние 30 лет было разработано, опубликовано и успешно испытано в клинических исследованиях множество различных критериев ответа и алгоритмов их применения. В основе большинства критериев лежат анатомические изменения, которые можно идентифицировать при томографии - в основном компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ). Однако более поздние классификации, например RECIST 1.1 (Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение) и PERCIST (ПЭТ-критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение), также включают в себя критерии, оцениваемые при ПЭТ.
В целом, принцип использования различных критериев для установления эффективности терапии заключается в определении целевых измеряемых проявлений заболевания и оценке изменения их параметров в ходе лечения при первичном и повторном исследованиях.
(а) Мужчина 71 года, немелкоклеточный рак легкого. При КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого определяются крупное объемное образование и узелок меньших размеров, соответствующие многоочаговому росту опухоли.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется лимфаденопатия нескольких отделов средостения, обусловленная метастазированием в лимфатические узлы. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) размер образования устанавливают по двум измерениям.
(а) Женщина 62 лет, немелкоклеточный рак легкого. При КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого определяется объемное образование со спикулообразным контуром, соответствующее первичному злокачественному новообразованию.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в средостении визуализируется несколько увеличенных лимфатических узлов, содержащих метастазы. В соответствии с критериями RECIST 1.1 размер целевых образований устанавливают по наибольшему диаметру, а лимфатических узлов — по поперечному диаметру с учетом определенных критериев минимального размера для каждого типа образования.
(а) Мужчина 62 лет, немелкоклеточный рак легкого. При повторной МРТ на Т2ВИ в печени определяется новый гиперинтенсивный метастаз.
(б) Женщина 59 лет, немелкоклеточный рак легкого. При повторной КТ с контрастным усилением в левой почке визуализируется новый метастаз. В соответствии с критериями RECIST 1.1 обнаружение новых опухолевых очагов обычно соответствует прогрессированию заболевания.
а) Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Первые официальные критерии ответа на лечение были опубликованы ВОЗ в 1979 и 1981 гг. с целью стандартизации показателей эффективности лечения, рецидивирования и безрецидивного интервала. В соответствии с критериями ВОЗ впервые предлагалось оценивать эффективность терапии путем оценки разницы между суммами двух взаимно перпендикулярных диаметров (SPD), измеренных при первичном и повторном исследовании.
В основе данных рекомендаций лежало установление размера патологического очага в двух измерениях, причем требования к минимальному размеру и максимальному количеству патологических очагов отсутствовали. Со временем некоторые недостатки данных рекомендаций стали очевидными, вследствие чего критерии ВОЗ в современных клинических исследованиях применяются редко.
б) Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение (RECIST). Классификация RECIST, опубликованная в 2000 году, была призвана разрешить трудности, связанные с использованием критериев ВОЗ. Данная классификация предназначалась для минимизации риска ошибочного измерения, предотвращения завышения показателей ответа и улучшения воспроизводимости оценки эффективности терапии, вследствие чего в RECIST были изменены некоторые ключевые методики измерения.
Так, размер целевой структуры (первичной опухоли, лимфатического узла или метастаза) в данной классификации устанавливается по одному измерению или по наибольшему ее диаметру. Кроме того, в классификацию были введены требования к минимальному размеру целевых структур и их количеству. Несмотря на то что недавно была опубликована новая версия классификации RECIST 1.1, в некоторых современных клинических исследованиях по-прежнему используются критерии RECIST.
г) RECIST 1.1. В классификации RECIST 1.1, опубликованной в 2009 году, изменениям подверглось несколько важных критериев RECIST: допустимое количество целевых измеряемых структур (в том числе, на орган), рекомендуемый метод измерения лимфатических узлов (по короткой оси вместо наибольшего диаметра), критерии прогрессирующего заболевания по измеряемым и неизмеряемым признакам и критерии подтверждения ответа на лечение.
Кроме того, в отличие от ранее выпущенных классификаций ВОЗ и RECIST, в классификацию RECIST 1.1, помимо анатомических, добавлены и функциональные критерии, оцениваемые при ФДГ-ПЭТ.
(а) Мужчина 56 лет, немелкоклеточный рак легкого. При нативной КТ определяются протяженный канцероматозный лимфангит и двухсторонний плевральный выпот, соответствующие неизмеряемым проявлениям заболевания по опубликованным критериям ответа на лечение. При этом узелок в нижней доле левого легкого считают измеряемым проявлением заболевания.
(б) Мужчина 41 года с EGFR-позитивной аденокарциномой легкого. При МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ в коронарной плоскости визуализируется протяженное контрастирование мягкой мозговой оболочки, соответствующее неизмеряемому проявлению заболевания.
(а) Женщина 62 лет, немелкоклеточный рак легкого. При повторной прицельной ФДГ-ПЭТ определяется интенсивный уровень поглощения ФДГ злокачественной опухолью нижней доли правого легкого и метастазом в ребре справа.
(б) У этой же пациентки при нативной КТ (костный режим) в ребре справа визуализируется бластический метастаз. В соответствии с некоторыми критериями ответа на лечение для оценки очагов в костях может использоваться ФДГ-ПЭТ. Однако оценку анатомических изменений бластических метастазов в костях не проводят.
(а) Мужчина 45 лет со злокачественной мезотелиомой плевры. При КТ с контрастным усилением в правой половине грудной клетки определяется циркулярное узловое утолщение плевры. Несмотря на то что наибольшей толщины плевра достигает со стороны средостения, данный участок измерять не следует, поскольку артефакт от контрастного вещества затрудняет визуализацию границы средостения.
(б) Мужчина 61 года со злокачественной мезотелиомой плевры. При нативной КТ выявляется большой правосторонний плевральный выпот, соответствующий неизмеряемому проявлению заболевания по mRECIST.
д) Модифицированная классификация RECIST (mRECIST). Трудности оценки ответа на лечение злокачественной мезотелиомы плевры обусловили необходимость разработки критериев mRECIST. В соответствии с ними целевой размер получают, исходя из измерения наибольшей толщины плевры в двух местах на трех различных томографических срезах в аксиальной плоскости.
Полученное значение в сочетании с размерами лимфатических узлов, подкожных образований и других патологических изменений соответствует общей опухолевой нагрузке. Изменения именно этого показателя оценивают при последующих исследованиях для определения эффективности терапии.
е) Иммунологические критерии ответа на лечение (irRC и irRECIST). В последнее время возрастает роль применения иммунотерапевтических препаратов для лечения пациентов со злокачественными опухолями, в том числе и локализующимися в органах грудной клетки, как, например, немелкоклеточный рак легкого. Классификация irRC, выпущенная в 2009 году, была первой классификацией, специально предназначенной для оценки эффективности иммунотерапии.
Впоследствии в 2014 году была выпущена классификация irRECIST. Причиной для разработки данных критериев послужило наличие сомнений в том, что традиционные критерии ответа на лечение позволят адекватно оценить эффективность использования иммунотерапевтических препаратов. Классификации irRC и irRECIST отличаются по множеству критериев: критериям выбора и измерения целевых и нецелевых структур, их оценке, тактике ведения некоторых образований (например, расположенных в костях, головном мозге, содержащих полости или подвергшихся ранее лечению), идентификации и тактике ведения новых патологических очагов, а также и оценке эффективности терапии в целом.
ж) PERCIST. В большинстве случаев критерии ответа на лечение разрабатывались для оценки анатомических изменений, однако в 2009 году также была опубликована классификация для оценки метаболических изменений при ПЭТ, получившая название PERCIST. В этой классификации критерием является значение SUL (стандартизированной единицы поглощения ФДГ в пересчете на мышечную массу тела), измерение которого характеризуется большей воспроизводимостью и меньшей подверженностью ошибкам по сравнению с SUV.
Целевым считается единичный очаг с наибольшим уровнем поглощения ФДГ и размером не менее 1,2 см. В настоящее время изучается возможность оценки SUL до пяти очагов (до двух на орган), характеризующихся наибольшим уровнем накопления ФДГ Определение ответа на лечение при ПЭТ осуществляется путем оценки процентного изменения пикового значения SUL (или суммы показателей SUL опухоли) при динамическом контроле. Важно отметить, что целевые очаги при первичном и повторном исследовании могут не совпадать, вследствие чего может возникнуть необходимость в сопоставлении полученных значений SUL и анатомических критериев.
Также PERCIST позволяет оценивать изменение общего уровня гликолиза в очаге (TLG): среднее SUV x общий объем опухоли (мл). Рекомендуется рассчитывать SUL и TLG при каждом обследовании до тех пор, пока адекватность TLG не будет подтверждена.
з) Видео RECIST 1.1 - критерии ответа рака легкого на лечение находится здесь.
(а) Мужчина 74 лет, рак пищевода. При ФДГ-ПЭТ/КТ в дистальных отделах пищевода определяется злокачественная опухоль, интенсивно накапливающая ФДГ.
(б) У этого же пациента после химиотерапии при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется полный метаболический ответ: нормализация стандартизованного значения поглощения ФДГ в пересчете на мышечную массу тела (SUL).
Следует отметить, что полный метаболический ответ не коррелирует с полным патоморфологическим ответом, поскольку при гистологическом исследовании резектата была выявлена резидуальная микроскопическая опухоль.
(а) Мужчина 79 лет с тимомой. При первичной ФДГ-ПЭТ/КТ в нижних отделах левой половины грудной клетки определяется умеренный уровень поглощения ФДГ утолщенной плеврой. Также выявляется левосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при повторной ФДГ-ПЭТ/КТ видно, что ранее выявленный очаг поглощения ФДГ в утолщенной плевре подвергся обратному развитию, однако возникли новые очаги в области плеврального выпота и других участках утолщенной плевры, что соответствует метаболическому прогрессированию опухоли.
(а) Мужчина 69 лет, немелкоклеточный рак легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ в ребре слева определяется очаг слабого накопления ФДГ, который при первичном исследовании отсутствовал.
(б) У этого же пациента при последующей ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется повышение интенсивности накопления ФДГ очагом в ребре, что соответствует метаболическому прогрессированию опухоли. Следует отметить, что при КТ в ребре не выявляется ни литический, ни бластический очаг, вследствие чего данный патологический участок по критериям RECIST 1.1 является неизмеряемым.
