Признаки лекарственного поражения легких на рентгене, КТ
а) Определение:
• Поражение легких вследствие воздействия различных химиотерапевтических препаратов (например, цитотоксических, цитостатических и таргетных)
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности лекарственного поражения легких:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Высокая настороженность в отношении возможного возникновения изменений в легких вследствие воздействия лекарственных препаратов
о Диагноз исключения
о При лекарственной токсичности после прекращения химиотерапии может выявляться улучшение клинического состояния и положительная динамика изменений в легких
• Локализация:
о Вариабельна
• Размер:
о Вариабелен
• Морфологические особенности:
о Вариабельны
о Часто неспецифичны:
2. Рентгенография при лекарственном поражении легких:
• При рентгенографии могут быть выявлены первые признаки заболевания
• Возможно наличие > 1 типа поражения
• Типы поражения
о Изменения в легких:
- Диффузное повреждение альвеол (ДПА): идентично острому респираторному дистресс-синдрому другой этиологии
- Интерстициальный фиброз: утолщение интерстиция в субплевральной части базальных отделов легких - Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) ретикулярные затемнения в базальных отделах легких или затемнения по типу «матового стекла» по их периферии - Гиперчувствительный пневмонит (ГП): может возникать в течение часов, дней или месяцев с момента начала химиотерапии; затемнения могут мигрировать (наподобие эозинофильной пневмонии)
- Эозинофильная пневмония: гомогенные затемнения в периферических отделах верхних долей легких, диффузное снижение воздушности легочной ткани
- Организующаяся пневмония (ОП): односторонние или двухсторонние очаговые альвеолярные затемнения, локализованные в субплевральных и перибронховаскулярных отделах легких
- Отек легких: некардиогенный и кардиогенный неотличимы; характерно сочетание диффузных интерстициальных или альвеолярных затемнений
- Диффузное альвеолярное кровотечение (ДАК): очаговые или диффузные альвеолярные затемнения
- Васкулит: очаговые интерстициальные или альвеолярные затемнения, ограничены субсегментом, локализуются в периферических отделах легких; в области инфаркта выявляются полости
о Сопутствующие изменения:
- Плевра:
Синдром системной красной волчанки: плевроперикардиальный выпот, как при СКВ (часто), интерстициальные затемнения в базальных отделах (редко)
Фиброз плевры/средостения: утолщение плевры, патологический контур средостения, сдавление дыхательных путей
Утечка воздуха: пневмоторакс/пневмомедиастинум
- Сосуды:
Тромбоэмболия
Легочная гипертензия: расширение легочного ствола и центральных легочных артерий, недостаточность правых или левых отделов сердца вследствие несостоятельности клапанов
- Лимфаденопатия: корней легких, средостения, области шеи
(а) Женщина 58 лет, перенесшая химиотерапию цисплатином и этопозидом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в периферических и субплевральных отделах легких определяются очаговые альвеолярные затемнения , позволяющие заподозрить организующуюся пневмонию.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в периферических отделах легких визуализируются участки консолидации. При трансбронхиальной биопсии была выявлена организующаяся пневмония, которая обычно проявляется периферическими и субплевральными затемнениями/участками консолидации.
(а) Женщина 67 лет, перенесшая химиотерапию карбоплатином и паклитакселом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в легких определяются интерстициальные и альвеолярные затемнения. При трансбронхиальной биопсии, выполненной для исключения легочной инфекции, были выявлены признаки интерстициального воспаления неинфекционной этиологии.
(б) У этой же пациентки при нативной КТ визуализируются уплотнения по типу «матового стекла» и ретикулярные уплотнения, однако признаки «сотового легкого» отсутствуют. Картина соответствует поражению легких по типу неспецифической интерстициальной пневмонии. Благодаря отмене химиотерапии и введению кортикостероидных препаратов изменения подверглись обратному развитию.
3. КТ лекарственного поражения легких:
• Нативная КТ:
о Оптимальный метод для выявления поражения легких на ранней стадии, лимфаденопатии, поражения плевры и перикарда
• КТВР:
о Оптимальный метод для обнаружения уплотнений по типу «матового стекла», интерстициальных (ретикулярных или нодулярных) и альвеолярных уплотнений
- Типы поражения легких:
ДПА: участки консолидации преимущественно в нижележащих отделах легких; уплотнения по типу «матового стекла», обычно очаговые или склонные к слиянию
НСИП: уплотнения по типу «матового стекла» преимущественно в базальных отделах легких; ретикулярные уплотнения, тракционные бронхоэктазы или бронхиолоэктазы свидетельствуют в пользу фиброзной НСИП
ГП: в обоих легких выявляются уплотнения по типу «матового стекла» или небольшие центрилобулярные узелки с нечетким контуром, «воздушные ловушки»
Эозинофильная пневмония: гомогенные уплотнения в периферических отделах верхних долей легких (так называемый «негатив» изменений при отеке легких), диффузное снижение воздушности легочной ткани
ОП: перибронховаскулярные, периферические, субплевральные уплотнения, участки консолидации легочной ткани
Диффузное альвеолярное кровотечение (ДАК) в легких выявляются рассеянные или диффузные уплотнения по типу «матового стекла»; также может обнаруживаться симптом «булыжной мостовой»
Отек легких: сочетание диффузных интерстициальных или альвеолярных уплотнений
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики
о КТВР для выявления уплотнений по типу «матового стекла» и интерстициальных уплотнений
• Рекомендации по выбору протокола
о Тонкие срезы (1-3 мм) с интервалом 10-15 мм
о Исследование в положении лежа на спине на вдохе и выдохе или только на выдохе
(а) Пациент 38 лет, перенесший химиотерапию блеомицином. При КТ с контрастным усилением в центральных и периферических отделах легких определяются уплотнения по типу «матового стекла», соответствующие поражению легких по типу неспецифической интерстициальной пневмонии. Один и тот же препарат может характеризовать -ся различными типами легочной токсичности.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в базальных отделах легких визуализируются симметричные уплотнения, бронхоэктазы и бронхиолоэктазы. Для данного пациента эффективной оказалась терапия кортикостероидными препаратами.
в) Дифференциальная диагностика лекарственного поражений легких:
1. По типу ДПА:
• Пневмония:
о Бактериологический посев бронхоальвеолярного лаважа, крови
2. По типу НСИП:
• Заболевания соединительной ткани:
о Склеродермия: раскрытый пищеводно-желудочный переход;
расширенный пищевод, содержащий воздух
о Ревматоидный артрит: эрозии дистальных отделов ключиц, прочие изменения в костях скелета
о Воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона: бронхоэктазы
3. По типу ГП:
• Воздействие органической пыли; множественные эпизоды в анамнезе
4. По типу эозинофильной пневмонии:
• Воздействие веществ окружающей среды, лекарственных препаратов, не являющихся противоопухолевыми, инфекция
5. По типу ОП:
• Вирусная или бактериальная инфекция; инициирующим фактором является воздействие веществ окружающей среды
6. По типу ДАК:
• Лейкоз, лимфома:
о Результаты лабораторного анализа: снижение тромбоцитов
7. По типу отека легких:
• Нарушения функции органов сердечно-сосудистой системы в анамнезе
г) Патоморфология лекарственного поражения легких:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о ДПА/интерстициальный фиброз: блеомицин, циклофосфамид, метотрексат, гемцитабин, ритуксимаб, интерлейкин, интерферон
о НСИП: блеомицин, кармустин, метотрексат, доцетаксел, ири-нотекан, гефитиниб, эрлотиниб
о ГП: циклофосфамид, паклитаксел
о ОП: блеомицин, метотрексат, циклофосфамид,
о ДАК: антикоагулянты, бевацизумаб, цитарабин
о Отек легких из-за кардиотоксичности: доксорубицин, дау номицин, циклофосфамид, сунитиниб
о Плевральный/перикардиальный выпот: доцетаксел
о Лимфаденопатия корней легких/средостения: метотрексат
о Тромбоэмболия: гемцитабин, цисплатин
• Непосредственная легочная токсичность/нарушение восстановления: повреждение альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов; выделение цитокинов и гуморальных факторов, которые могут вызывать фиброз
• Реакция гиперчувствительности: тип I (немедленный тип) и тип III (иммунокомплексный), эозинофильная инфильтрация
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Патогномоничные гистологические признаки в большинстве случаев отсутствуют: биопсия используется для исключения прочих заболеваний и установления типа поражения
• Химиотерапевтические препараты поражают как опухолевые, так и нормальные клетки
3. Микроскопические особенности:
• ДПА:
о Острая экссудативная фаза: формирование гиалиновых мембран
о Репаративная фаза: пролиферация пневмоцитов II типа
о Фиброз
• НСИП:
о Гиперпластические пневмоциты II типа, инфильтрация интерстиция мононуклеарными клетками, умеренный фиброз интерстиция
• ГП:
о Патогномоничные гистологические признаки отсутствуют - Классическая триада: клеточный бронхиолит, лимфоцитарная инфильтрация интерстиция, плохо сформированные неказеозные гранулемы
о Острый: нейтрофильная инфильтрация респираторных бронхиол и альвеол
о Подострый: клеточный бронхиолит, неказеозные гранулемы, бронхиолоцентричный интерстициальный лимфоцитарный пневмонит
о Хронический: различные типы фиброза
• Эозинофильная пневмония:
о Эозинофильная, лимфоцитарная, плазмоклеточная инфильтрация альвеолярных перегородок
• ОП:
о Обтурация незрелыми фибробластами респираторных бронхиол и альвеолярных протоков
д) Клинические аспекты лекарственного поражения легких:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Вариабельные симптомы: одышка, кашель, лихорадка
- Этиологическим фактором может являться лекарственная токсичность, о чем нередко забывают
о Эозинофильная пневмония: эозинофилия
• Дебют: симптомы могут появиться как непосредственно после начала химиотерапии, так и спустя годы:
о Ранний (часы/дни): интерлейкин-2, циклофосфамид
о Промежуточный (недели, месяцы): блеомицин, цитозин-арабинозид, метотрексат, циклофосфамид, бусульфан
о Поздний (годы): циклофосфамид, бусульфан
2. Демографические данные:
• Возраст:
о От новорожденного до пожилого
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• После прекращения химиотерапии наблюдается улучшение клинического состояния и положительная динамика изменений в легких
• На лекарственную токсичность могут влиять следующие факторы: пожилой возраст, предшествовавшая или проводимая параллельно лучевая терапия, сочетание нескольких противоопухолевых препаратов, курение, наличие заболеваний легких, генетическая предрасположенность
• Мультимодальная терапия: в настоящее время представляет собой стандарт лечения при некоторых типах онкологических заболеваний:
о Сочетанные механизмы лекарственной токсичности
о В мультимодальную терапию входит облучение (высокая токсичность)
4. Лечение:
• Кортикостероидные препараты, прекращение лекарственной терапии
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При возникновении или прогрессировании нарушения функции органовдыхательной системы у пациентов, перенесших химиотерапию, следует заподозрить лекарственную токсичность
• Следует исключить распространенные этиологические факторы
о Респираторная инфекция, прогрессирование злокачественной опухоли, воздействие производственных, рекреационных и других факторов окружающей среды, системные заболевания
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
о Дифференциальная диагностика проводится с учетом типа поражения легких и вида химиотерапевтического препарата
ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acute thoracic findings in oncologic patients. J Thorac Imaging. 30(4): 233-56, 2015
2. Tamura M et al: High-resolution computed tomography findings for patients with drug-induced pulmonary toxicity, with special reference to hypersensitivity pneumonitis-like patterns in gemcitabine-induced cases. Oncologist. 18(4):454 9, 2013
3. Iacovelli R et al: Incidence and risk of pulmonary toxicity in patients treated with mTOR inhibitors for malignancy. A meta-analysis of published trials. Acta Oncol. 51 (7):873 9, 2012
