а) Терминология:
1. Синонимы:
• Бактериальный холангит, острый обструктивный холангит, гнойный холангит, билиарная инфекция
2. Определения:
• Воспаление стенки внутри-/внепеченочных желчных протоков вследствие их обструкции и инфекции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Расширение желчных протоков вследствие обструкции общего желчного протока конкрементом, в сочетании с утолщением стенки желчного протока
• Локализация:
о Обычно обструкция локализуется во внепеченочном желчном протоке (чаще всего в общем желчном протоке)
о Воспаление поражает как внутри-, так и внепеченочные желчные протоки
• Морфология:
о Может поражать долевые, сегментарные протоки или всю желчевыделительную систему
2. УЗИ при восходящем холангите:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Расширение внутри- и внелеченочных желчных протоков (в 75% случаев):
- Диаметр общего желчного протока более 6 мм считается патологическим признаком у большинства взрослых пациентов, которым ранее не выполнялась холецистэктомия
- Расширение внутрипеченочного протока более 1-2 мм
- В случае начального холангита или рецидивирующей обструкции общего желчного протока расширение желчных протоков может отсутствовать
о Круговое утолщение стенки желчных протоков:
- Толстый гипоэхогенный внутренний слой стенки желчных протоков
- Патологические изменения могут распространяться в желчный пузырь и вызывать утолщение его стенки
о Перипортальная зона гипо-/гиперэхогенности вдоль расширенных внутрипеченочных протоков:
- Вследствие перипротоковых воспалительных изменений/ отека
о Наличие обструктивного холедохолитиаза:
- Эхогенный очаг в просвете расширенного общего желчного протока, отбрасывающий акустическую тень
- Смещается при изменении положения тела пациента
о Наличие гноя в желчи/сладже:
- Эхогенная субстанция в просвете протока, обычно в расширенных внутрипеченочных протоках
- Обычно не отбрасывает акустической тени
о Множественные мелкие холангиогенные абсцессы печени:
- Анатомически ограничены долей или сегментом печени
- Представляет собой колликвационное воспаление желчных протоков, позднее проявление заболевания
- Гипоэхогенное кистозное образование, содержащее детрит и плавающие источники эхосигналов
о Пневмобилия: редкая находка:
- Вследствие восходящей газообразующей инфекции или наличия пузырно-тонкокишечного свища
- Эхогенные очаги линейной формы вдоль печеночных триад
- Наличие реверберационных артефактов
• Цветовая допплерография:
о Может наблюдаться усиление васкуляризации перипортальной зоны вследствие реактивной гиперемии
3. Рентгенография:
• Холангиография:
о Деформация просвета и стенки желчных протоков
о Стриктуры, обструкция и расширение проксимальной части протоков
о Конкременты: рентенонегативный дефект заполнения
о Внутрипеченочные желчные протоки могут сообщаться с абсцессами печени
4. КТ при восходящем холангите:
• КТ без контрастного усиления:
о Расширение внутри-/внепеченочных желчных протоков
о Обтурирующий конкремент: может быть кальцинозной, мягкотканной или водной плотности
о Симптом бычьего глаза: конкремент окружен кольцом желчи
о Субстанция высокой плотности в просвете протока (гной в желчи)
о Множественные мелкие окруженные контрастным пояском кистозные образования указывают на развитие холангиогенных абсцессов
• КТ с контрастным усилением:
о Концентрическое утолщение и контрастирование стенки желчного протока
о Контрастирование паренхимы печени: клиновидное, пери-протоковое, «лоскутное»
о Может сопровождаться абсцессом печени или тромбозом воротной вены
5. МРТ при восходящем холангите:
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивные конкременты в толще гиперинтенсивной желчи
о Гиперинтенсивность паренхимы печени:
- Клиновидное, перипротоковое или лоскутное распределение
• МР холангиопанкреатография:
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков
о Стриктуры неправильной формы, расширение проксимальных отделов желчных протоков
о Гипоинтенсивные конкременты в толще гиперинтенсивной желчи
о Холангиогенный абсцесс: множественные мелкие гиперинтенсивные образования печени
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование-идеальный метод первичного обследования
о В сложных или диагностически неясных случаях проводится МР холангиопанкреатография или контрастная холангиография (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография)
о При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии/чрескожной чреспеченочной холангиографии также проводится дренирование желчных путей (внутренний/наружный дренаж желчных путей)
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Бывает трудно зафиксировать слабо выраженные УЗ-изменения (такие как расширение желчных протоков, утолщение стенки протоков)
о Для выявления слабо выраженных изменений желчных протоков исследуйте пациента в различных положениях тела (лежа на спине, в косых и боковых позициях) через различные акустические окна (межреберное, косое подреберное)
(Левый) На продольном УЗ срезе брюшной полости у пациента с тяжелым холангитом определяется выраженное расширение общего желчного протока и правого внутрипеченочного протока, содержащих слоистый детрит, формирующийся вследствие холестаза.
(Правый) У этого же пациента с холангитом на поперечном УЗ срезе брюшной полости в просвете расширенного общего печеночного протока визуализируется аморфное эхогенное вещество, представляющее собой смесь сладжа и гноя. Виден небольшой объем преврального выпота и ателектаз легкого; вероятно, это реактивные изменения.
1. Холангиокарцинома:
• Инфильтративное объемное образование с нечеткими контурами
• Обычно в месте слияния печеночных протоков
• Расширенные внутрипеченочные протоки; внепеченочные желчные протоки ниже уровня опухоли не расширены
• Метастазы в регионарных лимфоузлах и в печени
2. Карцинома протока поджелудочной железы:
• Инфильтративное гипоэхогенное объемное образование головки поджелудочной железы
• Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и протока поджелудочной железы
• Опухоль окружает крупные сосуды
• Метастазы в регионарных лимфоузлах и печени
3. Первичный склерозирующий холангит:
• Сегментарные стриктуры, четкообразная деформация и резкое пресечение желчных протоков
• Поражает как внутри-, так и внепеченочные протоки
• Терминальная стадия: гипертрофия и атрофия доли печени
4. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Пигментные конкременты внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Чаще всего поражаются латеральный сегмент левой доли и задний сегмент правой доли
• Мультифокальные стриктуры и сегментарная дилатация внепеченочных протоков
• На этиологию заболевания указывает клиническая информация об этнической принадлежности (пациента) и рецидивирующих приступах холангита
5. Другие формы вторичного холангита:
• СПИД-ассоциированный холангит
• Постхимиотерапевтический холангит
• Ишемический холангит
(Левый) У пациента с холангитом на поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется расширение просвета и утолщение стенки левого внутрипеченочного протока легкой -средней степени.
(Правый) При цветовой допплерографии у этого же пациента с холангитом отмечается отсутствие признаков кровотока в просвете расширенноголевого внутрипеченочного протока. При цветовой допплерографии подтверждается, что эти дилатированные структуры являются расширенными желчными протоками, а не сосудами печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез: конкремент/стриктура → обструкция → холестаз → повышение давления в желчных путях → инфекция
о Источник инфекции: обычно восходящая инфекция из двенадцатиперстной кишки; редко-гематогенный путь
о Факторы риска:
- Холедохолитиаз и гепатолитиаз (наиболее частые)
- Стриктуры желчных протоков: на фоне первичного склерозирующего холангита или злокачественной опухоли
- Стенты желчных путей: могут являться воротами инфекции
- Хирургическое вмешательство на холедохе
- Недавно выполненные вмешательства: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография
- Дисфункция или стеноз сфинктера Одди
о Микробиология:
- Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species, Enterobacter species
- При микст-инфекциях-анаэробы
• Сопутствующая патология:
о Желчнокаменная болезнь
2. Стадирование, степени и классификация восходящего холангита:
• Тяжесть заболевания:
о Легкая: поддается лечению с помощью антибиотиков и поддерживающей терапии
о Средняя: не поддается медикаментозной терапии, но дисфункция органов отсутсвует
о Тяжелая: дисфункция органов
3. Микроскопия:
• Острые воспалительные инфильтраты слизистой/подслизистой желчных протоков
• Околопротоковые отек и скопления лимфоцитов
• Колликвационный некроз и формирование холангиогенных абсцессов
(Левый) У пациента с холангитом на поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется утолщение стенки общего желчного протока, просвет протока не расширен.
(Правый) У того же пациента с холангитом при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется утолщение стенки общего желчного протока при отсутствии дилатации его просвета. Цветовая ультразвуковая допплерография подтверждает, что наблюдаемая структура является желчным протоком, а не сосудом печени.
д) Клинические особенности:
1. Проявления восходящего холангита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха, повышение температуры тела
• Другие жалобы/симптомы:
о Септицемия, септический шок
о Ступор, спутанность сознания:
- Особенно у престарелых пациентов
• Лабораторные показатели:
о Лейкоцитоз, повышение уровня билирубина
о Повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы о Трансаминит
о В токсическую фазу - положительные результаты микробиологического исследования крови
2. Демография:
• Возраст: чаще встречается среди пациентов среднего возраста и престарелых
3. Эпидемиология:
• Наиболее часто встречающийся на Западе тип холангита
4. Течение и прогноз:
• Осложнения: холангиогенные абсцессы печени и септицемия, тромбоз воротной вены
• В большинстве случаев на фоне антибиотикотерапии наступает улучшение
• При отсутствии декомпрессии-высокая смертность
• Общая смертность значительно снизилась после введения в практику декомпрессии и антибиотиков
5. Лечение восходящего холангита:
• Антибиотики, перекрывающие грам-отрицательные микроорганизмы
• Декомпрессия желчных путей при неконтролируемом сепсисе и безуспешной медикаментозной терапии:
о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сфинктеротомия + экстракция конкрементов, внутренний стент
о Чрескожная чреспеченочная холангиография: наружный дренаж желчных путей через чрескожный чреспеченочный доступ
о Хирургическая декомпрессия: фульминантные случаи и безуспешная неоперативная декомпрессия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для точной интерпретации результатов лучевых исследований соотнесите их с лабораторными данными и клинической картиной:
о Учитывайте совпадение УЗ-признаков разных холангитов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Расширение и утолщение желчных протоков вследствие обструктивного холедохолитиаза на фоне соответствующей клинической картины
ж) Список использованной литературы:
1. Sparchez Z et al: Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease. Med Ultrason. 16(1):41 -7, 2014
2. Kiriyama Set al: TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary PancreatSci. 20(1):24-34, 2013
3. Patel NB et al: Multidetector CT of emergent biliary pathologic conditions. Radiographics. 33(7):1867-88, 2013
4. Eun HW et al: Assessment of acute cholangitis by MR imaging. Eur J Radiol. 81(10):2476-80, 2012
5. Kim SW et al: Diagnostic performance of multidetector CT for acute cholangitis: evaluation of a CT scoring method. Br J Radiol. 85(1014)770-7, 2012
