МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика рецидивирующего пиогенного холангита

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Рецидивирующий пиогенный холангит (recurrent pyogenic cholangitis-RPC)
2. Синонимы:
• Гепатолитиаз, восточный холангиогепатит
3. Определения:
• Рецидивирующие приступы острого пиогенного холангита при наличии пигментных конкрементов внутри- и внепеченочных желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В просвете расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков определяются пигментные конкременты
• Локализация:
о Чаще всего поражаются латеральный сегмент левой доли и задний сегмент правой доли печени

2. УЗИ при рецидивирующем пиогенном холангите:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Обычно используется для скрининговых исследований и наблюдения за течением болезни
о Изменения зависят от стадии заболевания и наличия сопутствующих осложнений:
о Ранняя стадия заболевания при отсутствии билиарного сепсиса
- Расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки
- Наличие эхогенных сладжа/конкрементов ± отбрасывающих акустическую тень
- Если расширенные протоки заполнены конкрементами/сладжем, последние могут отображаться как множестенные эхогенные образования змеевидной формы, тянущиеся вдоль печеночных триад
о Ранняя стадия заболевания, осложненная билиарным сепсисом:
- Зоны перипортальной гипо-/гипреэхогенности вследствие перипротокового воспаления
- Утолщение желчных протоков вследствие воспалительного отека
- В просвете протоков определяются плавающие эхосигна-лы - воспалительный детрит
- Множественные холангиогенные абсцессы отображаются в виде мелких кистозных полостей, сожержащих детрит
о Поздняя стадия заболевания:
- Тяжелая атрофия пораженной доли/сегмента
- Плотно набитые конкрементами протоки могут выглядеть как единое гетерогенное образование
- Развитие билиарного цирроза и портальной гипертензии
• Цветовая допплерография:
о В просвете расширенных желчных протоков кровотока не определяется

УЗИ при рецидивирующем пиогенном холангите
(Левый) У пациента с рецидивирующим пиогенным холангитом при ультразвуковом исследовании печени в черно-белом режиме в просвете слегка расширенных внутрипеченочных желчных протоков определяются эхогенные конкременты и сладж. Обратите внимание на перипротоковую эхогенность проявление перипротокового воспаления.
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии отмечается отсутствие кровотока в просвете расширенного внутрипеченочного прока ; это свидетельствует о том, что наблюдаемые структуры и в самом еле являются желчными протоками, а не ветвями воротной вены или печеночной артерии.

3. Рентгенологические изменения при рецидивирующем пиогенном холангите:
• Холангиография:
о Конкременты внутрипеченочных и внепеченочных протоков определяются как дефекты заполнени
о Дилатация внепеченочного и центрального внутрипеченочно-го протоков
о Ригидность и распрямление протоков, ветвление под прямым углом
о Снижение разветвленности и резкое конусообразное сужение периферических внутрипеченочных протоков
о Неравномерность просвета и очаговые стриктуры протоков

4. КТ при рецидивирующем пиогенном холангите:
• КТ с контрастным усилением:
о В пределах пораженных сегментов определяются расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки
о Конкременты желчных путей могут иметь высокий коэффициент ослабления или быть такой же плотности, как и печень
о Могут выявляться пиогенные абсцессы печени, имеющие низкий коэффициент ослабления, жировая атрофия печени или сегменты, страдающие от хронической обструкции желчных путей

5. МРТ при рецидивирующем пиогенном холангите:
• Т1-ВИ:
о Могут выявляться гиперинтенсивные внутрипеченочные конкременты
• Т2-ВИ:
о В просвете обтурированных протоков определяются гиперинтенсивная желчь и гипоинтенсивные конкременты
• МР-холангиопанкреатография:
о Расширенные внутри- и внепеченочные протоки с дефектами заполнения, являющимися отображением конкрементов
о Ригидность и выпрямленность протоков, резкое пресечение периферических внутрипеченочных протоков
о Изменения аналогичны картине, выявляемой при прямой холангиографии, но МРХПГ более информативна при наличии «потерянного» из-за выраженной стриктуры протока

6. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия печени и желчных путей:
о Задержка экскреции изотопа и его выведения через желчные пути
о Задержка изотопа в расширенных внутрипеченочных протоках пораженной доли/сегмента

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование-оптимальный метод первичной диагностики заболевания и его осложнений, а также метод контроля при выполнении чрескожного дренирования
о КТ с контрастным усилением/МРхолангиопанкреатография могут помочь оценить анатомические изменения у:
- Пациентов с маленькой атрофичной печенью, у которых УЗИ малоинформативно
- При планировании хирургического вмешательства
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для выявления плохо заметных изменений желчных протоков и мелких внутрипеченочных конкрементов на ранних стадиях заболевания исследуйте пациента в различных плоскостях в разных положениях тела
о Исследование маленькой атрофичной печени может быть технически заруднено; КТ/МРХПГ могут оказаться более информативными

КТ, УЗИ при рецидивирующем пиогенном холангите
(Левый) При КТ без контрастного усиления на аксиальном срезе определяются конкременты пониженной плотности, заполняющие внутрипеченочные протоки; поражен преимущественно левый латеральный сегмент печени. Обратите внимание на легкую атрофию левого латерального сегмента, часто выявляемую в пораженных сегментах печени.
(Правый) При цветовой допплерограции у этого же пациента с рецидивирующим пиогенным холангитом в печени виден расширенный правый внутрипеченочный проток, заполненный гипоэхогенным субстратом, соответствующий сладжу желчи внутрипеченочных протоков. В расширенном протоке не регистрируется цветового сигнала, следовательно, мы наблюдаем желчные протоки.

в) Дифференциальная диагностика рецидивирующего пиогенного холангита:

1. Восходящий холангит:
• Обструкция общего желчного протока и пропорциональное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Выраженное утолщение стенки воспаленных желчных протоков
• Перипортальные зоны гипо- и гиперэхогенность вследствие перипротокового воспаления

2. Первичный склерозирующий холангит:
• Множественные участки стриктур внутрипеченочных протоков перемежаются зонами дилатации, что формирует картину четкообразной деформации протоков
• Обычно наблюдается лишь небольшое расширение протоков вследствие перипротокового фиброза
• Сопутствует воспалительным заболеваниям кишечника (особенно-язвенному колиту)

3. Холангиокарцинома:
• Может иметь такую же плотность, как и перипротоковая мягкая ткань
• Выраженное утолщение стенки желчного протока
• Часто сопровождается метастазами в печени или лимфоузлах
• Может наблюдаться облитерация ветви воротной вены пораженного сегмента

4. Внутрипеченочные конкременты вследствие стриктуры желчного протока:
• Стриктура может возникать вследствие перенесенного хирургического вмешательства, травмы или химиотерапии
• Пациент - не азиат
• Клинические проявления те же, что и при рецидивирующем пиогенном холангите: боли в правом верхнем квадранте живота, повышение температуры тела с ознобом

5. Болезнь Кароли:
• Врожденная, мультифокальная, сегментарная, мешотчатая дилатация внутрипеченочных желчных протоков
• В просвете протоков могут выявляться конкременты

Холангиопанкреатография, МРТ при рецидивирующем пиогенном холангите
(Левый) При эндогенной ретроградной холангиопанкреатографии в расширенном общем желчном протоке определяются множественные конкременты. Также наблюдаются характерные признаки рецидивирующего пиогенного холангита - расширение, резкое конусообразное сужение и уменьшение разветвленности вышележащих внутрипеченочных протоков. Обратите внимание на «исчезновение» основного желчного протока вследствие его обструкции конкрементом.
(Правый) У этого же пациента при Т2-взвешенной МРТ в общем желчном протоке и левом внутрипеченочном протоке видны вколоченные конкременты, желчные протоки расширены. Ветви правого внутрипеченочного протока расширены и резко конусообразно сужаются.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Связан с паразитарной инвазии желчных путей Clonorchis sinensis и/или Ascaris lurrbricoides
о Связан с инфекцией желчных путей Е. coli:
- Выработка бактериями бета-глюкуронидазы
- Приводит к гидролизу билирубина и формированию в просвете внутри- и внепеченочных желчных путей конкрементов из кальция билирубината
о Связан с общими нарушениями питания
• Генетика:
о Генетической предрасположенности не выявлено

2. Стадирование, степени и классификация рецидивирующего пиогенного холангита:
• Классификация основана на локализации пораженного сегмента желчных путей:
о Изменения могут затрагивать только левую долю, особенно ее латеральный сегмент
о Может развиваться поражение всех сегментов желчных путей, а также общего желчного протока

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширенные желчные протоки, содержащие гной и коричневые похожие на грязь пигментные конкременты
• Может выявляться паразитарная инвазия желчных протоков Clonorchis или Ascaris

4. Микроскопия:
• Перипротоковые воспалительные изменения с инфильтрацией перипортальных пространств клетками воспаления приводит к перипротоковому фиброзу и в конце концов к билиарному циррозу
• Локальная сегментарная атрофия печени
• Жировые изменения печени

д) Клинические особенности:

1. Проявления рецидивирующего пиогенного холангита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Рецидивирующие приступы болей в правом верхнем квадранте живота, лихорадка и желтуха
о Другие симптомы/жалобы:
- Гипотония, септический шок
- Вызывается грам-отрицательной септицемией
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия

2. Демография:
• Возраст: старше сорока лет
• Половая предрасположенность отсутствует

3. Эпидемиология:
• Наиболее высокая заболеваемость в Юго-Восточной Азии и среди эмигрантов из Юго-Восточной Азии

4. Течение и прогноз:
• Рецидивирующие приступы острого бактериального холангита
• Неконтролируемый фульминантный билиарный сепсис может угрожать жизни:
о Лечение заключается в неотложном хирургическом или чрескожном дренировании желчных путей
• Осложнения:
о Структуры желчных путей, холангиогенные абсцессы печени
о Рецидивирующие эпизоды холангита и формирование стриктур приводят к билиарному циррозу
о Холангиокарцинома (5-6%)

5. Лечение рецидивирующего пиогенного холангита:
• Методы, опасности, осложнения:
о Большинство легких случаев поддается лечению внутривенным введением антибиотиков широкого спектра
о При тяжелом билиарном сепсисе необходим срочный дренаж желчных путей
о Эндоскопическая сфинктеротомия
о Дренирование хирургическим путем:
- Дренаж желчных путей методом гепатикоеюностомии
- При изолированном поражении левой доли печени выполняется ее резекция
о Рентгенохирургия:
- Чрескожное дренирование желчных путей пораженных сегментов
- Удаление пигментных конкрементов «корзинкой»
- Баллонная дилатация стриктур желчных протоков
- Повторные чрескожные вмешательства для выведения пигментных конкрементов и грязеподобного желчного детрита
о Медикаментозная терапия:
- Длительная суппрессивная антибиотикотерапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует подозревать рецидивирующий пиогенный холангит у пациентов из Юго-Восточной Азии с приступами острого бактериального холангита
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков, их воспаление и наличие в них конкрементов

ж) Список использованной литературы:
1. Katabathina VS et al: Adult bile duct strictures: role of MR imaging and MR cholangiopancreatography in characterization. Radiographics. 34(3):565-86, 2014
2. Park HS et al: CT Differentiation of cholangiocarcinoma from periductal fibrosis in patients with hepatolithiasis. AJR Am J Roentgenol. 187(2):445-53, 2006
3. Jeyarajah DR: Recurrent Pyogenic Cholangitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 7(2):91-98, 2004
4. Chan FL et al: Modern imaging in the evaluation of hepatolithiasis. Hepatogas-troenterology. 44(14)358-69, 1997
5. Lim JH: Oriental cholangiohepatitis: pathologic, clinical, and radiologic features. AJRAmJ Roentgenol. 157(1):1-8, 1991

- Также рекомендуем "УЗИ при СПИД-ассоциированной холангиопатии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: