а) Терминология:
1. Сокращения:
• Рассеянный склероз (PC)
2. Определения:
• Первичное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся наличием множества очагов поражения различной локализации и давности
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Сопутствующие очаги поражения головного мозга, локализующиеся в перивентрикулярных, подмозолистом отделах мозга, стволе мозга и белом веществе мозжечка
• Локализация:
о Изолированное поражение спинного мозга (10-20%):
о Наиболее часто поражаются шейные сегменты спинного мозга
- 2/3 очагов поражения спинного мозга
о Дорзолатеральные отделы спинного мозга
о Не соответствует границе серого и белого вещества
• Размеры:
о < 1/2 поперечника спинного мозга
о < 2 сегментов по длиннику спинного мозга
• Морфология:
о Клиновидная форма на аксиальных МР-И:
- Вершина клина направлена к центральным отделам спинного мозга
2. МРТ при рассеянном склерозе:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивные очаги:
- В спинном мозге (в отличие от головного) эти очаги редко выглядят гипоинтенсивными
• Т2-ВИ:
о Четко или нечетко ограниченные гиперинтенсивные очаги:
- МР-картина может быть связана с распространенностью демиелинизирующего процесса
- Очаги увеличиваются в размере на фоне отека, связанного с воспалительной инфильтрацией → максимальных размеров они достигают к четвертой неделе
- Медленное уменьшение размеров очагов в течение 6-8 недель на фоне разрешения отека ± ремиелинизации
о Очаги обычно имеют овальную форму, периферическую и асимметричную локализацию
• STIR:
о Более четкая визуализация очагов
• FLAIR:
о В отношении диагностики заболеваний спинного мозга этот режим менее чувствителен по сравнению с STIR
• Д-ВИ:
о ↑ среднего коэффициента диффузии, ↓ фракционной анизотропии в области бляшек и очагов, не отличающихся изменением Т2-сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Вариабельное контрастное усиление:
- Гомогенное, узелковое или периферическое усиление в острую и подострую фазу:
Усиление сохраняется 1-2 месяца
Не отражает прогрессирования заболевания
- В хроническую фазу заболевания контрастное усиление отсутствует
• Одиночные или множественные очаги:
о За счет слияния мелких бляшек формируются более крупные очаги
• Объем спинного мозга не изменяется либо несколько увеличивается:
о Отек спинного мозга:
- Разрешается в течение 6-8 недель
• Атрофия спинного мозга:
о Обычно развивается на поздних стадиях заболевания
о Может отмечается на ранней стадии заболевания
о Информативный признак, используемый для мониторинга прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии
о Коррелируется с тяжестью клинического течения заболевания
• Функциональная МРТ (фМРТ):
о У пациентов с развитием рецидива PC отмечается усиление тактильно-индуцированной активности шейного отдела позвоночника, регистрируемой с помощью метода фМРТ:
- У пациентов с тяжелыми локомоторными нарушениями гиперактивация спинного мозга выражена в большей степени
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: фокальное усиление интенсивности сигнала в толще шейного отдела спинного мозга на уровне С5. Спинной мозг умеренно увеличен в объеме соответственно размерам характерного демиелинизирующего очага поражения.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги демиели-низации в центральных и периферических участках спинного мозгам. Гиперинтенсивность Т1-сигнала не позволяет судить о возрасте очага, активности демиелинизирующего процесса, выраженности отека или явлений воспаления.
1. Интрамедуллярная опухоль спинного мозга:
• Увеличение объема спинного мозга
• Поражение всего поперечника спинного мозга
• Перитуморозный отек
• Диффузное или частичное контрастное усиление
• Кистозный ± геморрагический компоненты
2. Идиопатический поперечный миелит:
• Центральная локализация поражения
• Протяженность поражения — 3-4 сегмента
• Поражение >2/3 поперечника спинного мозга
• Различная степень контрастного усиления
• Отсутствие сочетанных интракраниальных очагов
• Диагноз исключения
3. Оптиконейромиелит:
• Аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением миелиновых оболочек волокон зрительного нерва и спинного мозга
• Ограниченное поражение головного мозга
• Продольно распространенная (> 3 позвоночных сегментов) гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга + контрастное усиление сигнала зрительных нервов
• Изменение Т2-сигнала захватывает весь поперечник спинного мозга
(Слева) На PD FSE МР-И шейного отдела спинного мозга видны характерные овоидной формы гиперинтенсивные интрамедуллярные очаги демиелинизации, не сопровождающиеся значительным увеличением объема спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ с КУ шейного отдела спинного мозга: фокальное периферическое контрастное усиление сигнала в области множественных активных очагов демиелинизации.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Аутоиммунный клеточно-опосредованный воспалительный процесс с поражением миелиновых оболочек аксональных волокон центральной нервной системы:
- Инфекционные агенты могут играть как первичную, так и вторичную роль:
Гуморальный механизм: перекрестная реактивность между инфекционными и собственными антигенами
о Возможно, существует связь между PC и нарушением венозного оттока из полости черепа на фоне множественных стриктур экстракраниальных вен:
- Нарушение дренирования СМЖ в венозную систему у пациентов с PC приводит к достаточно сложным гемодинамическим нарушениям → хроническая цереброспинальная венозная недостаточность (ХЦСВН):
Множественные заместительные шунты с высокой частотой рефлюкса крови как в интракраниальных, так и в экстракраниальные сегментах венозной системы
Нарушение позиционного механизма регуляции венозного оттока от головного мозга
- Формированию бляшек предшествует ↑ скорости и объема церебрального кровотока и ↓ среднего времени транзита (по сравнению с базовыми значениями в периоды ремиссии заболеваниями)
- Ранее эти изменения считались признаками локального нарушения кровотока, связанного с воспалительными и нейродегенеративными процессами:
На сегодняшний день их также связывают с обнаруженными недавно выраженными стенозами экстракраниальных вен, дренирующих головной и спинной мозг
• Генетика:
о PC может быть наследственным заболеванием, развивающимся на фоне сложного взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды
- Ориентировочный риск развития заболевания у родных братьев и сестер пробанда составляет 3,0-5,0%, если один или оба родителя болеют PC, то этот риск возрастает до 29,5%
- Риск развития заболевания у детей лица, страдающего PC, составляет 2-3%, если больны оба родителя, риск выше
• Сочетанные изменения:
о Сочетанные изменения головного мозга присутствуют у 90% пациентов с поражением спинного мозга
о Нейрофиброматоз 1 типа
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: одиночный очаг демиелинизации в толще грудного отдела спинного мозга, не сопровождающийся значимым увеличением объема спинного мозга. STIR-режим более чувствителен в отношении диагностики очагов PC по сравнению с Т2-режимом, однако и артефактов в этом режиме бывает больше.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ грудного отдела спинного мозга: множественные интрамедуллярные очаги усиления сигнала.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина рассеянного склероза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Поражение спинного мозга может протекать бессимптомно
о Парестезии
• Другие симптомы/признаки:
о Слабость мышц
о Гиперрефлексия
о Нарушение походки
о Тазовые нарушения
• Динамическое наблюдение за пациентами включает периодические неврологические обследования с целью оценки прогрессирования заболевания и MPT-исследование головного и спинного мозга для оценки активности заболевания
2. Демография:
• Возраст:
о Пик дебюта заболевания приходится на возраст 20-40 лет
о Дебют заболевания в возрасте младше 1 8 лет встречается в 3-5% случаев
• Пол:
о Женщины болеют несколько чаще мужчин (1,7:1):
- У мужчин чаще встречается ПР и ВП формы PC
- У женщин - ВР форма PC
о Одинаково часто у мужчин и женщин встречается ПП форма PC
• Этническая предрасположенность:
о Более высок риск заболевания у представителей восточно-европейских народов
• Эпидемиология:
о Заболеваемость выше в северных широтах земного шара:
- 30-80 на 100 тыс. населения на севере США и Европы
- 6-14 на 100 тыс. населения на юге США и Европы
- 1 на 100 тыс. населения в экваториальных странах
3. Течение заболевания и прогноз:
• Доброкачественная форма (20%):
о Полный регресс после 1-2 эпизодов обострения заболевания
о У ряда пациентов через 10-15 лет ремиссии отмечается прогрессирование заболевания
• Возвратно-ремиттирующая (ВР) форма (25%):
о Ярко выраженные периоды обновления или усугубления имеющейся симптоматики, сменяющиеся периодами полного или частичного ее регресса
о У 90% пациентов по истечение 25 лет развивается прогрессирующая форма PC
• Вторично-прогрессирующая (ВП) форма (40%):
о Является следующей стадией ВР формы
о Усугубление неврологического дефицита и функциональной недостаточности
о Неполные и нечастые ремиссии
• Первично-прогрессирующая (ПП) форма (12%):
о Постоянное прогрессирование заболевания:
- Часты моторные нарушения
- Первичное поражение спинного мозга
- Отсутствие ярких периодов обострения
• Прогрессирующе-ремиттирующая (ПР) форма (3%):
о Клиника аналогична ПП PC
о Включает яркие периоды обострения, которые не сменяются периодами регресса симптоматики
о Высокий уровень летальности
4. Лечение рассеянного склероза:
• Препараты, нивелирующие клиническую симптоматику и сопутствующие воспалительные изменения ЦНС:
о Внутривенная и пероральная терапия преднизолоном
о Плазмаферез:
- При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов
о Интерферон β (интерферон β-1b, интерферон β-1а):
- Иммуносупрессия
о Глатирамера ацетат:
- Синтетический протеин, являющийся аналогом белкового компонента миелина
- Является субстратом для Т-лимфоцитов
о Митоксантрон:
- Подавление функции Т- и В-лимфоцитов
• Симптоматическая терапия, включающая обезболивание, купирование мышечных спазмов, лечение утомляемости, депрессии, эректильной дисфункции и тазовых нарушений:
о Холинолитики
о Мягкие миорелаксанты
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ головного мозга, включающая FSE Т2-ВИ мозолистого тела:
о Наличие перивентрикулярных очагов, очагов в подмозолистой области, стволе мозга или белом веществе мозжечка являются характерными признаками PC
• Выраженность атрофии серого вещества спинного мозга коррелирует с выраженностью функциональной недостаточности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для подтверждения диагноза лучевые находки обязательно должны коррелировать с соответствующими клиническими и лабораторными данными
• Острая фаза PC может напоминать клинику новообразования спинного мозга
ж) Список использованной литературы:
1. Bigi S et al: Outcomes After Early Administration of Plasma Exchange in Pediatric Central Nervous System Inflammatory Demyelination. J Child Neurol. ePub, 2014
2. De Stefano N et al: Spinal cord imaging in multiple sclerosis: Filling the gap with the brain. Neurology. 83( 15): 1306-7, 2014
3. Kearney H et al: Spinal cord grey matter abnormalities are associated with secondary progression and physical disability in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. ePub, 2014
4. Russi AE et al: The meninges: new therapeutic targets for multiple sclerosis. Transl Res. ePub, 2014
5. Schlaeger R et al: Spinal cord gray mattekatrophy correlates with multiple sclerosis disability. Ann Neurol. 76(4):568-80, 2014
6. Tallantyre EC et al: Clinico-pathological evidence that axonal loss underlies disability in progressive multiple sclerosis. Mult Scler. 16(4):406-11,2010
7. International Working Group for Treatment Optimization in MS: Treatment optimization in multiple sclerosis: report of an international consensus meeting. EurJ Neurol. 11(1):43-7, 2004
