а) Терминология:
1. Синонимы:
• Карцинома предстательной железы
2. Определение:
• Злокачественное перерождение предстательной железы
• Более чем 95% опухолей являются аденокарциномой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Трансректальное УЗИ: гипоэхогенный очаг в периферической зоне (ПЗ)
о Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ): очаг с низкой интенсивностью сигнала (ИС) в ПЗ
• Локализация:
о В 70% случаев - в ПЗ, 20-25% - в транзиторной (переходной) зоне (ТЗ), 5-10% - в центральной зоне (ЦЗ).

2. УЗИ при раке предстательной железы:
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ):
о Гипоэхогенный очаг в ПЗ
о Основное назначение метода:
- Оценка размера предстательной железы
- Визуальный контроль при проведении биопсии
- Визуальный контроль при брахитерапии
о Ограничения метода:
- Точность метода - 62%
- Ложноотрицательные результаты: злокачественная опухоль более чем в 40% случаев визуализируется изоэхогененно и в 1-5% случаев-гиперэхогененно
- Ложноположительные результаты: гипоэхогенно может визуализироваться простатит
о Цветное допплеровское картирование и энергетическая допплерография повышают точность метода

3. КТ при раке предстательной железы:
• Роль в обнаружении и стадировании РПЖ ограничена:
о Плохое разрешение при визуализации мягких тканей не позволяет выделить анатомические зоны предстательной железы
• Основное назначение метода:
о Оценка распространения заболевания
о Оценка наличия лимфаденопатии
о Обнаружение метастазов в костях (остеобластических)

4. МРТ при раке предстательной железы:
• Т1-ВИ:
о Визуальная картина нормальной предстательной железы:
- Низкая интенсивность сигнала с плохой дифференциацией переходной зоны (ПЗ) и транзиторной зоны (ТЗ)
о Визуализация ПЗ: изоинтенсивна по отношению к окружающей ткани предстательной железы
о Преимущество метода: высокая интенсивность сигнала при наличии кровоизлияния после биопсии (за счет метгемоглобина)
• Т2-ВИ:
о Визуальная картина нормальной предстательной железы:
- Переходная зона (ПЗ):
70% объема железы
Гомогенный сигнал высокой интенсивности
- Транзиторная зона (ТЗ):
5% объема железы; окружает проксимальный отдел простатической уретры
Увеличена при ДГПЖ; гетерогенный сигнал: «организованный хаос»
- Центральная зона (ЦЗ):
25% объема железы
Конусовидное образование с низкой интенсивностью сигнала, окружающее семявыносящие протоки
о Визуальная картина РПЖ:
- Переходная зона (ПЗ):
Очаг с низкой интенсивностью сигнала, ограниченный предстательной железой
Низкоинтенсивное объемное образование с экстра капсулярным распространением (ЭКР)
- Транзиторная зона (ТЗ):
Очаг линзовидной формы с нечетким контуром («размазанный» контур) и гомогенным низкоинтенсивным сигналом
Наличие инвазии передней фибромускулярной стромы
о Преимущества метода:
- Высокая чувствительность к опухолевой ткани
- Оценка ЭКР:
Выпячивание капсулы предстательной железы
Нарушение капсулы предстательной железы
Облитерация прямокишечно-простатического угла
Асимметрия/обрастание сосудисто-нервного пучка
Несимметричные участки низкоинтенсивного сигнала в семенных пузырьках
о Ограничения метода:
- Ложноположительные результаты: при наличии кровоизлияния после проведенной биопсии, при наличии простатита, фиброза, после радиотерапии
- Опухолевые образования в транзиторной зоне (ТЗ) трудно дифференцировать от окружающих тканей железы
• ДВИ:
о Визуальная картина нормальной предстательной железы:
- ПЗ: гомогенный сигнал высокой интенсивности на ИКД карте
о Визуальная картина РПЖ:
- Фокус с высокой интенсивностью сигнала на ДВИ (b> 800/1000 с/мм²) и низкой интенсивностью сигнала на ИКД карте
о Преимущества метода:
- Оценка агрессивности опухоли (значение ИКД коррелирует с показателем Глисона)
- Специфичность Т2-ВИ выше при совместном получении ДВИ
о Ограничения метода:
- Низкое пространственное разрешение; восприимчивость к движению и неоднородности магнитного поля
- Значения ИКД зависят от напряженности поля и параметра b
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Визуальная картина РПЖ:
- Качественный (визуальный) анализ: раннее гиперконтрастирование; быстрое вымывание контрастного вещества
- Полуколичественный анализ: кривая III типа (увеличение с последующим снижением) наиболее характерна для злокачественного новообразования
- Количественный анализ: увеличение Ktrans (константа передачи); увеличение Кер (константа скорости рефлюкса)
о Преимущества метода:
- Повышенная диагностическая точность в сочетании с Т2-ВИ и ДВИ
- Более точная оценка ЭКР в сочетании с Т2-ВИ
- Обнаружение рецидива опухоли
о Ограничения метода:
- Ложноположительные результаты: при простатите в ПЗ и ДГПЖ в ТЗ
- Метод недостаточно стандартизован для сбора и анализа данных
• МР-спектроскопия:
о Преобладающие в предстательной железе химические соединения:
- Цитрат (2,60 м.д.)
- Креатин (3,04 м.д.)
- Холин (3,20 м.д.)
о Визуальная картина РПЖ:
- Снижение уровня цитрата; повышение уровня холина
- Увеличение соотношения холин + креатин/цитрат
о Преимущества метода:
- Высокая специфичность
- Оценка агрессивности опухоли
о Ограничения метода:
- Увеличение общего времени исследования
- Требуется высокая квалификация специалиста

5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышенное поглощение метастазами в костях
о Локализация: кости таза, грудной и поясничный отделы позвоночника, ребра
о Показания:
- Показатель Глисона≥8; простатспецифический антиген (ПСА)≥20 нг/мл; Т>3
- Распространенный РПЖ и боли в костях
- Последующее наблюдение после окончания терапии
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ):
- Метод недостаточен для обнаружения и стадирования опухоли (скудное поглощение препарата опухолью, помехи от экскреции препарата в мочевой пузырь)
о ПЭТ с 11C-холином; 18F-фторхолином:
- Метод играет роль в проведении повторных исследований у пациентов с биохимическим рецидивом (ПСА-рецидив) после проведенного лечения
о ПЭТ со 111-индия капромаб пендетид (ProstaScint):
- Стадирование: потенциальная роль метода в обнаружении метастазов в лимфатических узлах
- Выявление рецидива заболевания

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о мпМРТ:
- Выявление (рак ПЗ): чувствительность-81%, специфичность-91%
- Стадирование: отрицательное прогностическое значение для ЭКР-95%
- Активное наблюдение
- Визуальный контроль при проведении биопсии
- Последующее наблюдение после окончания терапии
• Советы по протоколу исследования:
о Многопланарная мпМРТ:
- Использовать Т1-ВИ с высоким разрешением совместно с:
ДВИ
Динамической МРТ с контрастированием
Мр-спектроскопией
- Использовать тазовую фазированную катушку и эндоректальную катушку
- Использовать магнит мощностью 1,5-3,0Т
- Исследование проводить по прошествии не менее 6 недель после биопсии

в) Дифференциальная диагностика рака предстательной железы:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ):
• Стромальная ДГПЖ: округлые узелки с прерывистыми краями; низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ

2. Рак мочевого пузыря:
• Опухолевое образование дна мочевого пузыря может имитировать РПЖ

3. Простатит:
• Низкоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ: вытянутая/клинообразная структура с нечетким контуром
• Расположение: долевое; диффузное

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возрастные, гормональные, экологические и генетические факторы

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака предстательной железы:
• Т—первичная опухоль (адаптировано согласно седьмому изданию классификации AJCC)
о Т0: Опухоль не определяется
о Т1: Опухоль клинически не проявляется:
- Т1а: Обнаруживается случайно и составляет менее 5% резецированной ткани
- T1b: Обнаруживается случайно и составляет более 5% резецированной ткани
- T1c: Определяется методом игольной биопсии
о Т2: Опухоль ограничена предстательной железой:
- Т2а: Поражает половину одной доли или меньше
Т2b: Поражает более половины одной доли, но не обе доли
- Т2с: Поражает обе доли
о Т3: Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:
- Т3а: Распространяется за пределы капсулы с одной или двух сторон
- Т3b: Распространяется на семенной пузырек/пузырьки
о Т4: Опухоль распространяется на соседние структуры
- Мочевой пузырь, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, тазовую стенку
• N — регионарные лимфатические узлы:
о N0: Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
о N1: Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
- Регионарные лимфатические узлы: гипогастральные, обтураторные, подвздошные, крестцовые
• М — отдаленные метастазы:
о М0: Отдаленные метастазы отсутствуют
о М1: Имеются отдаленные метастазы
- М1а: В нерегионарных лимфатических узлах
- М1b: В костях
- М1c: Других локализаций
• Показатель Глисона:
о 1-5 баллов (5 соответствует большей злокачественности) для двух областей с наибольшим распространением опухоли
о 2-6: Высокодифференцированная опухоль с хорошим прогнозом
о 7: Прогноз вариабельный
о 8-10: Агрессивная опухоль с высоким риском рецидива

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Более 95% опухолей являются аденокарциномой
• Распространение опухоли:
о Гематогенное:
- Вены простатического сплетения впадают во внутренние подвздошные вены и сообщаются с позвоночным венозным сплетением
- Крестцовый и поясничный отделы позвоночника являются наиболее частым местом расположения костных метастазов (остеобластических)
о Лимфогенное:
- Первичный отток осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы, затем в забрюшинные лимфатические узлы
о Контактное:
- Распространение в семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина рака простаты:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика:
- Бессимптомное течение
- Симптомы со стороны мочевыделительной системы: затрудненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание
- Боли в костях, обусловленные метастазами
о Отклонения от нормы при пальцевом ректальном исследовании
• Лабораторные показатели:
о Повышенный уровень ПСА:
- Нормальный уровень: менее 4,0 нг/мл (отрицательное прогностическое значение- 85%)
- Повышение уровня ПСА неспецифично для РПЖ
- Скорость нарастания ПСА: скорость повышения уровня ПСА во времени
- Плотность ПСА: отношение уровня сывороточного ПСА к объему предстательной железы
• Скрининг:
о ПСА-скрининг имеет наибольшее значение для мужчин в возрасте 55-69 лет:
- Рекомендуется совместное принятие решения врачом и пациентом
о Предпочтительно проводить скрининг каждые два года

2. Демография:
• Возраст:
о Риск увеличивается с возрастом; заболевание редко встречается в возрасте до 50 лет
о Средний возрастной показатель на момент постановки диагноза; 68 лет
• Этнические особенности:
о Наиболее высокий риск у афроамериканцев, чуть меньше - у европейцев
• Эпидемиология:
о Пожизненный риск: один из шести мужчин (для развитых стран)
о Является наиболее распространенным видом среди злокачественных опухолей внекожных локализаций
о Занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужчин после рака легкого

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и в редких случаях обструкция прямой кишки о Обструктивная уропатия, уремия, патологические переломы
• Прогноз:
о Определяется согласно одной из трех групп риска (низкий, средний, высокий) в зависимости от уровня ПСА, показателя Глисона и клинической стадии

4. Лечение рака предстательной железы:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургическое:
- При локализованном РПЖ с низким и средним риском
- Радикальная простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия
- Риски: эректильная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря
о Лучевая терапия:
- При распространенном РПЖ с высоким риском
- Дистанционная лучевая терапия, брахитерапия
- Риски: эректильная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря
о Криотерапия, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ВСУ)
о Гормональная терапия, химиотерапия (при распространенном заболевании)
• Важнейшим фактором, влияющим на выбор тактики лечения, является наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения опухоли

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• мпМРТ для определения стадии РПЖ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Т2-ВИ: очаг с низкой интенсивностью сигнала в периферической зоне (ПЗ)
3. Советы по отчетности:
• Система отчетности и анализа данных визуализации предстательной железы PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System):
о Развитие стандартизованной системы для сбора, интерпретации данных и составления отчетов по данным мпМРТ

ж) Список использованной литературы:
1. BomersJG et al: Standardization of multiparametric prostate MR imaging using PI-RADS. Biomed Res Int. 2014:431680, 2014
2. de Rooij M et al: Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 202(2):343-51, 2014
3. Hedgire SS et al: Interpretation and reporting multiparametric prostate MRI: a primer for residents and novices. Abdom Imaging. 39(5): 1036-51,2014
4. Heidenreich A et al: EAU guidelines on prostate cancer, part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 65(1 ):124-37, 2014
5. Carter HB et al: Early detection of prostate cancer: AUA Guideline. J Urol. 190(2):419-26, 2013
6. Hoeks CM et al: Transition zone prostate cancer: detection and localization with 3-T multiparametric MR imaging. Radiology. 266(1):207-17, 2013
7. Jadvar H: Imaging evaluation of prostate cancer with 18Ffluorodeoxyglucose PET/CT: utility and limitations. Eur J Nud Med Mol Imaging. 40 Suppl 1: S5-10, 2013
8. Murphy G et al: The expanding role of MRI in prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1229-38, 2013
9. Rosenkrantz AB et al: Prostate cancer localization using multiparametric MR imaging: comparison of Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS) and Likert scales. Radiology. 269(2):482-92, 2013
10. Umbehr MH et al: The role of 11 C-choline and 18F-fluorocholine positron emission tomography (PET) and PET/CT in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 64(1):106-17, 2013
11. Barentsz JO et al: ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. 22(4) 746—57, 2012
12. Kobus T et al: Prostate cancer aggressiveness: in vivo assessment of MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging at 3 T. Radiology. 265(2):457-67, 2012
13. TalabSSet al: Prostate cancer imaging: what the urologist wants to know. Radiol Clin North Am. 50(6):1015-41,2012
14. Verma S et al: Overview of dynamic contrast-enhanced MRI in prostate cancer diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. 198(6):1277—88, 2012
15. Wu LM et al: The clinical value of diffusion-weighted imaging in combination with T2-weighted imaging in diagnosing prostate carcinoma: a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 199( 1): 103—10, 2012
16. Hoeks CM et al: Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiology. 261(1):46—66, 2011
17. Tabatabaei S et al: Prostate cancer imaging: what surgeons, radiation oncologists, and medical oncologists want to know. AJR Am J Roentgenol. 196(6): 1263—6, 2011
18. Verma S et al: A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. AJR Am J Roentgenol. 196(3 Suppl): S1 -10 Quiz S11-4, 2011
19. Kelloff GJ et al: Challenges in clinical prostate cancer: role of imaging. AJR Am J Roentgenol. 192(6)4455-70, 2009
20. Turkbey В et al: Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. 192(6)4 471-80, 2009
21. Hricak H et al: Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radiology. 2007 Apr;243(1 ):28—53. Review. Erratum in: Radiology. 245(1 ):302, 2007
22. Kundra V et al: Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center: diagnosis, staging, and surveillance of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 189(4):830-44, 2007
23. Akin О et al: Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology. 239(3) 784—92, 2006
24. American College of Radiology. MR Prostate Imaging Reporting and Data System version 2.0. Accessed January 2015

- Также рекомендуем "TNM классификация стадий рака предстательной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2019