1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное солидное одностороннее образование надпочечника с инвазивными краями (в 10% - двустороннее)
• Локализация:
о Надпочечная, обычно с одной стороны
• Размер:
о Функционирующая опухоль: обычно 5 см при первом выявлении
о Нефункционирующая опухоль: более 10 см
• Морфология:
о Поражение надпочечника больших размеров с инвазивным ростом
о Обычно содержит очаги кровоизлияний, кистозного перерождения и кальцификации
• Основные представления:
о Редкое новообразование коры надпочечников с высокой степенью злокачественности
о Составляет 0,05-0,2% общей заболеваемости злокачественными новообразованиями в США
о Обычно одностороннее; до 10% - случаев двустороннее
о Выявляют случайно при визуализации, редко имеет клинические проявления
о Местное распространение: почечная вена, НПВ
о Метастатическое распространение: легкие, печень, лимфатические узлы, кости:
- в 20% случаев -наличие метастазов при первом выявлении
о Большинство пациентов имеют III или IV стадию на момент постановки диагноза:
- Это обусловлено ранней инвазией в почечную вену и НПВ
о Функционирующая опухоль (менее 50%); нефункционирующая опухоль (более 50%)
о Клинические синдромы функционирующей опухоли:
- Наиболее часто-синдром Кушинга (30-40%)
- Вирилизация у женщин (20-30%)
- Синдром Конна, феминизация (мужчины)-более редко
о Составляет лишь 0,002% общей заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детей:
- Как правило, функционирующая; вирилизацию наблюдают в 95% случаев
2. КТ при раке надпочечников:
• Солидное образование с четкими контурами, расположенное супраренально, возможна инвазия по периферии
• Обычно одностороннее; в 10% случаев может быть двусторонним
• Возможны участки некроза, кровоизлияний и (редко) жира
• Кальцификацию внутри опухоли наблюдают в 30% случаев
• Вариабельное накопление контраста (некроз и кровоизлияние)
• Возможны венозная инвазия, почечная вена и НПВ
• Возможна инвазия в прилежащую паренхиму почки
• Метастазы в легких, печени или лимфатических узлах
• Кинетика вымывания контраста схожа с метастазами в надпочечнике
3. МРТ при раке надпочечников:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой печени образование надпочечника
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное по сравнению с паренхимой печени образование надпочечника
• Постконтрастное Т1: гетерогенное контрастирование (некроз опухоли)
• Мультипланарное изображение с контрастным усилением:
о На МРТ хорошо определяют инвазию в почечную вену, НПВ и прилегающую паренхиму почки
о Визуализация в сагиттальной и коронарной плоскости помогает определить инвазию НПВ
о Границу опухоли с печенью визуализируют при правостороннем поражении
4. УЗИ при раке надпочечников:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Внешние проявления варьируют в зависимости от размера и содержимого
о Крупные опухоли: картина смешанной гетерогенной эхогенности (из-за участков некроза и кровоизлияний)
5. Ангиография:
• Расширенные артерии надпочечника: минимальная неоваскуляризация
• В сложных случаях определение кровоснабжения может помочь в выявлении органа, из которого исходит образование
• Нижняя венокавография: подтверждает инвазию опухоли
6. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ ПЭТ:
о Значительное поглощение ФДГ
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или МРТ, включающие мультипланарные изображения
• КТ без контраста и КТ с контрастом: исследование выбора для исключения аденомы:
о Получение тонкого среза: реконструкция в коронарной/сагиттальной плоскости для предоперационного планирования
(Слева) УЗИ: солидное надпочечное образование справа. Дифференциальная диагностика крупных гипоэхогенных солидных образований надпочечника неспецифична, однако включает метастазы, феохромоцитому и рак надпочечников.
(Справа) MPT, HASTE, Т2-ВИ: у этого же пациента справа визуализировано образование надпочечника смешанной интенсивности. Во время попытки циторедукции был выявлен рак надпочечника, прорастающий в печень. Большинство злокачественных опухолей надпочечника имеет неблагоприятный прогноз; кроме того, ограничены варианты химиотерапии.
P.S. Импульсная последовательность HASTE (HalfFourier Acquisition SingleShot) основана на методике турбо спинового эха, которую используют для последовательного получения серий Т2-ВИ высокого разрешения.
(Слева) Контрольная КТ с контра -стированием: у женщины 59 лет с циррозом выявлен рост неизвестного контрастируемого образования левого надпочечника размером 4 см. Последующая КТ показала, что относительное вымывание поражения составило менее 40%.
(Справа) МРТ, противофазное Т1 -ВИ: у этой же пациентки установлено отсутствие потери сигнала от образования левого надпочечника. Характер роста и визуальные признаки позволяют исключить аденому с высоким либо низким содержанием липидов и предполагают выполнение резекции. Была выполнена резекция карциномы надпочечника низкой степени злокачественности стадии Т1 с инвазией в сосуды.
(Слева) КТ с контрастированием: визуализировано образование левого надпочечника больших размеров с опухолевым тромбозом в левой почечной вене и полой вене. По данным визуализации и интраоперационно был заподозрен ПКР, однако по результатам гистологического исследования был установлен инвазивный рак надпочечника.
(Справа) КТ с контрастированием: выявлено огромное образование надпочечника. При КТ и во время операции был заподозрен рак надпочечника без функциональной активности, однако внутри образца был обнаружен светлоклеточный ПКР. Оба случая демонстрируют сложность дифференциальной диагностики рака надпочечника от ПКР верхнего полюса.
в) Дифференциальная диагностика рака надпочечников:
1. Аденома надпочечника:
• Мягкотканное образование надпочечника с четкими контурами плотностью 0-30 HU:
о Аденома с высоким содержанием липидов: образование низкой плотности (менее 10 HU)
о Аденома с низким содержанием липидов: плотность в пределах 10-30 HU
• Контрастируемое образование надпочечника, которое быстро «деконтрастируется»
• Вымывание контраста при аденоме: 15 мин после введения (более 60% абсолютного вымывания или более 40% относительного)
2. Метастазы в надпочечнике и лимфома:
• Метастазы в надпочечнике:
о Односторонние или двусторонние образования, возможны некроз и кровоизлияние
о В основном гиперваскуляризированное образование с картиной замедленного вымывания
о Обычно известно о наличии злокачественного новообразования другой локализации
• Лимфома надпочечника:
о Первичная (редко); вторичная (обычно неходжкинская)
о Часто двусторонняя; обычно наблюдают поражение забрюшинного пространства
о Отдельное или диффузное образование, форма сохранена
4. Феохромоцитома:
• В большинстве случаев опухоль более 3 см
• Гиперваскуляризированная опухоль, склонная к кровоизлиянию и некрозу
• Опухоль может быть гиперинтенсивной на Т2-ВИ
• Решающее значение для постановки диагноза имеют клинические проявления и лабораторные данные
5. Почечноклеточный рак в верхнем полюсе:
• ПКР верхнего полюса больших размеров напоминает крупный рак надпочечника
• Ангиография:
о Селективная катетеризация почечной артерии: смещение почки книзу и неоангиогенез
о Селективная катетеризация верхней или средней надпочечниковой артерии: контрастирование опухоли, подтверждение надпочечниковой этиологии
6. Кровоизлияние в надпочечник (гематома):
• Острое: скопление жидкости с высокой плотностью (40-60 HU)
• Хроническое: гематома низкой плотности, больших размеров, с четкими контурами
• КТ с контрастированием: отсутствие накопления контраста в гематоме
7. Ганглионеврома:
• Молодые пациенты (средний возраст - 27 лет)
• Более крупное образование со средним размером 8 см
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о В случаях спорадического рака надпочечника неизвестна
• Генетика:
о Обычно наблюдают потерю гетерозиготности некоторых локусов
о Более характерны анеуплоидия или тетраплоидия
о Генетические синдромы могут повышать частоту возникновения опухолей
• Сопутствующая патология:
о Могут быть ассоциированы с генетическими синдромами:
- Беквита-Видеманна, Ли-Фромени, Карнея и множественной эндокринной неоплазии типа 1
2. Стадирование, степени злокачественности и классификация:
• Стадии рака надпочечника:
о Т1: диаметр < 5 см без инвазии в местные ткани
о Т2: диаметр > 5 см без инвазии в местные ткани
о Т3: опухоль любого размера с инвазией в местные ткани, но без прорастания в соседние органы
о Т4: опухольлюбого размера с инвазией в местные ткани и прорастанием в соседние органы
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Обычно гетерогенная, больших размеров
• Области некроза, кровоизлияний, кальцификации, кистозного и жирового перерождения
4. Микроскопия:
• От высокодифференцированных клеток до анапластических
(Слева) На малом увеличении среза, окрашенного гематоксилином и эозином (ГЭ), видны пласты опухолевых клеток коры надпочечника, не выходящие за переделы надпочечника (Т1). Жировая ткань, окружающая надпочечник, не содержит опухолевые клетки. (Исходное увеличение 40х.)
(Справа) На микрофотографии изображен срез рака коры надпочечника (окраска ГЭ) с большим очагом некроза в верхней части препарата. На вставке показан очень необычный ядерный плеоморфизм (большие или малые ядра), а также фигуры митоза. (Исходное увеличение 400х.)
(Слева) На срезе, окрашенным ГЭ, выявлена опухоль с инвазией с местные ткани, но без распространения в соседние органы, что соответствует стадии заболевания Т3. Опухоль коры надпочечника локально поражает жировую ткань, окружающую надпочечник. (Исходное увеличение 100х.)
(Справа) В стадии заболевания Т4 опухоль проникает в соседние органы. Данная опухоль распространяется на диафрагму и поражает ее. На микрофотографии показаны опухолевые клетки, распространяющиеся в окружающую волокнистую соединительную ткань. (Исходное увеличение 400х.)
(Слева) На рисунке изображен коронарный срез, стадия заболевания Т1. Первичная опухоль менее 5 см в наибольшем размере, без инвазии в соседние органы, включая почки или НПВ.
(Справа) На рисунке показан коронарный срез, стадия заболевания Т2. Первичная опухоль более 5 см в наибольшем размере, без инвазии в соседние органы, включая почки или нижнюю полую вену.
(Слева) На рисунке изображен коронарный срез, стадия заболевания. Первичная опухоль может быть любых размеров, с локальным распространением за пределы капсулы надпочечника в верхнелатеральном крае, но без поражения соседних органов, например почек.
(Справа) На рисунке показан коронарный срез, стадия заболевания Т4. Первичная опухоль может быть любых размеров, с локальным распространением за пределы капсулы коры надпочечника и в соседние органы, включая почки. Показано непосредственное распространение в НПВ.
(Слева) На рисунке изображен аксиальный срез, рак коры правого надпочечника, поражающий соседние органы, включая правую почку печень и НПВ.
(Справа) На рисунке показан коронарный срез, первичный рак коры надпочечника с инвазией в прилежащую почку. Также продемонстрированы стадии заболевания N1 и М1: увеличенный парааортальный лимфатический узел и множественные метастазы в печени.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: Т2 темное узловое образование надпочечника с четкими контурами и размером менее 3 см.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, коронарная проекция: визуализировано Т1 темное узловое образование правого надпочечника с четкими контурами. Имеется отчетливая жировая прослойка между узловым образованием и прилежащими почкой и печенью.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента отмечено увеличение ИС от узлового образования на противофазном изображении (снизу) по сравнению с синфазным изображением (сверху). При доброкачественном узловом образовании надпочечника на противофазном изображении регистрируют потерю сигнала.
(Справа) На фотографии макропрепарата продемонстрировано отграниченное образование надпочечника резиноподобной консистенции, что соответствует поражению, выявленному при MPT-сканировании у того же пациента.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: опухоль правого надпочечника среднего размера (4,5 см). Такие типичные признаки рака коры надпочечника частично совпадают с признаками метастазов и феохромоцитомы на КТ. Случайно выявлена киста печени.
(Справа) Более нижний срез у этого же пациента на уровне воротной вены: опухоль ограничена капсулой надпочечника, имеется интактная прослойка между образованием и печенью..
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: большое гетерогенное образование правого надпочечника с участками низкой плотности. Обратите внимание на сохранность четкой границы правой почки, это означает, что образование не происходит из почки и не прорастает в нее. Размер образования более 5 см определяет стадию процесса Т2.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, более краниальный срез: у того же пациента выявлены интактные прослойки между образованием и прилежащими органами, включая печень. НПВ сдавлена но не поражена.
(Слева) Мультимодальное сканирование может быть информативно при описании границ опухоли на стадии предоперационной подготовки. При КТ с контрастированием у женщины 30 лет с клиническими проявлениями синдрома Кушинга выявлено крупное (более 5 см) гетерогенное образование левого надпочечника, которое выглядит четко отграниченным.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, коронарная проекция: у этой же пациентки предположительно имеется интактная прослойка между образованием и прилежащей почкой. Это было подтверждено на резекции.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: образование правого надпочечника с участками кальцификации и некроза.
(Справа) Более каудальный срез: у этого же пациента вновь визуализировано образование с признаками обширного некроза, кальцификацией и участками гетерогенного контрастирования. На этом изображении прослойки интактной ткани предположительно находятся между опухолью, печенью, диафрагмой и НПВ.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента имеется подозрение на узловое поражение мягкотканной плотности и инфильтрацию прилежащей жировой клетчатки, что соответствует стадии заболевания Т3. Сложно оценить состояние интактной прослойки, однако она присутствует между опухолью ЕЕ и печенью.
(Справа) Отсроченная постконтрастная КТ: у этого же пациента продемонстрирована трудность идентификации интактной прослойки между опухолью и почкой, особенно на отсроченных постконтрастных снимках.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: очень крупное, частично некротизированное образование надпочечника с гетерогенным контрастированием, имеется инфильтрация за пределы капсулы надпочечника в прилежащее околопочечное пространство. Инфильтрация в диафрагму справа определяет стадию заболевания Т4. Отмечено отсутствие четкой прослойки между опухолью и прилежащим краем печени.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента имеется инфильтрация жировой клетчатки между опухолью и почкой. Однако явные признаки инвазии в соседнюю почку отсутствуют.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлена инфильтрация жировой клетчатки между опухолью и почкой. Кроме того, имеется внутрипросветный опухолевый тромб в НПВ.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, более каудальный срез: у этого же пациента выявлено более низкое распространение внутрипросветного опухолевого тромба НПВ. Небольшие лимфатические узлы не отвечают КТ-критериям патологического увеличения.
(Слева) Обзорное КТ - изображение: кальцификация образования в правом верхнем квадранте. Печеночный изгиб смещен книзу за счет смещения правой почки книзу.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, артериальная фаза: выявлено очень крупное образование правого надпочечника с четкими контурами и кальцификацией в центре. Увеличенный парааортальный лимфатический узел соответствует стадии N1, что повышает стадию заболевания до IV.
(Слева) Коронарное изображение в проекции максимальной интенсивности: у этого же пациента выявлено смещение правой почки книзу. Между образованием и прилежащими органами присутствуют интактные прослойки, однако в регионарных лимфатических узлах имеются огромные метастазы .
(Справа) На фотографии макропрепарата показана интактная прослойка между опухолью и прилежащей почкой, а также лимфатическим узлом с метастатическим поражением.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: опухолевый тромб с гетерогенным контрастированием в внутрипеченочном сегменте НПВ.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, более каудальный срез: у этого же пациента выявлены аномальные, значительно увеличенные парааор-тальные лимфатические узлы — как ипсилатеральные, так и контрлатеральные по отношению к первичной опухоли.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: большая опухоль в околопочечном пространстве слева. Центр образования имеет низкую плотность и содержит кальцификаты. Опухолевый тромб подпеченочного сегмента НПВ определяет стадию поражения Т4.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлено большое гипоинтенсивное на Т1-ВИ образование в околопочечном пространстве слева с тромбом в НПВ такой же низкой ИС.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, коронарная проекция: у этого же пациента более отчетливо визуализирован опухолевый тромб в НПВ. Левая почка смещена книзу; однако по-видимому, между опухолью и почкой присутствуют интактные ткани.
(Справа) Макропрепарат: гетерогенная солидная некротизированная карцинома левого надпочечника. Фиброзная капсула отделяет образование от прилежащей почки, что соответствует данным МРТ. Инвазия в НПВ была подтверждена при резекции.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: большое гетерогенное образование правого надпочечника с инфильтрацией прилежащей жировой клетчатки, хорошо визуализируемой на КТ.
(Справа) Коронарная проекция: метастазы печени, которые, возможно, возникли вследствие прямой опухолевой инвазии, а также инвазия опухоли через диафрагму с поражением основания правого легкого. Данное состояние неоперабельно.
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в режиме серой шкалы: рак надпочечника размером более 5 см. Разрушение капсулы надпочечника (инвазия в местные ткани/стадия Т3) плохо определяют при УЗИ. Отсутствуют достоверные признаки инвазии в прилежащие органы, которые включают смещение книзу правой почки и печени, что могло бы увеличить стадию опухоли до Т4.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование: гипоэхогенный аваскулярный внутренний компонент опухоли, состоящий из некротических масс.
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ, режим серой шкалы, продольная плоскость сканирования: карцинома надпочечника больших размеров с центральным некрозом, напоминающим абсцесс.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ, поперечная плоскость сканирования: у этого же пациента выявлены карцинома надпочечника 3 больших размеров с центральным некрозом и метастаз печениi с четкими контурами, прилежащий к карциноме.
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ, косая плоскость сканирования: у этого же пациента выявлена карцинома надпочечника больших размеров с некрозом в центре. Состояние ткани между первичной карциномой и прилежащими метастазами в печени сложно оценить.
(Справа) Ультразвуковая допплерография, продольная плоскость сканирования: у этого же пациента выявлена наружная компрессия НПВ.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Основные признаки/симптомы:
о Проявления злокачественного новообразования без гормональной активности:
- Боль в животе, ощущение переполненного желудка или пальпируемое образование
- Случайно обнаруженное образование при осмотре
- Метастатические поражения в легких, печени, возможно в костях (20% при первичной диагностике)
- 54% опухолей при выявлении - нефункционирующие
• Проявления гормонально-активного злокачественного новообразования:
о Синдром Кушинга (30-40%): повышение уровня кортизола:
- Лунообразное лицо, центральное ожирение, багровые стрии, «бизоний» горб
о Вирилизация у женщин (20-30%): повышение уровня андрогенов:
- У 95% детей с функционирующей опухолью надпочечника проявляется вирилизацией
о Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм):
- Артериальная гипертензия и слабость
о Феминизация у мужчин: повышение уровня андрогенов
• Другие клинические синдромы при выявлении:
о Гипогликемия, полицитемия и инсулинорезистентность, несвязанная с глюкокортикоидами
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальное распределение:
- Первый пик заболеваемости - возраст до пяти лет
- Второй пик приходится на четвертое и пятое десятилетия
• Пол:
о Не зависит от пола, мужчины болеют реже женщин:
- Женщины составляют 65-90% всех случаев
- Функционирующие опухоли: больше распространены среди женщин
- Нефункционирующие опухоли: больше распространены среди мужчин
• Эпидемиология:
о 0,05-0,2% всех злокачественных опухолей
о Ежегодно два впервые выявленных случая на 1 млн. населения
о Одна из 1 500 опухолей надпочечника-злокачественная
о При выявлении в 20% случаев имеется метастатическое поражение
3. Течение и прогноз:
• Быстрый рост с инвазией в местные ткани и отдаленными метастазами
• Опухолевый тромбоз: НПВ и почечная вена
• Средняя выживаемость: 18 месяцев; у детей выше, чем у взрослых
• Пятилетняя выживаемость на III стадии заболевания менее 30%
• Стадии I и II: благоприятный прогноз после хирургического удаления
• Стадии III и IV: неблагоприятный прогноз, возможно лечение
4. Лечение рака надпочечников:
• Опухоль небольших размеров: лапароскопическая адреналэктомия
• Опухоль больших размеров с экстенсивным ростом: радикальная резекция ипсилатеральной почки, надпочечника, прилежащих структур
• По возможности также резецируют места метастазирования
• Химиотерапия: митотан, цисплатин, 5-фторурацил и сурамин
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие опухоли надпочечника, особенно аденому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Крупное одностороннее образование надпочечника с инвазивными краями, с прорастанием вен и лимфатических сосудов, а также отдаленными метастазами
• Отчетливое выявление краниального расширения опухолевого венозного тромбоза - показание для хирургической резекции
ж) Список использованной литературы:
1. Fassnacht М et al: Update in adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 98(12):4551-64, 2013
2. Bharwani N et al: Adrenocortical carcinoma: the range of appearances on CT and MRI. AJR Am J Roentgenol. 196(6): W706-14, 2011
3. Bilimoria KY et al: Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer. 113(11):3130-6, 2008
4. Allolio В et al: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 91 (6):2027-37, 2006
5. Slattery JM, Blake MA, Kalra MK, et al. Adrenocortical carcinoma: washout characteristics on CT. Am J Roentgenol. 2006; 187: W21-4
6. Szolar DH et al: Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology. 234(2):479-85, 2005
7. Ng Let al: Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment. J Urol. 169(1):5-11,2003
8. Mayo-Smith WW et al: State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics. 21(4):995-1012, 2001
