а) Определение:
• Опухоль, возникающая из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников или симпатической нервной системы:
о Вненадпочечниковая феохромоцитома: параганглиома, ганглионеврома
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование надпочечника с соответствующим анамнезом болезни и подтверждающими данными биохимических исследований
о Ранее в литературе описана характерная Т2-гиперинтенсивность, однако при МРТ (и других методах) визуальные проявления варьируют
• Локализация:
о Мозговое вещество надпочечников (90%); вненадпочечниковые параганглии (10%)
о Вненадпочечниковые параганглии вдоль симпатической цепи: от шеи до мочевого пузыря:
- Субдиафрагмальные (98%); грудные (1-2%)
- Относительно частые месталокализации - орган Цуккеркандля и область мочевого пузыря
• Размер:
о Обычно крупный (более 3 см) в спорадических (несиндромных) или клинически «немых» случаях
• Морфология:
о Опухоль с четкими контурами и капсулой:
- Одиночные (спорадические), множественные (семейные)
• Основные представления:
о Классический признак: правило «десяток» (или 10% опухоли):
- 10% - вненадпочечниковые: параганглиомы
- 10% - двусторонние
- 10% - злокачественные
- 10% - внебрюшинные
- 10% - семейные
- 10% - детские
- 10% - «немые»
- 10% - с аутосомно-доминантным типом наследования
о Демографические изменения:
- Увеличилось обнаружение на КТ случайных, клинически «немых» форм патологических изменений надпочечников (включающих феохромоцитомы):
Большая серия визуализаций: 23-58% клинически скрытых форм феохромоцитом
Необходима биохимическая оценка случайных находок патологических изменений надпочечников
- Вероятно, большой процент синдромальных опухолей: необходим более частый скрининг на предрасполагающие наследственные факторы:
Множественная эндокринная неоплазия типа 2
Нейроэктодермальные расстройства: нейрофиброматоз, синдром Стерджа-Вебера, триада Карнея
25% пациентов со спорадическими феохромоцитомами - носители генных мутаций
о Вненадпочечниковые опухоли, возникающие из симпатических ганглиев:
- Шеи, средостения, таза, мочевого пузыря
- Бифуркация аорты (орган Цуккеркандля): ганглий в месте отхождения нижней брыжеечной артерии
о Визуализация: трудно отличить доброкачественную форму от злокачественной:
- На злокачественный процесс указывают отдаленные метастазы
2. КТ при феохромоцитоме надпочечника:
• Бесконтрастная КТ:
о Диапазоны ослабления сигнала: от низкой плотности до плотности мягких тканей
о Плотность почти всегда более 10 HU, редко обнаруживают феохромоцитомы с внутриклеточными липидными включениями о Возможны участки повышенной плотности (кровоизлияние)
о Возможны участки пониженной плотности (кистозная дегенерация, некроз)
о Возможны участки криволинейной или интрамуральной кальцификации
• КТ с контрастированием:
о Гетерогенное накопление контраста обусловлено некрозом тканей, кистозной дегенерацией, кровоизлиянием
о Солидные компоненты окрашиваются ярко:
- Интенсивное накопление контраста (более 110 HU) на поздней артериальной фазе позволяет предположить феохромоцитому
- Явное раннее накопление контраста также возможно при сосудистых метастазах (гепатоцеллюлярный рак, почечно-клеточный рак)
о Ранее в литературе описано, что характер вымывания контраста из феохромоцитомы такой же, как у надпочечниковой карциномы и метастазов:
- Современные работы показывают большой процент феохромоцитом с вымыванием контраста, похожим на таковое при аденомах
о Теоретический риск индукции гиперадренергических симптомов при введении йодсодержащего контраста снижается путем ретроспективных серий с использованием неионного вещества
3. МРТ при феохромоцитоме надпочечника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани и ги-поинтенсивный по отношению к паренхиме печени
о Гетерогенный изоинтенсивный сигнал
- Из-за областей кровоизлияния и некроза
о Возможны участки повышенной ИС
- Из-за острого или подострого кровоизлияния
• Т2-ВИ:
о Выраженный гиперинтенсивный сигнал («электрическая лампочка»):
- Из-за повышенного содержания воды в результате некроза, кистозной дегенерации
- Этот признак характерен для более ранних МРТ-исследований: в литературе информативность этого признака уменьшена
- Типичен гетерогенный Т2-сигнал; уменьшение Т2-сигнала не исключает феохромоцитому
• ДВИ:
о Информативно для дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными феохромоцитомами (измеряемый коэффициент диффузии ниже при злокачественных поражениях)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Характерна картина «соли и перца» (в связи с выраженной васкуляризацией опухоли)
- «Соль»: представляет окрашенную паренхиму
- «Перец»: представляет полости, лишенные сосудов
о Позволяет визуализировать как раннее, так и продленное накопление контраста
4. УЗИ при феохромоцитоме надпочечника:
• В-режим:
о Вариабельная эхогенность: чаще изогенность, чем гипоэхогенность:
- Внутриочаговое кровоизлияние может быть эхогенным
о Круглое объемное образование с четкими контурами
о Могут быть обнаружены кистозные компоненты
5. Радионуклидная диагностика:
• 131I- или 123I-метайодбензилгуанидин (МИБГ):
о Наиболее распространенный и доступный метод
о МИБГ-аналог норадреналина: поглощается пропорционально количеству нейросекреторных гранул в месте патологического очага
о 123I-МИБГ в значительной степени заменил 131I-МИБГ (нижедоза облучения, улучшенное качество изображения)
о Чувствительность 123I - 77-90%, специфичность - 95-100%
о Совмещенные МИБГ ОФЭКТ/КТ подтверждают точность диагноза
о Особенно эффективно для обнаружения вненадпочечниковой параганглиомы, злокачественной феохромоцитомы
• Индиум 111In пентетреотид (аналог соматостатина): потенциально эффективен для выявления дедифференцированной феохромоцитомы
• ПЭТ: 18F-флюородопамин, 18F-дигидроксифенилаланин:
о В настоящее время изучают информативность данного метода
6. Рекомендации по визуализации:
• Спиральная бесконтрастная и контрастная КТ:
о При внутривенном введении неионного контрастного вещества гипертонические кризы не зарегистрированы:
- Не рекомендована рутинная премедикация α- и β-блокаторы)
• МРТ с контрастированием или без него
• МИБГ: для эктопических, рецидивирующих и метастатических опухолей
(Слева) На Т1-ВИ при контрастной МРТ, выполненной для оценки поражения надпочечника, ранее случайно выявленного при КТ, у женщины 52 лет выявлено сосудистое объемное образование левого надпочечника размером 2 см.
(Справа) На Т2-ВИ при МРТ у этой пациентки обнаружен Т2-гиперинтенсивный очаг («электрическая лампочка») левого надпочечника. Несмотря на то, что эту визуализационную картину исторически считают характерной для феохромоцитомы, метод не является ни чувствительным, ни специфичным. Повышенные уровни метанефринов суточной мочи подтвердили диагноз феохромоцитомы.
(Слева) При бесконтрастной КТ у женщины 32 лет случайно выявлено неопределенное (18 HU) патологическое изменение левого надпочечника. Семейный анамнез, отягощенный по синдрому фон Гиппеля-Линдау, и повышенные уровни метанефринов суточной мочи подтвердили диагноз наследственной феохромоцитомы.
(Справа) При МРТ у данной пациентки на Т2-ВИ обнаружена слабо Т2-интенсивная феохромоцитома левого надпочечника. ИС феохромоцитомы зависит от кистозной дегенерации, некроза и, возможно, кровоизлияния, которые характерны для этого новообразования.
(Слева) На Т1-ВИ при МРТ у мужчины 47 лет с синдромом множественной эндокринной неоплазии типа 2а, метастатической медуллярной карциномой щитовидной железы и повышенными уровнями метанефринов суточной мочи обнаружены мелкие двусторонние феохромоцитомы. Вну-триочаговые некроз и кровоизлияние относительно уменьшили контрастирование левого очага.
(Справа) На Т2-ВИ при МРТ у этого пациента обнаружены мелкие (менее 2 см) двусторонние феохромоцитомы.
1. Аденома надпочечника:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование с четкими контурами и плотностью менее 10 HU (богато липидами)
• КТ с контрастированием: окрашиваемое объемное образование, которое быстро теряет контраст
о Раннее гиперконтрастирование и деконтрастирование феохромоцитомы может имитировать аденому
• Аденома с кровоизлиянием или некрозом может быть похожа на феохромоцитому
2. Карцинома надпочечника:
• Встречают редко; обычно односторонняя
• Крупное одностороннее объемное образование надпочечника с инвазивным ростом:
о Возможна кальцификация (в 30% случаев); контрастирование вариабельно
о Места метастазирования опухоли: легкие, печень, лимфатические узлы, кости
о Опухолевый тромб НПВ
3. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Надпочечниковые метастазы:
о Например, легких, молочной железы, почечно-клеточной карциномы, меланомы
о Односторонние или двусторонние; центральный некроз, возможно кровоизлияние
о Анамнез: пациент обычно знает, что имеет метастазы
• Лимфома надпочечника:
о Обычно составляет часть диффузного заболевания:
- Редко ограничена надпочечниками
о Наиболее распространены НХЛ; обычно двусторонние
о КТ с контрастированием: умеренное накопление контрастного вещества (гиповаскуляризация)
4. Миелолипома надпочечника:
• Редкая доброкачественная опухоль (жировые и кроветворные элементы)
• Односторонняя жировая опухоль надпочечника (от-100 до -30 HU)
• Т1-ВИ: типичен гиперинтенсивный очаг; размер варьирует (2-10 см)
• Потеря сигнала на Т1 -ВИ в связи с подавлением сигнала от жировой ткани
5. Кровоизлияние в надпочечники:
• Этиология: септицемия, ожоги, травма, стресс, артериальная гипотензия, гематологическая патология
• КТ-признаки:
о Обычно двустороннее
о Старое кровоизлияние: ослабление сигнала в мягких тканях (20-35 HU)
о Свежее кровоизлияние: повышенное ослабление сигнала
• MPT-признаки: Т1-ВИ и Т2-ВИ:
о Сигнал варьирует, зависит от возраста гематомы
о Подострая фаза: обычно повышенный сигнал (метгемоглобин)
о Периочаговое черное кольцо (гемосидерин или ферритин)
6. Туберкулез надпочечника или грибковая инфекция:
• Например, туберкулез, гистоплазмоз, другие грибковые заболевания
• Обычно двустороннее, гетерогенное, плохо контрастируемое патологическое изменение (острый)
• Хронический: маленькие и кальцифицированные надпочечники
• Диагноз: анамнез болезни и лабораторные данные
(Слева) КТ с контрастированием: у женщины 36 лет выявлена гетерогенная опухоль левого надпочечника размером 7 см. Дифференциальная диагностика включает рак надпочечников, феохромоцитому или метастазы. Повышение уровней метанефринов в моче и лапароскопическая резекция (после терапии α- и β-блокаторами) подтвердили диагноз геморрагической феохромоцитомы.
(Справа) На КТ с контрастированием у мужчины 26 лет выявлена феохромоцитома правого надпочечника размером 4 см. Генетическое исследование, обоснованное молодым возрастом пациента, подтвердило наследственную феохромоцитому атипично больших размеров.
(Слева) На бесконтрастной КТ у женщины 66 лет, госпитализированной с выраженной артериальной гипертензией, болью в боку и острым инфарктом миокарда, выявлены забрюшинное кровоизлияние и новообразование левого надпочечника. На основании плотности нефрограмм был предположен острый тубулярный некроз, возникший после коронарографии.
(Справа) На Т2-ВИ у этой же пациентки выявлены околопочечное кровоизлияние и геморрагический патологический очаг правого надпочечника с сигналом смешанной интенсивности. Повышение уровней метанефринов мочи подтвердило спонтанное кровоизлияние в феохромоцитоме, редкое осложнение данного сосудистого поражения.
(Слева) КТ с контрастированием: у мужчины 49 лет через три года после резекции феохромоцитомы правого надпочечника и забрюшинной лимфаденэктомии выявлена рецидивирующая ретрокавальная опухоль, прилежащая к поверхности печени.
(Справа) МИБГ, изображения спереди (А) и сзади (Р) у этого же пациента: место рецидивирующая опухоль, метастазы в забрюшинном пространстве и левой бедренной кости. МИБГ -визуализация эффективна для определения стадии у небольшого количества пациентов с метастатической феохромоцитомой.
г) Патология:
1. Общие особенности:
• Этиология:
о Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников или вненадпочечниковая параганглиома:
- Мозговое вещество надпочечника: феохромоцитома
- Вненадпочечниковая локализация: параганглиома
• Ассоциированные аномалии:
о Классические ассоциированные синдромы:
- Синдром фон Гиппеля-Линдау:
Феохромоцитома может быть единственным проявлением синдрома фон Гиппеля-Линдау или протекать наряду с другими опухолями
- Нейрофиброматозтипа 1
- Синдром множественной эндокринной неоплазии типов 2А и 2В
- Туберозный склероз; синдром Стерджа-Вебера
- Синдром Карнея:
Хондрома легкого, лейомиосаркома желудка, феохромоцитома
о Последние достижения в области молекулярных исследований показывают, что только лишь 10% феохромоцитом являются наследственными
о 25% пациентов с выявленными спорадическими феохромоцитомами - носители генных мутаций
• Эмбриология/анатомия:
о Новообразование из хромаффинных клеток, исходящее из нервного гребня или нейроэктодермы
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Круглое инкапсулированное объемное образование; цвет - от темно-розового до фиолетового
• Возможны кисты, мукоид, серозно-геморрагическое кровоизлияние
3. Микроскопия:
• Большие клетки: зернистая цитоплазма и плеоморфные ядра
• Хромаффинная реакция: клеточное окрашивание и соли хрома
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина феохромоцитомы:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Симптомы могут быть эпизодическими/пароксизмальными
о Криз: головные боли, артериальная гипертензия, тахикардия, потливость, тремор, аритмия, боль
о Классическая триада: головная боль, тахикардия, потливость:
- В 90% - специфические проявления, но встречают и редкие (10-36%)
о Атипичные проявления: лабильная артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт
о Часто встречают клинически «немые» формы
• Клинический профиль:
о Молодой пациент с пароксизмальными приступами головной боли, тахикардии, потливости и тремора
• Лабораторные данные:
о Определение количества метанефрина в суточной моче -первичный биохимический тест в большинстве учреждений
- Определяют экскрецию метанефрина, норметанефрина и 3-метокситирамина (метаболит допамина)
- Чувствительность-90-97%, специфичность - 69-98%
о Определяют также фракционированный метанефрин плазмы, хотя низкая положительная прогностическая ценность и низкая специфичность метода приводят к частым ложноположительным результатам
2. Демография:
• Возраст:
о Спорадическая феохромоцитома: взрослые пациенты (средний возраст- 44 года)
о Наследственная феохромоцитома: молодые пациенты (средний возраст-25 лет)
о Феохромоцитому чрезвычайно редко встречают в детском возрасте:
- Высокая генетическая предрасположенность и злокачественное течение
• Пол:
о Женщины болеют чаще мужчин
• Эпидемиология:
о Случайные находки:
- При аутопсии - 0,13%; у пациентов с артериальной гипер-тензией - 0,1-0,5%
- Вероятно, имеет место недооценка распространенности
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: во время гипертонического криза:
о Инсульты
о Беременность и феохромоцитома: смертность (48%)
о Малигнизация в 2-14% случаев
• Прогноз:
о Неинвазивные и неметастатические: благоприятный прогноз
о Злокачественные и метастатические: неблагоприятный прогноз
- Пятилетняя выживаемость: менее 50%
4. Лечение феохромоцитомы:
• Медикаментозное: до, во время и после хирургического лечения:
о α-Адреноблокаторы:
- Феноксибензамин, фентоламин
о β-Адреноблокаторы: пропранолол
• Хирургическая резекция: при доброкачественных и злокачественных опухолях:
о Предпочтительна лапароскопическая резекция:
- Задняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия дает меньше осложнений по сравнению с трансабдоминальной лапароскопией
- Частичная адреналэктомия может быть выполнена при двусторонних феохромоцитомах
• 131I — МИБГ и уменьшение объема опухоли для метастатических, не подлежащих радикальной резекции злокачественных феохромоцитом
• Комбинированная химиотерапия: циклофосфамид + винкристин + дакарбазин
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Анамнез болезни, подтвержденный биохимическими данными, помогает поставить диагноз
2. Советы по отчетности:
• КТ- и MPT-признаки (васкуляризация, кистозные изменения, Т2-гиперинтенсивныйочаг) могут предполагать феохромоцитому, однако совпадения исключают постановку окончательного диагноза только лишь по визуализационной картине
• Необходимо повышенная настороженность в отношении феохромоцитомы, однако диагноз подтверждают или исключают лабораторные исследования
ж) Список использованной литературы:
1. DerlinT etal: Intraindividual comparison of 123I-mlBG SPECT/MRI, 123lmlBG SPECT/CT, and MRI for the detection of adrenal pheochromocytoma in patients with elevated urine or plasma catecholamines. Clin Nucl Med. 38(1): e1 — 6, 2013
2. Leung К et al: Pheochromocytoma: the range of appearances on ultrasound, CT, MRI, and functional imaging. AJR Am J Roentgenol. 200(2):370-8, 2013
3. Northcutt BG et al: MDCT of adrenal masses: can dual-phase enhancement patterns be used to differentiate adenoma and pheochromocytoma? AJR Am J Roentgenol. 201 (4):834-9, 2013
4. Patel J et al: Can established CT attenuation and washout criteria for adrenal adenoma accurately exclude pheochromocytoma? AJR Am J Roentgenol. 201 (1): 122—7, 2013
5. Raja A et al: Multimodality imaging findings of pheochromocytoma with associated clinical and biochemical features in 53 patients with histologically confirmed tumors, AJR Am J Roentgenol. 201 (4):825—33, 2013
6. Sharma P et al: Can hybrid SPECT-CT overcome the limitations associated with poor imaging properties of 131 l-MIBG?: Comparison with planar scintigraphy and SPECT in pheochromocytoma. Clin Nucl Med. 38(9): e346-53, 2013
7. Dong Y et al: Differentiation of malignant from benign pheochromocytomas with diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance at 3.0 T. J Comput Assist Tomogr. 36(4):361 — 6, 2012
8. Timmers HJ et al: Current and future anatomical and functional imaging approaches to pheochromocytoma and paraganglioma. Horm Metab Res. 44(5):367-72, 2012
9. Rozovsky К et al: Added value of SPECT/СТ for correlation of MIBG scintigraphy and diagnostic CT in neuroblastoma and pheochromocytoma. AJR Am J Roentgenol. 190(4):1085-90, 2008
10. Bessell-Browne R et al: CT of pheochromocytoma and paraganglioma: risk of adverse events with i.v. administration of nonionic contrast material. AJR Am J Roentgenol. 188(4):970—4. 2007
11. Blake MA et al: Pheochromocytoma: an imaging chameleon. Radiographics. 24 Suppl 1: S87-99, 2004
12. Dunnick NR et al: Imaging of adrenal incidentalomas: current status. AJR Am J Roentgenol. 179(3):559-68, 2002
13. Mayo-Smith WW et al: State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics. 21 (4):995—1012, 2001
