а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ятрогенная деформация, ятрогенная нестабильность, послеоперационная деформация
2. Определения:
• Деформация: патологические изменения оси, угловых взаимоотношений или формы позвоночного столба вследствие оперативного вмешательства:
о Может сопровождаться другими клинически значимыми изменениями, например, нестабильностью
• Нестабильность: утрата позвоночно-двигательным сегментом в послеоперационном периоде своей жесткости и появление в результате этого условий для увеличения подвижности сегмента даже при физиологических нагрузках с развитием болевого синдрома/ деформации
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Вновь развивающаяся в послеоперационном периоде деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и со временем прогрессирующая
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент
о У детей деформации чаще всего локализуются на уровне шейного отдела позвоночника и развиваются после хирургических вмешательства по поводутой или иной патологии спинного мозга на этом уровне
• Размеры:
о Степень патологического смещения в пределах позвоночно-двигательного сегмента может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка
• Морфология:
о Смещение и угловая деформация тела одного позвонка относительно другого
2. Рентгенологические данные послеоперационной деформации позвоночника:
• Рентгенография:
о Для характеристики дегенеративной нестабильности используются следующие рентгенологические параметры:
- Динамический сдвиг > 3 мм при сгибании/разгибании
- Статический сдвиг > 4,5 мм
- Угловая деформация > 10-15° обычно требует хирургической коррекции
3. Флюороскопия:
• Усиление подвижности или смещение одного позвонка относительно другого при сгибании/разгибании
4. КТ при послеоперационной деформации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ
о Неспецифические послеоперационные изменения в сочетании с деформацией позвоночника
5. МРТ при послеоперационной деформации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Антеролистез, ретролистез или боковое смещение
• Т2-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала диска, снижение высоты диска у взрослых пациентов с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков
• Т1-ВИ с КУ:
о Взрослые: неспецифическое контрастное усиление диска вследствие его дегенеративного поражения
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания
(Слева) На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в положении разгибания пациента, перенесшего расширенную ляминэктомию, которая привела к дестабилизации L3-L4 сегмента, определяются признаки антеролистеза первой степени, который усиливается при сгибании.
(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении сгибания отмечается усиление антеролистеза L3-L4 до второй степени.
2. Опухоль:
• Накапливающее контраст мягкотканное образование с признаками деструкции тела/задних элементов позвонка
3. Дегенеративная нестабильность:
• Выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, интактные замыкательные пластинки, отсутствие мягкотканного компонента
4. Истмический спондилолистез:
• Дефект (лизис) межсуставной части дуги позвонка
• Прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у ребенка (во взрослом возрасте редко бывает нестабильным)
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: послеоперационные изменения L4-L5 сегмента после ляминэктомии. Выраженные дегенеративные изменения межпозвонкового диска L4-L5 с передним подвывихом L4. Обратите внимание на компрессионный перелом замыкательной пластинки L1.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки послеоперационного спондилолистеза, развившегося после ляминэктомии L4-L5, выраженных дегенеративных изменений межпозвонкового диска и жировой перестройки костного мозга в области смежных с этим диском замыкательных пластинок. Обратите внимание на компрессионный перелом L1, который не связан с деформацией нижележащего сегмента.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационные нарушения биомеханики позвоночника
о Постляминэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника > 40% у детей
о Изменения оси позвоночника у взрослых в пределах 20-40% (однако могут быть клинически незначимыми):
- Зависят от возраста, уровня и характера вмешательства о Факторы риска развития деформации:
- Возраст (фактором риска считается детский возраст)
- Число измененных уровней
- Уровень ляминэктомии:
Чем выше уровень декомпрессии, тем выше риск
- Интрамедуллярная патология
- Лучевая терапия в анамнезе
- Поражение дугоотростчатых суставов
о Синдром плоской спины:
- Клинически значимый дисбаланс позвоночника (за счет наклона вперед) после хирургической коррекции сколиотических деформаций:
Утрата поясничного лордоза с передним смещением вертикальной оси позвоночника и центра тяжести
Фиксированный дисбаланс, компенсируемый за счет переразгибания в мобильных грудопоясничных сегментах
Переразгибание шейного отдела позвоночника и сгибание бедер в тазобедренных суставах
Частота этого осложнения достигает 49%, в числе которых 25% требуют ревизионных вмешательств
о Исходно существующие дегенеративные изменения являются фактором риска развития деформация на уровне шейного отдела позвоночника:
- Частота развития кифотической деформации у пациентов с исходно сглаженным шейным лордозом составляет 30%
- Ляминопластика не уменьшает частоту послеоперационных кифотических деформаций шейного отдела позвоночника
о Грудопоясничный переход:
- Наиболее подверженный развитию деформаций отдел позвоночника
- Переходная зона между грудным отделом позвоночника, дополнительно стабилизированным реберным каркасом, и поясничным отделом, не имеющим такого стабилизатора
• Резекция >50% объема обоих дугоотростчатых суставов на уровне одного сегмента в значительной мере меняет жесткость этого сегмента
• Рентгенологические признаки появления или усугубления имеющейся сегментарной нестабильности
2. Стадирование, степени и классификация послеоперационной деформации позвоночника:
• Частота осложнений при ревизионных вмешательствах по поводу послеоперационных деформаций позвоночника достигает 33%
• Ранние осложнения таких вмешательства включают
о Прогрессирование неврологического дефицита (2%)
о Инфекционные осложнения (1-8%)
о Ликворные свищи
о Тромбоэмболические осложнения
• Поздние осложнения:
о Дегенерация смежных сегментов (10%)
о Несостоятельность металлоконструкций
о Кифотическая деформация проксимального смежного сегмента
о Ложный сустав
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: кифотическая деформация и ложный сустав на уровне грудопоясничного перехода у пациента после многоуровневой ляминэктомии по поводу эпендимомы спинного мозга.
(Справа) На миелограмме в боковой проекции определяются признаки антеролистеза на уровне проксимального смежного с блокированными позвоночно-двигательного сегмента, выраженные дегенеративные изменения межпозвонкового диска этого сегмента и тяжелый центральный стеноз позвоночника на этом уровне.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина послеоперационной деформации позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в шее, спине с последующим развитием новой неврологической симптоматики:
- Болевой синдром может быть корешковым либо связанным с артропатией дугоотростчатых суставов
о В подростковом возрасте коррекция сколиотической деформации выполняется и при отсутствии клинической симптоматики
о У взрослых тактика лечения в свою очередь определяется не выраженностью деформации, а ее симптоматикой-болевым синдромом и функциональными нарушениями
о Взрослые:
- При планировании вмешательства критически важным моментом является оценка формы и оси позвоночника в сагиттальной плоскости
- Оцениваются следующие параметры:
Грудной кифоз (ГК), поясничный лордоз (ПЛ) и шейный лордоз
Грудной кифоз определяется измерением угла между верхней замыкательной пластинкой Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12
Поясничный лордоз определяется измерением угла между верхней замыкательной пластинкой L1 и нижней замыкательной пластинкой L5
- Глобальные параметры позвоночника:
Сагиттальная вертикальная ось (СВО)
СВО - горизонтальный офсет между отвесной линией, опущенной из тела С7 позвонка, и задне-верхним углом тела S1 позвонка
- Параметры положения таза: угол падения таза (УПТ), наклон таза (НТ) и наклон крестца (НК):
НТ - это угол между вертикалью и линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки крестца с центром головок бедренных костей
- СВО и НТ являются параметрами, наиболее тесно коррелирующими с качеством жизни человека (оцениваемом с помощью специальных шкал)
• Особенности клинической картины:
о Хороший ближайший послеоперационный результат с развитием и прогрессированием в последующем аксиального болевого синдрома и неврологической симптоматики
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Предрасполагающие факторы развития послеоперационной нестабильности позвоночника:
- Дети > взрослые
- Сглаженность шейного лордоза до операции
- Нарушение в ходе операции анатомии дугоотростчатых суставов
- Ляминэктомия С2 ± другие факторы риска
- Увеличение числа уровней ляминэктомии ± другие факторы риска
3. Течение заболевания и прогноз:
• Обычно прогрессирующее течение
4. Лечение послеоперационной деформации позвоночника:
• При минимально выраженной деформации лечение консервативное
• Консервативное лечение включает упражнения, направленные на устранение сгибательной контрактуры тазобедренных суставов, восстановление разгибания позвоночника, ортезирование и НПВП
• Хирургическое лечение показано при прогрессировании неврологического дефицита, некупируемом другими методами болевом синдроме, а также из косметических соображений:
о Передняя коррекция путем дискэктомии или вертебротомии и использования дистракционных металлоконструкций
о Последующая задняя стабилизация для предотвращения проблем, связанных с несостоятельностью передних фиксаторов
о Задние спондилотомии для коррекции кифотических деформаций
• У пациентов группы риска по развитию послеоперационной кифотической деформации с профилактической целью возможно выполнение спондилодеза на уровне заинтересованного сегмента:
о Деформацию всегда легче предотвратить, чем лечить
о Артродез дугоотростчатых суставов и задняя стабилизация на уровне боковых масс позвонков шейного отдела позвоночника
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нормальные значения кривизны различных отделов позвоночника варьируют в достаточно широких пределах:
о Шейный лордоз в норме составляет 14-35°:
- Любая кифотическая деформация на шейном уровне считается патологией
о Грудной кифоз:
- 37-42° (между верхней замыкательной пластинкой Т3-Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12)
о Поясничный лордоз:
- 50-75° (между верхней замыкательной пластинкой L1 и верхней замыкательной пластинкой S1)
• Стабилизирующие конструкции не должны заканчиваться на уровне вершины дуги искривления:
о Короткие спондилодезы, оканчивающиеся рядом с вершиной дуги, приводят к развитию кифотической деформации смежных сегментов
о Также конструкции не должны заканчиваться на уровне грудопоясничного перехода (Т12, Т11)
• Референсные значения, используемые при коррекции деформаций позвоночника у взрослых: сагиттальная вертикальная ось (СВО) позвоночника < 50 мм, наклон таза (НТ) < 25°, угол падения таза-поясничный лордоз (УПТ-ПЛ) < 10°
е) Список использованной литературы:
1. Blondel В et al: Posterior global malalignment after osteotomy for sagittal plane deformity: it happens and here is why. Spine (Phila Pa 1976). 38(7):E394-401, 2013
2. Hassanzadeh H et al: Three-column osteotomies in the treatment of spinal deformity in adult patients 60 years old and older: outcome and complications. Spine (Phila Pa 1976). 38(9):726-31, 2013
3. Chau AM et al: Bone graft substitutes in anterior cervical discectomy and fusion. EurSpineJ. 18(4):449-64, 2009
4. Crostelli M et al: Cervical fixation in the pediatric patient: our experience. Eur Spine J. 18 Suppl 1:20-8, 2009
5. Gottfried ON et al: Spinopelvic parameters in postfusion flatback deformity patients. Spine J. 9(8):639-47, 2009
6. Park DK et al: Problems related to cervical fusion: malalignment and nonunion. Instr Course Lect. 58:737-45, 2009
7. Schwab F et al: Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa 1976). 34(17): 1 828-33, 2009
8. Heary RF et al: The history of spinal deformity. Neurosurgery, 63(3 Suppl):5-15, 2008
9. Jang JS et al: Changes in sagittal alignment after restoration of lower lumbar lordosis in patients with degenerative flat back syndrome. J Neurosurg Spine. 7(4)387-92.2007
10. Papagelopoulos PJ et al: Spinal column deformity and instability after lumbar or thoracolumbar laminectomy for intraspinal tumors in children and young adults. Spine. 22(4):442-51, 1997
