1. Показания для окципитоспондилодеза:
• Атлантозатылочная нестабильность, нестабильность С1-С2 сегмента, в условиях которой изолированный спондилодез С1-С2 невозможен или уже оказался несостоятельным:
о Травма: атлантозатылочная диссоциация, атлантоаксиальный подвывих
о Ревматоидный артрит: транслокация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого или спинного мозга
о Опухоли
о Инфекция: нестабильность и деструктивные изменения краниовертебрального сочленения
о Врожденные состояния (базилярная инвагинация)
• Симптомы:
о Клиника сдавления спинного мозга и ствола мозга в виде респираторного дистресс-синдрома, болевого синдрома, дисфункции черепных нервов, парезов и параличей, синдром внезапной смерти
2. Противопоказания:
• Сопутствующая патология, являющаяся противопоказанием к общей анестезии
• Послеоперационные дефекты затылочной кости (после перенесенной ранее подзатылочной краниэктомии)
(Слева) Локализационная рентгенограмма пациента после резекции аневризмальной костной кисты С2: видны гало-аппарат и затылочно-шейная конструкция С0-С5. Затылочная пластинка фиксирована 3 винтами, шейная часть конструкции фиксирована винтам, проведенными в боковые массы С1 и СЗ-С5.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез, этот же пациент: костный аллотрансплантат из ребра, использованный в данном случае в качестве матрицы для формирования костного блока. Частично видна затылочная часть конструкции и газ в зоне выполненной резекции С2.
в) Операция. Этапы хирургического вмешательства:
• Различные варианты и методы стабилизации:
о Задняя стабилизация проволочными швами/стержнями, винтами/стержнями, крючками/стержнями, пластиной/винтами, проволочными швами/пластиной, только проволочными швами с костной пластикой
о Современные винтовые конструкции:
- Которые нередко дополняются суб- или интерламинарными проволочными швами, фиксируемыми к соединительным стержням основной конструкции
о Компонентами конструкции чаще всего являются затылочная пластинка, фиксируемая винтами, продольные соединительные стержни, винты в С1 (педикулярные или в боковые массы С1) и винты С2 (педикулярные, в межсуставную часть дуги и литрансартикулярные С1-С2)
о Винты в С2 позвонок или трансартикулярные винты С1-С2 вводятся первыми, после чего вводятся винты в боковые массы С1
о Затылочная пластинка устанавливается последней, ее положение определяется типом используемого импланта, качеством костной ткани затылочной кости и положением ранее установленных винтов на каудальных уровнях
о Возможно использование различных типов костных трансплантатов, из которых золотым стандартом является аутокость из гребня подвздошной кости:
- При использовании трансплантата из ребра его необходимо фиксировать проволочными швами к затылочной кости и другим костным образованиям
г) Послеоперационное обследование. Ожидаемые исходы:
• Частота формирования костного блока при окципитоспондилодезах превышает 90%
• Задние стабилизирующие конструкции на основе винтов и стержней характеризуются меньшим числом осложнений и лучшими неврологическими исходами хирургического лечения по сравнению с операциями, при которых в качестве стабилизаторов используются конструкции на основе проволочных швов и стержней, пластин и винтов, а также спондилодезы без внутренней фиксации
(Слева) Аксиальный КТ-срез, этот же пациент: введенный в левую межсуставную часть дуги позвонка винт выстоит в отверстие поперечного отростка. После подтверждения интактности правой ПА, левая ПА была эмболизирована.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез, пациента, которому была выполнена резекция гигантоклеточной опухоли С2: визуализируется затылочная часть фиксирующей конструкции, фиксированная тремя винтами, проведенными через внутреннюю компактную пластинку затылочной кости.
д) Исходы. Осложнения окципитоспондилодеза:
• Ранние/периоперационные осложнения:
о Неврологические:
- Травма спинного мозга, XII ЧН, корешков С1 и С2:
Частота травм спинного мозга при ОСД очень невелика
Кпереди от передней дуги С1 проходит подъязычный нерв, при введении в боковые массы С1 слишком длинных винтов или использовании слишком длинных трансартикулярных винтов С1-С2 возможно повреждение этого нерва
Повреждение корешков С1 или С2 возможно в непосредственной близости от точек введения винтов
- Повреждение мозжечка или венозного синуса при слишком глубоком введении винтов, фиксирующих затылочную часть конструкции
о Неправильная установка головы:
- Положение головы должно быть нейтральным
- Фиксация головы в положении сгибания может привести к уменьшению объема глотки
о Сосудистые осложнения:
- Повреждение позвоночной (ПА) или внутренней сонной (ВСА) артерий
- Частота повреждений ПА при ОСД составляет 0-4%
- Причиной повреждений ПА чаще всего является некорректное введение винтов:
При интраоперационном повреждении доминантной ПА необходимо сделать все возможное для остановки кровотечения и восстановления кровотока в этой артерии
Нормальные результаты ангиографии ПА во время операции или в раннем послеоперационном периоде не исключают формирования псевдоаневризмы ПА в будущем
Двустороннее повреждение ПА является фатальным осложнением, поэтому при повреждении ПА с одной стороны во избежание повреждения второй ПА от введения винтов с противоположной стороны следует отказаться
- Костные аномалии и аномалии строения ПА встречаются у 18-23% пациентов:
Увеличение риска повреждения ПА
Наличие аномального изгиба ПА на уровне С2 позвонка, при котором межсуставная часть дуги С2 становится очень узкой и препятствует безопасному введению винта на этом уровне
- Ponticulus posticus (15%):
Может быть ошибочно принят за широкую пластинку дуги С1 и введение винта в такой ситуации может привести к повреждению ПА
- Персистирующая первая межсегментарная артерия (4,7%):
ПА проникает в спинномозговой канал под дугой С1, в результате введение винтов в боковые массы на этом уровне становится небезопасным
- Кпереди от боковых масс С1 располагаются ВСА:
Перфорация винтами передней кортикальной стенки боковых масс позвонка сопряжена с риском повреждения ВСА
• Отсроченные осложнения:
о Несостоятельность стабилизации и отсутствие костного блока (7%)
е) Список использованной литературы:
1. Conroy Е et аI: С1 lateral mass screw-induced occipital neuralgia: a report of two cases. EurSpine J. 19(3):474-6, 2010
2. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5)4396-402; discussion 1402-3, 2010
3. Lu DC et al: Nuances of occipitocervical fixation. Neurosurgery. 66(3 Suppl):141-6, 2010
4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes.J Neurosurg Spine. 13(1):5-16, 2010
5. Ahmed R et al: Fusions at the craniovertebral junction. Childs Nerv Syst. 24(10): 1209-24, 2008
6. Finn MA et al: Surgical treatment of occipitocervical instability. Neurosurgery. 63(5):961 -8; discussion 968-9, 2008
7. Takami T et al: Importance of fixation angle in posterior instrumented occipitocervical fusion. Neurol Med Chir (Tokyo). 48(6):279-82; discussion 282, 2008
