1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Объемное образование в верхушке легкого
о Деструкция ребер (1-3 ребер)
• Локализация:
о Верхушка легкого (область верхней борозды легкого)
о Три отдела верхней борозды легкого:
- Передний: подключичная вена
- Средний:
Подключичная артерия
Верхний, нижний и средний стволы плечевого сплетения
- Задний: корешки плечевого сплетения
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Мягкотканное объемное образование
о «Шапочка» на верхушке легкого
- Асимметричное утолщение мягких тканей в области верхушки легкого
(а) Мужчина 68 лет с опухолью Панкоста и жалобами на боль в левом плечевом суставе в течение 6 месяцев.
При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется неравномерное утолщение верхушечной плевры слева без признаков вовлечения в процесс костной ткани.
Опухоль Панкоста при рентгенографии может визуализироваться плохо, как в данном случае.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхушке левого легкого выявляется мягкотканное объемное образование.
Левая подключичная артерия в опухолевый процесс не вовлечена, поскольку визуализируется четко. Прилежащие к опухоли ребра без признаков эрозии или деструкции.
2. Рентгенография:
о Объемное образование верхушки легкого: 2/3 от всех случаев
о «Шапочка» на верхушке легкого с одной стороны: 1/3 от всех случаев
о Эрозия/деструкция ребер, тел позвонков
3. КТ при опухоли Панкоста:
• Нативная КТ:
о Подтверждение наличия объемного образования
о Мягкотканное объемное образование:
- Вовлечение в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий
- Вовлечение в опухолевый процесс канала спинного мозга о Оценка вовлечения в опухолевый процесс прилежащих костных структур; выявление эрозии/деструкции:
- Ребер
- Тел позвонков
о Выявление метастазов в:
- Легких
- Плевре
- Грудной стенке
- Верхних отделах брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ с контрастным усилением:
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс сосудов:
- Циркулярное обрастание подключичных сосудов
- Циркулярное обрастание других сосудов средостения
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов:
- N0: отсутствует вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов
- N1: лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения
- N2: лимфатические узлы средостения
- N3: контралатеральные лимфатические узлы корней легких/средостения, гомолатеральные или контралатеральные шейные/надключичные лимфатические узлы
• ПЭТ/КТ:
о В областях, вовлеченных в опухолевый процесс, наблюдается повышенный уровень поглощения ФДГ:
- Первичное новообразование
- Метастазы в лимфатических узлах
- Отдаленные метастазы
- Первичное новообразование, возникшее после лечения, следует рассматривать как персистирующую или рецидивирующую опухоль
4. МРТ при опухоли Панкоста:
• Т1ВИ:
Сагиттальная плоскость:
- Корешок спинномозгового нерва Т1 расположен ниже головки и шейки первого ребра
- Вовлечение в опухолевый процесс структур вышеТ1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства
о Аксиальная плоскость:
- Оценка вовлечения в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий, корешков спинномозговых нервов и канала спинного мозга
- Оценка состояния подключичных сосудов о Коронарная плоскость
- Оценка распространения опухоли в краниокаудальном направлении
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Оценка состояния подключичных сосудов
о Оценка распространения опухоли в межпозвонковые отверстия
о Дифференцирование фиброзных изменений и резидуальной или рецидивирующей опухоли после проведения химиолучевой терапии
Рекомендации к проведению лучевых исследований
• Оптимальный метод:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: наиболее полная анатомическая информация
• Выбор условий исследования:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: срезы толщиной В мм
(а) У мужчины 68 лет с жалобами на боль в верхних отделах грудной стенки справа при КТ с контрастным усилением позади верхушки правого легкого определяется мягкотканное объемное образование вызвавшее эрозию и деструкцию прилежащего ребра. Данная картина типична для опухоли Панкоста.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ позади верхушки правого легкого визуализируется гомогенное изоинтенсивное мягкотканное объемное образование.
Наиболее вероятный диагноз в данной демографической группе — первичный рак легких с местнодеструирующим ростом.
(а) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ всего тела в опухоли Пан коста определяется повышенный уровень поглощения ФДГ, при этом признаки наличия метастазов отсутствуют.
Повышенный уровень накопления ФДГ в щитовидной железе обусловлен острым тиреоидитом.
(б) У мужчины 50 лет с опухолью Панкоста при МРТ на Т1ВИ визуализируется прорастание опухолью межпозвонковых отверстий Т1-Т2-позвонков, корешков спинномозговых нервов С6-С8 и циркулярное обрастание подключичной артерии без деформации ее просвета.
Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения выше уровня Т1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства
(а) Мужчине 58 лет по поводу опухоли Панкоста справа были проведены химиолучевая терапия и последующая резекция опухоли (в настоящее время это стандарт лечения таких пациентов).
При КТ с контрастным усилением после лечения патологические изменения отсутствуют.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением через 6 месяцев в верхушке правого легкого визуализируется мягкотканный компонент, что позволяет заподозрить рецидив опухоли.
Признаками местного рецидива новообразования могут быть мягкотканный компонент и эрозия костей.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Другие злокачественные новообразования:
• Метастаз в легких:
о Редко выявляющейся солитарный патологический участок в верхушке легкого
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования
о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Метастаз в плевре:
о Редко выявляющийся солитарный патологический участок в верхушечной плевре
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Плазмоцитома:
о Вздутие ребра, тела позвонка
• Злокачественная мезотелиома плевры:
о Редко выявляющееся очаговое утолщение плевры
о Одностороннее циркулярное узловое утолщение плевры
о Воздействие асбеста; плевральные наложения в 1 /4 от всех случаев
• Лимфома:
о Лимфаденопатия
о Может проявляться солитарным объемным образованием в плевре, грудной стенке
2. Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс:
• Туберкулез:
о Патологический участок в верхушке легкого, часто содержащий полость
о Объемное уменьшение верхней доли легкого
о Плевральный выпот, утолщение плевры
• Нокардиоз:
о Сведения в анамнезе об астме, бронхоэктазах, хронической обструктивной болезни легких или иммунодефиците
о Хроническая консолидация легочной ткани ± вовлечение в процесс грудной стенки; абсцесс или флегмона (эмпиема плевры, распространяющаяся за пределы плевры)
• Актиномикоз:
о Неудовлетворительное состояние зубов, аспирация инфицированного секрета ротоглотки
о Хроническая консолидация легочнойткани: гиподенсныеучастки некроза, накапливающие контрастное вещество по периферии о Утолщение плевры, эмпиема
1. Основные особенности:
• 3-5% от всех первичных немелкоклеточных карцином легких:
о Аденокарцинома: 50% от всех случаев
о Плоскоклеточный и крупноклеточный рак: 50% от всех выявленных случаев
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• ОП представляют собой новообразования с местнодеструирующим ростом:
о Т3:
- Вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки
- Нижний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С8,Т1
о Т4:
- Верхний или средний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С5-С7
- Подключичные сосуды
- Тела позвонков, спинной мозг
- Трахея, пищевод
• Стадирование:
о На основании критериев N и М
- Т3 N0: IIB
- Т3 N1-2 или Т4 N0: IIIA
- Т3 N3, Т4 N2-3: IIIB
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• В опухолевый процесс могут вовлекаться различные отделы верхней апертуры грудной клетки (передний, средний, задний)
• Резекция: резекция единым блоком опухоли, прилежащих тканей грудной стенки и доли легкого
д) Клинические аспекты:
1. Проявления опухоли Панкоста:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы могут отсутствовать; обнаруживается случайно при рентгенографии
о Синдром Панкоста:
- Боль в плечевом суставе, иррадиирующая в медиальные отделы лопатки, плеча или предплечья
- Синдром Горнера: птоз, миоз, ангидроз
- Боль в безымянном пальце и мизинце или атрофия мышц верхней конечности
• Другие признаки:
о Отек верхней конечности, вызванный частичной или полной обструкцией подключичной вены
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-60 лет
• Пол:
о У мужчин встречается чаще, чем у женщин
• Эпидемиология:
о факторы риска:
- Курение
- Воздействие асбеста
- Воздействие веществ, применяемых в промышленности
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость после операции: 26-35%
• Метастазы в лимфатических узлах: неблагоприятный прогноз
4. Лечение опухоли Панкоста:
• Стандартно проводится индукционная химиолучевая терапия с последующей резекцией
• Противопоказания для оперативного вмешательства:
о Абсолютные:
- Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения на уровне Т1 и выше
- Прорастание > 50% тела позвонка
- Инвазия пищевода или трахеи
- Стадия N2-N3 опухоли
- Отдаленные метастазы о Относительные
- Прорастание подключичных сосудов
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Опухоль Панкоста при выявлении асимметричного утолщения плевры или объемного образования верхушки легкого, сопровождающегося деструкцией ребер и неврологическими нарушениями в верхней конечности на стороне поражения
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Для подтверждения стадии N2 или N3, установленной при КТ с контрастным усилением или ПЭТ/КТ, следует проводить биопсию
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для установления резектабельности опухоли необходимо определить ее характеристики и оценить состояние окружающих анатомических структур
• Чтобы предотвратить проведение излишнего оперативного вмешательства, следует оценивать лимфатические узлы и выявлять отдаленные метастазы
е) Список литературы:
1. Foroulis CNetal: Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis. 5(Suppl 4): S342-58, 2013
2. Bruzzi JF et al: Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 2: initial staging and assessment of resectability and therapeutic response. Radiographics. 28(2):561—72, 2008
3. Bruzzi JF et al: Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 1: anatomy, clinical manifestations, and management. Radiographics. 28(21:551-60; quiz 620, 2008
4. Pitz CC et al: Surgical treatment of Pancoast tumours. Eur J Cardiothorac Surg. 26(1):202—8, 2004
5. Jett JR: Superior sulcus tumors and Pancoast's syndrome. Lung Cancer. 42 Suppl 2(S17-21, 2003
