МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика опухоли Панкоста: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращение:
• Опухоль Панкоста (ОП)
2. Синоним:
• Опухоль верхушки легкого (ОВЛ)
3. Определение:
• Рак верхушки легкого с инвазией грудной стенки
• Синдром Панкоста; обусловленные опухолью неврологические нарушения

б) Лучевые признаки опухоли Панкоста:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Объемное образование в верхушке легкого
о Деструкция ребер (1-3 ребер)
• Локализация:
о Верхушка легкого (область верхней борозды легкого)
о Три отдела верхней борозды легкого:
- Передний: подключичная вена
- Средний:
Подключичная артерия
Верхний, нижний и средний стволы плечевого сплетения
- Задний: корешки плечевого сплетения
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Мягкотканное объемное образование
о «Шапочка» на верхушке легкого
- Асимметричное утолщение мягких тканей в области верхушки легкого

Опухоль Панкоста на рентгенограмме и КТ
(а) Мужчина 68 лет с опухолью Панкоста и жалобами на боль в левом плечевом суставе в течение 6 месяцев.
При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется неравномерное утолщение верхушечной плевры слева без признаков вовлечения в процесс костной ткани.
Опухоль Панкоста при рентгенографии может визуализироваться плохо, как в данном случае.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхушке левого легкого выявляется мягкотканное объемное образование.
Левая подключичная артерия в опухолевый процесс не вовлечена, поскольку визуализируется четко. Прилежащие к опухоли ребра без признаков эрозии или деструкции.

2. Рентгенография:
о Объемное образование верхушки легкого: 2/3 от всех случаев
о «Шапочка» на верхушке легкого с одной стороны: 1/3 от всех случаев
о Эрозия/деструкция ребер, тел позвонков

3. КТ при опухоли Панкоста:
• Нативная КТ:
о Подтверждение наличия объемного образования
о Мягкотканное объемное образование:
- Вовлечение в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий
- Вовлечение в опухолевый процесс канала спинного мозга о Оценка вовлечения в опухолевый процесс прилежащих костных структур; выявление эрозии/деструкции:
- Ребер
- Тел позвонков
о Выявление метастазов в:
- Легких
- Плевре
- Грудной стенке
- Верхних отделах брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ с контрастным усилением:
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс сосудов:
- Циркулярное обрастание подключичных сосудов
- Циркулярное обрастание других сосудов средостения
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов:
- N0: отсутствует вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов
- N1: лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения
- N2: лимфатические узлы средостения
- N3: контралатеральные лимфатические узлы корней легких/средостения, гомолатеральные или контралатеральные шейные/надключичные лимфатические узлы

ПЭТ/КТ:
о В областях, вовлеченных в опухолевый процесс, наблюдается повышенный уровень поглощения ФДГ:
- Первичное новообразование
- Метастазы в лимфатических узлах
- Отдаленные метастазы
- Первичное новообразование, возникшее после лечения, следует рассматривать как персистирующую или рецидивирующую опухоль

4. МРТ при опухоли Панкоста:
• Т1ВИ:
Сагиттальная плоскость:
- Корешок спинномозгового нерва Т1 расположен ниже головки и шейки первого ребра
- Вовлечение в опухолевый процесс структур вышеТ1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства
о Аксиальная плоскость:
- Оценка вовлечения в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий, корешков спинномозговых нервов и канала спинного мозга
- Оценка состояния подключичных сосудов о Коронарная плоскость
- Оценка распространения опухоли в краниокаудальном направлении
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Оценка состояния подключичных сосудов
о Оценка распространения опухоли в межпозвонковые отверстия
о Дифференцирование фиброзных изменений и резидуальной или рецидивирующей опухоли после проведения химиолучевой терапии
Рекомендации к проведению лучевых исследований
• Оптимальный метод:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: наиболее полная анатомическая информация
• Выбор условий исследования:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: срезы толщиной В мм

Опухоль Панкоста на КТ и МРТ
(а) У мужчины 68 лет с жалобами на боль в верхних отделах грудной стенки справа при КТ с контрастным усилением позади верхушки правого легкого определяется мягкотканное объемное образование вызвавшее эрозию и деструкцию прилежащего ребра. Данная картина типична для опухоли Панкоста.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ позади верхушки правого легкого визуализируется гомогенное изоинтенсивное мягкотканное объемное образование.
Наиболее вероятный диагноз в данной демографической группе — первичный рак легких с местнодеструирующим ростом.
Опухоль Панкоста на ПЭТ и МРТ
(а) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ всего тела в опухоли Пан коста определяется повышенный уровень поглощения ФДГ, при этом признаки наличия метастазов отсутствуют.
Повышенный уровень накопления ФДГ в щитовидной железе обусловлен острым тиреоидитом. (б) У мужчины 50 лет с опухолью Панкоста при МРТ на Т1ВИ визуализируется прорастание опухолью межпозвонковых отверстий Т1-Т2-позвонков, корешков спинномозговых нервов С6-С8 и циркулярное обрастание подключичной артерии без деформации ее просвета.
Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения выше уровня Т1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства
Опухоль Панкоста на КТ
(а) Мужчине 58 лет по поводу опухоли Панкоста справа были проведены химиолучевая терапия и последующая резекция опухоли (в настоящее время это стандарт лечения таких пациентов).
При КТ с контрастным усилением после лечения патологические изменения отсутствуют.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением через 6 месяцев в верхушке правого легкого визуализируется мягкотканный компонент, что позволяет заподозрить рецидив опухоли.
Признаками местного рецидива новообразования могут быть мягкотканный компонент и эрозия костей.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Другие злокачественные новообразования:
• Метастаз в легких:
о Редко выявляющейся солитарный патологический участок в верхушке легкого
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования
о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Метастаз в плевре:
о Редко выявляющийся солитарный патологический участок в верхушечной плевре
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Плазмоцитома:
о Вздутие ребра, тела позвонка
• Злокачественная мезотелиома плевры:
о Редко выявляющееся очаговое утолщение плевры
о Одностороннее циркулярное узловое утолщение плевры
о Воздействие асбеста; плевральные наложения в 1 /4 от всех случаев
• Лимфома:
о Лимфаденопатия
о Может проявляться солитарным объемным образованием в плевре, грудной стенке

2. Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс:
• Туберкулез:
о Патологический участок в верхушке легкого, часто содержащий полость
о Объемное уменьшение верхней доли легкого
о Плевральный выпот, утолщение плевры
• Нокардиоз:
о Сведения в анамнезе об астме, бронхоэктазах, хронической обструктивной болезни легких или иммунодефиците
о Хроническая консолидация легочной ткани ± вовлечение в процесс грудной стенки; абсцесс или флегмона (эмпиема плевры, распространяющаяся за пределы плевры)
• Актиномикоз:
о Неудовлетворительное состояние зубов, аспирация инфицированного секрета ротоглотки
о Хроническая консолидация легочнойткани: гиподенсныеучастки некроза, накапливающие контрастное вещество по периферии о Утолщение плевры, эмпиема

3. Прочие:
• Воспалительная псевдоопухоль (плазмоклеточная гранулема)
• Аневризма подключичного сосуда

г) Патоморфология опухоли Панкоста:

1. Основные особенности:
• 3-5% от всех первичных немелкоклеточных карцином легких:
о Аденокарцинома: 50% от всех случаев
о Плоскоклеточный и крупноклеточный рак: 50% от всех выявленных случаев

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• ОП представляют собой новообразования с местнодеструирующим ростом:
о Т3:
- Вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки
- Нижний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С8,Т1
о Т4:
- Верхний или средний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С5-С7
- Подключичные сосуды
- Тела позвонков, спинной мозг
- Трахея, пищевод
• Стадирование:
о На основании критериев N и М
- Т3 N0: IIB
- Т3 N1-2 или Т4 N0: IIIA
- Т3 N3, Т4 N2-3: IIIB

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• В опухолевый процесс могут вовлекаться различные отделы верхней апертуры грудной клетки (передний, средний, задний)
• Резекция: резекция единым блоком опухоли, прилежащих тканей грудной стенки и доли легкого

д) Клинические аспекты:

1. Проявления опухоли Панкоста:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы могут отсутствовать; обнаруживается случайно при рентгенографии
о Синдром Панкоста:
- Боль в плечевом суставе, иррадиирующая в медиальные отделы лопатки, плеча или предплечья
- Синдром Горнера: птоз, миоз, ангидроз
- Боль в безымянном пальце и мизинце или атрофия мышц верхней конечности
• Другие признаки:
о Отек верхней конечности, вызванный частичной или полной обструкцией подключичной вены

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-60 лет
• Пол:
о У мужчин встречается чаще, чем у женщин
• Эпидемиология:
о факторы риска:
- Курение
- Воздействие асбеста
- Воздействие веществ, применяемых в промышленности

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость после операции: 26-35%
• Метастазы в лимфатических узлах: неблагоприятный прогноз

4. Лечение опухоли Панкоста:
• Стандартно проводится индукционная химиолучевая терапия с последующей резекцией
• Противопоказания для оперативного вмешательства:
о Абсолютные:
- Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения на уровне Т1 и выше
- Прорастание > 50% тела позвонка
- Инвазия пищевода или трахеи
- Стадия N2-N3 опухоли
- Отдаленные метастазы о Относительные
- Прорастание подключичных сосудов

д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Опухоль Панкоста при выявлении асимметричного утолщения плевры или объемного образования верхушки легкого, сопровождающегося деструкцией ребер и неврологическими нарушениями в верхней конечности на стороне поражения
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Для подтверждения стадии N2 или N3, установленной при КТ с контрастным усилением или ПЭТ/КТ, следует проводить биопсию
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для установления резектабельности опухоли необходимо определить ее характеристики и оценить состояние окружающих анатомических структур
• Чтобы предотвратить проведение излишнего оперативного вмешательства, следует оценивать лимфатические узлы и выявлять отдаленные метастазы

е) Список литературы:
1. Foroulis CNetal: Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis. 5(Suppl 4): S342-58, 2013
2. Bruzzi JF et al: Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 2: initial staging and assessment of resectability and therapeutic response. Radiographics. 28(2):561—72, 2008
3. Bruzzi JF et al: Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 1: anatomy, clinical manifestations, and management. Radiographics. 28(21:551-60; quiz 620, 2008
4. Pitz CC et al: Surgical treatment of Pancoast tumours. Eur J Cardiothorac Surg. 26(1):202—8, 2004
5. Jett JR: Superior sulcus tumors and Pancoast's syndrome. Lung Cancer. 42 Suppl 2(S17-21, 2003

- Также рекомендуем "Обструкция верхней полой вены на рентгенограмме, КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.