МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика обструкции верхней полой вены: рентген, КТ, МРТ, УЗИ, ангиография

а) Терминология:
1. Синоним:
• Верхняя полая вена (ВПВ)

2. Определение:
• Обструкция ВПВ вследствие наличия опухолевого компонента в ее просвете, стенке или вне сосуда
о Нарушение венозного оттока к правому предсердию от головы, шеи, верхних конечностей и туловища

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды

2. Рентгенография:
о Патологические изменения могут не визуализироваться
- Чаще всего фиброзные изменения в средостении
- Обструкция ВПВ вследствие врачебных манипуляций
о Расширение средостения:
- Дилатация ВПВ
- Медиастинальное объемное образование или лимфаденопатия
о Объемное образование корня правого легкого или пара-медиастинальной локализации:
- Рак легких
- Метастазы
- Лимфаденопатия другой этиологии
о Расширение непарной вены и ее дуги

Обструкция верхней полой вены на рентгенограмме и КТ
(а) У женщины с мелкоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется объемное образование в проекции корня правого легкого (паратрахеально), прилежащее к патологическому участку в верхней доле правого легкого.
Выявляется объемное уменьшение верхней доли правого легкого, высокое стояние правого купола диафрагмы и плевральный выпот справа. (б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное мягкотканное образование неоднородной структуры, циркулярно обрастающее и окклюзирующее просвет ВПВ.
В верхней доле правого легкого определяется обструктивная пневмония с центрально расположенным участком низкой плотности, соответствующим формирующемуся абсцессу.

2. КТ при обструкции верхней полой вены:
• КТ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
- Обструкция:
Сдавление извне объемным образованием или увеличенными лимфатическими узлами
Тромб в просвете ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды:
- Шеи, грудной стенки, средостения
о Расширение сосудов средостения:
- Непарной вены
- Верхних межреберных вен Плечеголовных вен
- Перикардиальных, перикардиодиафрагмальных и других вен средостения
о Заброс контрастного вещества в НПВ:
- Выраженное контрастирование квадратной доли печени

3. МРТ при обструкции верхней полой вены:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Оценка состояние прилежащих структур и установление этиологии сдавления ВПВ извне:
• МР-венография:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
о Расширение непарной вены и ее дуги
о Множественные коллатеральные сосуды
- Шеи, грудной стенки, средостения

Обструкция верхней полой вены на КТ
(а) У пациента с мелкоклеточным раком легких при КТ с контрастным усилением определяются крупное объемное образование в верхней доле правого легкого, прорастающее средостение, обструкция ВПВ и коллатерали в средостении.
Наиболее частой опухолевой этиологией обструкции ВПВ являтся рак легких; наиболее частым гистологическим типом — мелкоклеточный рак. (б) Пациент с обструкцией ВПВ вследствие длительного стояния центрального катетера. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и при цифровой субтракционной ангиографии (справа) визуализируется стент, позволивший восстановить ток крови в ВПВ.

4. Ультразвуковое исследование:
• В режиме «серой шкалы»:
о Расширение визуализируемых отделов ВПВ:
- Стабильная ширина просвета, не зависящая от дыхания и сердечного цикла
о Эхогенный тромб в просвете
о Расширение подключичной, плечеголовной и яремной вен
• Импульсная допплерография:
о Изменение формы спектральной волны при исследовании подключичных вен
о Нарушение передачи предсердных волн, дыхательной фазности или ответа на провокационную пробу
- Монофазный антеградный ток
- Низкоскоростной ток
• Цветовая допплерография
о Замедленный ток крови или его отсутствие

5. Ангиография при обструкции верхней полой вены:
• Цифровая субтракционная ангиография:
о Венография проводится при невозможности получения диагностической информации томографическими методами визуализации:
- Проводится выше или в стороне от места обструкции
- Стаз или ретроградный ток в подключичной или плечеголовной венах:
Может имитировать окклюзию подключичной или плечеголовной вен
о Сдавление извне объемным образованием или увеличенными лимфатическими узлами:
- Сглаживание контура или сужение просвета ВПВ
о Полостные катетеры и электроды кардиостимулятора
- Сужение просвета на большом протяжении, контуры ровные:
о Дефект наполнения соответствует тромбу
о Отсутствие контрастного вещества в просвете сосуда = окклюзия о Множественные коллатеральные сосуды о Расширение непарной вены и ее дуги

6. Методы медицинской радиологии:
• Накопление радионуклида в печени: симптом квадратной доли печени
• Радионуклидная венография с применением Tc-99m-МАА:
о Полученные кривые «время-активность» могут свидетельствовать об обструкции ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды

Обструкция верхней полой вены на КТ
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением грудной клетки (слева) и брюшной полости (справа) определяются окклюзия ВПВ и множественные коллатеральные сосуды в средостении.
Вследствие тока крови по коллатералям выявляется выраженное контрастирование медиального сегмента левой доли печени, что является косвенным признаком обструкции ВПВ. (б) У пациента с фиброзными изменениями в средостении при КТ с контрастным усилением визуализируются окклюзированный стент в ВПВ и тяжистое уплотнение жировой клетчатки средостения.
Наиболее частой неопухолевой этиологией обструкции ВПВ является формирование фиброзных изменений в средостении.

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Оптимальным является применение КТ и МРТ для визуализации отсутствия контрастирования ВПВ
- Оценка прилежащих структур средостения:
о Венография позволяет планировать проведение эндоваскулярных и других оперативных вмешательств
• Выбор условий исследования:
о Реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях для визуализации места обструкции и ее протяженности

в) Дифференциальная диагностика обструкции верхней полой вены:

1. Синдром верхней апертуры грудной клетки:
• Множественные коллатеральные сосуды шеи и верхних отделов грудной клетки
• Локальное истончение места соединения ключицы и первого ребра
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ видна отчетливо

2. Окклюзия или стеноз плечеголовных вен:
• Множественные коллатеральные сосуды шеи и верхних отделов грудной клетки
• Стеноз или окклюзия плечеголовной вены
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ видна отчетливо

3. Тромбоз, стеноз или окклюзия глубоких вен верхних конечностей:
• Обычно развивается вторично после установки катетеров или электродов кардиостимулятора
• Множественные коллатеральные сосуды
• Отек верхней конечности может имитировать обструкцию ВПВ
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ и центральные вены видны отчетливо

4. Добавочная левая ВПВ при отсутствии правой ВПВ:
• Отсутствуют коллатеральные сосуды
• Отсутствие визуализации ВПВ в правых отделах верхнего средостения
• Аберрантный ход катетеров и электродов кардиостимулятора
о Вертикально вдоль левых отделов средостения
• Контрастирующийся венозный сосуд в левых отделах верхнего средостения
о Впадает в венечный синус
• Расширение венечного синуса

г) Патоморфология обструкции верхней полой вены. Основные особенности:
• Этиология:
о Злокачественное новообразование органов грудной клетки
- Чаще всего рак легких
- Метастазы
Чаще всего рака молочной железы, почки и яичка
- Медиастинальная лимфаденопатия и лимфома
- Первичное объемное образование средостения
о Гранулематозный процесс:
- Инфекция:
Туберкулез
Гистоплазмоз
- Саркоидоз
- Силикоз
о Ятрогении:
- Полостные катетеры и электроды кардиостимулятора
о Последствия лучевой терапии
о Гнойная инфекция
о Сдавление сосуда патологическим образованием средостения

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки
о Отек
- Лица, шеи, верхних отделов туловища и верхних конечностей
О Головная боль
о Одышка, дисфагия, охриплость
о Пальпируемые подкожные коллатеральные сосуды
- Шеи и грудной стенки
• Другие симптомы:
о Синкопальные состояния, судороги
о Нарушения зрения
о В тяжелых случаях кома
• Клинический данные:
о Обструкция ВПВ представляет собой клинический диагноз:
- При компенсированном стенозе или окклюзии симптомы могут отсутствовать
о Синдром верхней полой вены (ВПВ):
- Группа симптомов, связанных с обструкцией ВПВ
- Отек лица и верхних конечностей и расширение коллатеральных сосудов передних отделов грудной стенки

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 18-76 лет
- Средний: 54 года
о Злокачественные новообразования: 40-60 лет
о Заболевания с доброкачественным течением: 30-40 лет
• Пол:
о Злокачественные новообразования: М>Ж
о Заболевания с доброкачественным течением: М = Ж
• Эпидемиология:
о Злокачественные новообразования: 80-90%
о Заболевания с доброкачественным течением: 10-20%:
- В 50% случаев-фиброзные изменения средостения
- В недавнее время увеличилась доля ятрогений:
Наиболее частая причина, которая не связана со злокачественными новообразованиями, имеющимися у пациентов

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующая обструкция ВПВ:
о Постепенное развитие симптомов
• Выживаемость зависит от характера течения лежащего в основе заболевания
• Заболевания с доброкачественным течением: о Редко приводят к летальному исходу
• Злокачественные новообразования:
о Обычно не являются причиной смерти
о Большинство пациентов погибает от метастазирующих злокачественных новообразований
- Выживаемость зависит от гистологического типа опухоли

4. Лечение:
• Злокачественные новообразования:
о Лучевая терапия
о Химиотерапия, направленная против определенного типа новообразования
• Угнетение коагуляции крови
• Эндоваскулярные методы лечения:
о Локальный тромболизис через катетер
о Установка стента
• Хирургические методы лечения:
о Установка венозного шунта
о Транспозиция вены

е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При выявлении типичных симптомов у пациента с известным злокачественным новообразованием следует заподозрить обструкцию ВПВ
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Отсутствие контрастирования ВПВ
• Множественные коллатеральные сосуды шеи, грудной стенки и средостения

ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acute thoracic findings in oncologic patients. J Thorac Imaging. 30(4):233-46, 2015
2. Katabathina VS et al: Imaging of oncologic emergencies: what every radiologist should know. Radiographics. 33(6): 1533-53, 2013
3. Eren S et al: The superior vena cava syndrome caused by malignant disease. Imaging with multi-detector row CT. Eur J Radiol. 59(1):93-103, 2006

- Также рекомендуем "Метастазы рака легкого на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.