а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1), нейрофиброма корешка спинного мозга (НФ), плексиформная нейрофиброма (ПНФ), злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗООПН)
2. Синонимы:
• Болезнь Реклингхаузена, периферический нейрофиброматоз
3. Определения:
• Аутосомно-доминантная мезодермальная дисплазия, характеризующаяся формированием плексиформных нейрофибром и нейрофибром корешков спинного мозга, деформацией позвоночника, неопластическими и неопухолевыми поражениями головного мозга, кожными стигмами

б) Визуализация:

1. Общие характеристики позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Кифосколиотическая деформация ± множественные опухоли корешков, плексиформная нейрофиброма, дуральная эктазия/латеральные менингоцеле
• Локализация:
о На всем протяжении краниоспинальной оси
• Размеры:
о Варьируют от мелких до весьма значительных
• Морфология:
о Кифотическая/кифосколиотическая деформация позвоночника зачастую достаточно тяжелая и весьма причудливая по своему виду
о Нейрогенные опухоли, локализованные в корешках спинного мозга, а также в плексиформных объемных образованиях нервов, поражения кожи

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Кифоз/сколиоз, ремоделирование тел позвонков, гипоплазия корней дуг и задних элементов, «лентовидные» ребра

3. КТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиподенсное веретеновидное или фокальное увеличение корешков ± гетерогенное объемное образование спинного мозга (глиальная опухоль)
о Дуральная эктазия ± латеральные менингоцеле, плотность которых соответствует СМЖ
• КТ с КУ:
о Опухоли, характеризующиеся легким/умеренным накоплением контраста
• Костная КТ:
о Изменения позвоночника аналогичны таковым, выявленным при рентгенографии, расширение спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий на фоне дуральной эктазии ± опухоли спинного мозга

4. МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Т1-ВИ:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: интрамедуллярные глиальные опухоли спинного мозга выглядят гипо- → изоинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками и мышцами
• Т2-ВИ:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками:
- Нейрофиброма корешка спинного мозга: симптом «мишени» (гиперинтенсивный край, низкая/промежуточная интенсивность сигнала центральной части опухоли) позволяет заподозрить нейрогенную опухоль; ПНФ > НФ > ЗООПН
• STIR:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальными корешками, паренхимой спинного мозга, мышцами
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень усиления сигнала НФ, опухолей спинного мозга

5. Радиоизотопные исследования:
• ПЭТ:
о Стандартный уровень захвата (SUV, standard uptake value) фтордезоксиглюкозы у ЗООПН выше, чем у доброкачественных опухолей

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Рентгенография для количественной оценки и определения тактики лечения кифотической, сколиотической деформации позвоночника
о Многоплоскостная МРТ с КУ (особенно в режимах STIR, Т2 FS и T1 с КУ) для оценки состояния спинного мозга, поражения нервов
о Костная КТ для оценки особенностей костной анатомии при предоперационном планировании

в) Дифференциальная диагностика поражения позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

1. Нейрофиброматоз 2 типа (центральный нейрофиброматоз):
• Множественные интракраниальные шванномы и менингиомы, шванномы и менингиомы позвоночника
• Деформации позвоночника наблюдаются нечасто
• Клинические, лабораторные и генетические признаки, характерные для НФ2

2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП):
• Повторяющиеся эпизоды демиелинизации, ремиелинизации → увеличение объема периферических нервов и корешков спинного мозга с развитием характерной картины «луковой шелухи»
• Лучевая картина напоминает ПНФ
• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют

3. Врожденные гипертрофические полирадикулонейропатии:
• Болезни Шарко-Мари-Тута, Дежерин-Сотта
• Увеличение размеров корешков спинного мозга напоминает ПНФ
• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют

г) Патология:

1. Общие характеристики изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Этиология:
о Считается, что причиной развития НФ1 является «выключение» гена супрессии опухолевого роста (в т. ч. нейрофиброматозных опухолей) → пролиферация тканей, развитие опухолей
• Генетика
о Аутосомно-доминантный тип наследования, хромосома 17q12, пенетрантность → 100%
- Продукт работы гена НФ (нейрофибромин) является супрессором развития опухолей
о Примерно в 50% случаев мутации возникают de novo (отцовская линия, возраст отца > 35 лет → двукратное увеличение числа новых мутаций)
• Сочетанные аномалии:
о Аномалии головного мозга: макроцефалия, фокальные зоны аномального сигнала (FASI), дисплазия крыльев клиновидной кости, глиальные опухоли, задержка интеллектуального развития, эпилепсия, гидроцефалия, стеноз водопровода мозга о Увеличение риска развития других нейроэндокринных опухолей (феохромоцитома, карциноидная опухоль), хронический миелобластный лейкоз
о Врожденная саблевидная деформация, ложные суставы большеберцовой кости и костей предплечья, массивное увеличение размеров конечностей
о Увеличение частоты фиброзно-мышечной дисплазии, внутричерепных аневризм, множественного склероза
• Плексиформная нейрофиброма является основным патогномоничным признаком НФ1
• Наиболее распространенной костной аномалией при НФ1 является кифосколиотическая деформация позвоночника, тяжесть которой может варьировать от легкой и непрогрессирующей деформации до тяжелого искривления позвоночника:
о Дистрофический сколиоз: короткосегментарная угловая деформация, < шести сегментов, тенденция к формированию тяжелой деформации
о Недистрофический сколиоз: напоминает подростковый идиопатический сколиоз, обычно ограничен 8-10 сегментами, правосторонняя дуга искривления
о Тяжелая кифотическая деформация позвоночника очень характерна для НФ1
• Дуральная эктазия: первичная дисплазия позвонков, в некоторых случаях носит вторичный характер на фоне ремоделирования костной ткани как следствия объемного эффекта интраспинальных опухолей
• «Лентовидные» ребра на фоне дисплазии костной ткани ± НФ межреберных нервов

2. Стадирование, степени и классификация:
• Согласительная конференция по диагностике нейрофиброматоза (Национальные институты здравоохранения, США, 1987):
о Два или более из следующих критериев:
- > шести пятен цвета «кофе с молоком» размерами > 1 5 мм у взрослых или 5 мм у детей
- > двух нейрофибром любого типа или > одной плексиформной нейрофибромы
- Пигментные пятна подмышечных или паховых областей
- Глиома зрительного нерва
- Два или более узелков Лиша (гамартомы радужки)
- Костные изменения (дисплазия крыльев клиновидной кости, истончение длинных трубчатых костей ± ложные суставы)
- Первая степень родства с больным НФ1

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При НФ1 встречаются три типа спинальных НФ:
о Локализованные НФ (90% всех НФ):
- Наиболее распространенные НФ как при НФ1, так и у пациентов, не страдающих НФ1
- Поражения кожных и глубоких нервов, корешков спинного мозга
- НФ1: более крупные, множественные, часто поражают глубокие нервные стволы (седалищный нерв, плечевое сплетение)
- Малигнизация наблюдается редко
о Диффузный НФ:
- Инфильтративная подкожная опухоль, редко поражает корешки спинного мозга, большинство случаев (90%) не связаны с НФ1
о Плексиформные НФ (патогномоничный признак НФ1):
- Диффузное увеличение размеров большинства нервных стволов/ветвей → объемное, похожее на клубок («мешок с червями») увеличение размеров нервных стволов с изменением формы и структуры окружающих тканей
- Обычно имеют крупные размеры, характеризуются двусторонними и множественными поражениями с преимущественным вовлечением седалищного нерва и стволов плечевого сплетения
- Риск малигнизации составляет порядка 5% → саркома

4. Микроскопия:
• Опухоли образованы располагающимися вдоль нервных волокон шванновскими клетками + периневральными фибробластами
о Коллагеновые волокна, мукоидный/миксоидный матрикс, опухолевые клетки, пучки нервных волокон
о Положительный результат иммуногистохимической окраски на S100 протеин, фигуры митоза в отсутствие малигнизации опухоли наблюдаются редко

д) Клинические особенности изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередки деформации костей скелета (25-40%):
- Фокальная или угловая кифосколиотическая деформация позвоночника ± миелопатия
- Саблевидная деформация или увеличение размеров костей конечностей
о Пальпируемые объемные образования позвоночника или подкожных тканей
о Аномалии пигментации (пятная цвета «кофе с молоком», пигментация подмышечных областей, узелки Лиша) >90% пациентов с НФ1
• Внешний вид пациента:
о Тяжесть клинических проявлений отличается значительной вариабельностью
о Классическая триада НФ1: кожные поражения, деформации костей скелета и задержка психического развития

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз обычно ставится в детстве, однако при минимальной выраженности изменений диагноз может быть выставлен уже во взрослом возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Увеличение частоты в арабо-израильских популяциях
• Эпидемиология:
о Часто (1:4000)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Кифотическая, сколиотическая деформация позвоночника часто прогрессирует
• Сами НФ обычно растут медленно, ускорение их роста отмечается при беременности, в период полового созревания или при малигнизации

4. Лечение позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Консервативное наблюдение, необходимость вмешательства диктуется имеющейся клинической симптоматикой и характером новообразований
• Хирургическая резекция клинически значимых локализованных ИФ, опухолей спинного мозга
• Инвазивные ПНФ редко являются резектабельными; наблюдение ± био- или химиотерапия (талидомид, антигистаминные препараты, факторы созревания, антиангиогенные препараты)
• Спондилодез применяется только при клинически значимых или тяжелых деформациях позвоночника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Множественные опухоли оболочек нервов, > одной нейрофибромы, причудливого вида кифосколиоз с деформацией позвонков → думайте о НФ1
• Отсутствие видимых кожных стигм не исключает НФ1
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерные лучевые признаки плексиформного НФ лучше всего видны в режимах Т2 FS и STIR

ж) Список использованной литературы:
1. Nguyen R et al: Characterization of spinal findings in children and adults with neurofibromatosis type 1 enrolled in a natural history study using magnetic resonance imaging. J Neurooncol. ePub, 2014
2. Pourtsidis A et al: Malignant peripheral nerve sheath tumors in children with neurofibromatosis type 1. Case Rep Oncol Med. 2014:843749, 2014
3. Jett К et al: Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet Med. 12(1)4-11,2010
4. Wasa J et al: MRI features in the differentiation of malignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas. AJR Am J Roentgenol. 194(6): 1 568-74, 2010
5. Scalzone M et al: Neurofibromatosis type 1 clinical features and management. Pediatr Med Chir. 31 (6):246-51, 2009
6. Van Meerbeeck SF et al: Whole body MR imaging in neurofibromatosis type 1. EurJ Radiol. 69(2):236-42, 2009

- Также рекомендуем "МРТ при нейрофиброматозе 2 типа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2019