а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ахондропластический нанизм
2. Определения:
• Нанизм с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся поражением позвоночника и конечностей
• OMIM # 100800
OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man — сетевой онлайн-каталог генов человека и генетических заболеваний, далее следует номер в базе данных каталога.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики ахондроплазии позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Уплощение тел позвонков, укорочение корней дуг
о Уменьшение межпедикулярного интервала поясничных позвонков в каудальном направлении (обратные нормальным взаимоотношения)
• Локализация:
о Характерные скелетные изменения позвоночника, черепа, таза, конечностей
• Морфология:
о Тяжелый нанизм с поражением туловища и конечностей:
- Нарушение нормального роста наиболее показательно в области проксимальных отделов конечностей (ризомелический нанизм)
о Тела позвонков несколько уплощены
о Корни дуг укорочены
о Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника
о Кифоз грудопоясничного перехода
2. Рентгенологические данные ахондроплазии позвоночника:
• Рентгенологические данные:
о Утолщенные укороченные корни дуг поясничных позвонков:
- Уменьшение межпедикулярного интервала в каудальном направлении
о Дисморфия тел позвонков:
- Пулевидные (закругленные спереди) в детском возрасте
- Несколько уплощенные и/или несколько клиновидные спереди
о Кифоз грудопоясничного перехода:
- Первоначально представляет собой мобильную деформацию, ограничен уровнями Т10-L4
- Разрешается по мере того, как ребенок начинает самостоятельно ходить
о Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника
о Может иметь место незначительный сколиоз
о Редко-нестабильность С1-С2 О Внепозвоночные изменения:
- Деформация таза в виде «бокала для шампанского»: широкий и плоский вход в таз
- Квадратные крылья подвздошных костей
- Укорочение длинных трубчатых костей, наиболее заметное на уровне проксимальных сегментов конечностей (ризомелия)
- Кисть в форме «трезубца»: 2, 3 и 4 пальцы одинаковой длины
- Увеличение объема черепа и сужение основания черепа
о Минеральная плотность костей остается нормальной
3. КТ признаки ахондроплазии позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Уменьшение большого затылочного отверстия
о Несколько уплощенные (у взрослых) или пулевидные (у детей) тела позвонков
о Укорочение корней дуг и уменьшение межпедикулярного интервала:
- Предрасположенность к развитию значительного стеноза спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий на фоне даже незначительных дегенеративных изменений
о Вдавление задних покровных пластинок тел позвонков
о Деформация может приводит к развитию стрессовых переломов
4. МРТ признаки ахондроплазии позвоночника:
• Аналогичные КТ-находкам морфологические изменения
• Часто можно наблюдать грыжи межпозвонковых дисков
• Т2-ВИ/STIR:
о Компрессия шейно-медуллярного перехода, спинного мозга, корешков → изменения сигнала, характерные для миелопатии (гиперинтенсивность)
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Стеноз позвоночника, компрессия спинного мозга и корешков
о Часто можно наблюдать грыжи межпозвонковых дисков
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Всего лишь одна «бэбиграмма» в прямой проекции непосредственно после рождения ребенка позволит сразу выявить характерные аномалии черепа, позвоночника и таза
• Протокол исследования:
о Аксиальные и сагиттальные МР-И области большого затылочного отверстия всех новорожденных и детей раннего возраста для оценки степени стеноза
7. Ультразвуковые данные:
• Гомозиготная форма заболевания может быть выявлена уже во втором триместре беременности
• Нарушения нормального роста костей становятся видны в третьем триместре
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: суженное большое затылочное отверстие и также суженный спинномозговой канал на уровне С1, проводящие к стенозу краниовертебрального перехода. Обратите внимание на отсутствие ликворных пространств вокруг верхнего отдела спинного мозга и шейно-медуллярного перехода.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ представлен случай диффузного врожденного стеноза спинномозгового канала. Обратите внимание на вдавление задних покровных пластинок тел позвонков. Большое затылочное отверстие стенозировано, что приводит к компрессии шейно-медуллярного перехода.
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: уменьшение межпедикулярного интервала, усиливающееся в направлении от L1 к L4 и уменьшающее поперечные размеры спинномозгового канала на этих уровнях.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: случай платиспондилии у новорожденного с ахондроплазией. Укороченные корни дуг позвонков являются причиной сужения спинномозгового канала грудопоясничного отдела позвоночника. Замыкательные пластинки позвонков выглядят «изъеденными», однако эти изменения исчезают по мере роста ребенка.
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: гипопластичное в переднем отделе тело L2, которое стало причиной тяжелой фокальной кифо-тической деформации. Передне-задний размер спинномозгового канала уменьшен на всем протяжении поясничного отдела позвоночника в связи укорочением корней дуг позвонков. Также отмечается вдавлен ие задних покровных пластинок тел позвонков.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: гипопластичные в передних отделах «пулевидные» тела позвонков грудопоясничного перехода. Переднезадний диаметр спинномозгового канала уменьшен за счет врожденного укорочения корней дуг позвонков. Также отмечается вдавление задних покровных пластинок тел позвонков.
1. Псевдоахондроплазия:
• Нормальное развитие костей лицевого и мозгового черепа
• Обычно обнаруживается в раннем детстве, а не сразу после рождения
• Вариабельное уплощение тел позвонков
2. Гипохондроплазия:
• Гипоплазия костей средней зоны лица
• Проявления аналогичны, однако выражены в меньшей степени, чем при ахондроплазии: сужение большого затылочного отверстия, уменьшение межпедикулярных интервалов
4. Спондилоэпифизарная дисплазия:
• Нормальное развитие костей лицевого и мозгового черепа
• Выраженное уплощение тел позвонков
• Нестабильность С1-С2 и гипоплазия зубовидного отростка
• Задержка оссификации и уплощение эпифизов костей
• Укорочение длинных трубчатых костей
• Отсутствие оссификации лонных костей у детей младенческого возраста
5. Танатофорная дисплазия:
• Смертельная форма нанизма
• Тяжелая платиспондилия
• Длинное узкое туловище
• Грудная клетка в форме колокола
6. Несовершенный остеогенез:
• Инфантильная форма характеризуется укорочением и утолщением костей, множественными переломами
• Более легкие формы в детском или взрослом возрасте проявляются сниженным ростом, платиспондилией, остеопенией, переломами и деформациями костей
г) Патология:
1. Общие характеристики ахондроплазии позвоночника:
• Этиология:
о Аномалия рецептора фактора роста фибробластов 3 (FGFR-3)
о Нарушение энхондральной оссификации костей о Раннее слияние корней дуг с телами позвонков о Укороченные, утолщенные корни дуг, уменьшение поперечного и переднезаднего диаметра спинномозгового канала
- Клинически значимый стеноз позвоночника, манифестирующий обычно к 3-4 десятилетию жизни
о Нередко также отмечается стеноз межпозвонковых отверстий
• Генетика:
о Дефект гена, расположенного в локусе 4р16.З:
- Эта же хромосома ответственна за развитие гипохондроплазии и танатофорного нанизма
о Обычно это спонтанная мутация (80%)
о Аутосомно-доминантный тип наследования
о Гомозиготная форма встречается редко и отличается значительно более тяжелым течением, чем гетерозиготная
• Сочетанные аномалии:
о Синдром ночного апноэ, внезапная смерть в младенческом возрасте:
- Вследствие сдавления ствола мозга на фоне стеноза краниовертебрального сочленения
о Деформации грудной клетки могут стать причиной дыхательных нарушений
о Операции по удлинению конечностей могут привести к развитию неврологической симптоматики
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноз позвоночника:
о Укороченные корни дуг, утолщенные пластинки дуг
о Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, усугубляющие выраженность стеноза
о Может наблюдаться на любом уровне
о Значимая причина заболеваемости у взрослых пациентов
• Стеноз большого затылочного отверстия:
о Обнаруживается практически у всех детей с ахондроплазией
о Зачастую функционально разрешается по мере роста ребенка
• Кифоз грудопоясничного перехода:
о Связан с гипотонией мышцу детей младенческого возраста
о Нередко разрешается, когда ребенок начинается самостоятельно ходить и мышцы туловища укрепляются
о Частота в детском возрасте достигает 94%, снижаясь до 11 % к 10 годам и снова возрастая до 35% в 4-5 десятилетии жизни
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина ахондроплазии позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Карликовость, характерный внешний вид, видимый уже при рождении
о Другие симптомы/признаки:
- Гипотония мышц
- Синдром ночного апноэ в младенческом и детском возрасте, связанный с компрессией ствола мозга в большом затылочном отверстии
- Кифоз грудопоясничного перехода
- Стеноз позвоночника
• Внешний вид пациента:
о Ризомелический нанизм, признаки которого видны уже при рождении
о Выпуклый лоб и опущенная спинка носа
о Нормальный интеллект
о Частой клинической проблемой становится ожирение
о Гипердиагностика ахондроплазии у детей младенческого возраста как причины дисплазии костей скелета
2. Демография:
• Возраст:
о Врожденное заболевание, диагноз обычно устанавливается в младенческом возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная нелетальная дисплазия костей скелета (один случай на 26000 живых новорожденных)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Высокая заболеваемость, связанная с развитием стеноза позвоночника
4. Лечение ахондроплазии позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Младенческий кифоз можно лечить путем видоизменения позы, в которой сидит ребенок ± применение грудопоясничных брейсов
о Хирургическая коррекция прогрессирующего/неразрешающегося кифоза
о Хирургическая декомпрессия большого затылочного отверстия в тяжелых случаях, при этом обычно наступает разрешение симптоматики
о Применение гормона роста для стимуляции роста трубчатых костей
о Удлинение конечностей по методу Илизарова остается спорным вопросом
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ахондроплазия - наиболее вероятная причина карликовости с укорочением конечностей при нормальных сроках формирования центров оссификации, обнаруживаемой в третьем триместре беременности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевое обследование должно обязательно включать оценку состояния большого затылочного отверстия на предмет его стеноза
ж) Список использованной литературы:
1. Mukherjee D et al: Dynamic cervicomedullary cord compression and alterations in cerebrospinal fluid dynamics in children with achondroplasia: review of an 11-year surgical case series. J Neurosurg Pediatr. 14(3):238-44, 2014
2. Borkhuu В et al: Factors related to progression of thoracolumbar kyphosis in children with achondroplasia: a retrospective cohort study of forty-eight children treated in a comprehensive orthopaedic center. Spine (Phila Pa 1976). 34( 1 6): 1 699-705, 2009
3. Srikumaran U et al: Pedicle and spinal canal parameters of the lower thoracic and lumbar vertebrae in the achondroplast population. Spine (Phila Pa 1976). 32(22):2423-31,2007
4. Park HW et al: Correction of lumbosacral hyperlordosis in achondroplasia. Clin Orthop. (414):242-9, 2003
5. Thomeer RT et al: Surgical treatment of lumbar stenosis in achondroplasia. J Neurosurg. 96(3 Suppl):292-7, 2002
