а) Терминология:
1. Сокращения:
• Мукополисахаридоз (МПС)
• Моркио IV А = Моркио А
2. Синонимы:
• «Гаргоилизм» (не совсем политически корректный термин)
3. Определения:
• Различные наследственные лизосомальные болезни накопления:
о Недостаточность определенного фермента → нарушение утилизации определенного глигозаминогликана (ГАГ)
о Нарушение утилизации ГАГ → накопление его внутри клеток и токсические эффекты

б) Визуализация:

1. Общие характеристики мукополисахаридоза позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гипоплазия зубовидного отростка, стеноз краниовертебрального сочленения (КВС) и утолщение твердой мозговой оболочки в области большого затылочного отверстия
• Локализация:
о Позвоночник: КВС, грудопоясничный отдел, таз
о Внепозвоночные проявления: головной мозг, внутренние органы
• Размеры:
о Мягкотканное образование на месте зубовидного отростка, размеры которого варьируют от небольших до значительных, более крупные образования обнаруживают у более старших пациентов
• Морфология:
о Краниовертебральное сочленение:
- Утолщение костей основания черепа, гипоплазия затылочной кости, укорочение задней дуги С1, гипоплазия зуба±зубо-видная кость, недостаточность связочного аппарата, стеноз дурального мешка и атлантоаксиальная нестабильность
о Грудопоясничный переход:
- Кифоз, кифосколиоз
- Платиспондилия, клювовидная деформация передних отделов тел позвонков ± формирование горба (МПС I-H и IV)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Дисплазия зубовидного отростка ± подвывих в атлантоаксиальном сочленении
о Диспластичные тупоконечные остистые отростки, клиновидные тела позвонков и стеноз спинномозгового канала
о Клювовидная деформация нижней (МПС l-Н) или центральной (МПС IV) части тел позвонков, позвоночный горб

3. Флюороскопия:
• ± динамическая нестабильность КВС при сгибании/разгибании

4. КТ при мукополисахаридозе позвоночника:
• КТ с КУ:
о Центральный и фораминальный стеноз КВС, значительное утолщение твердой мозговой оболочки без признаков патологического накопления контраста
• Костная КТ:
о Аномалии оссификации зубовидного отростка, значительное утолщение корней дуг, расширение костномозговых пространств

5. МРТ при мукополисахаридозе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивное перизубовидное мягкотканное образование, гипоинтенсивная утолщенная твердая мозговая оболочка
• Т2-ВИ:
о Гипоплазия зуба и наличие перизубовидного мягкотканного образования
о Гипоинтенсивная утолщенная твердая мозговая оболочка ± формирование кист, связанное с утолщением мозговых оболочек (МПС l-Н, II)
о ± компрессия спинного мозга с появлением аномального гиперинтенсивного сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Отсутствие патологического усиления сигнала даже при наличии объемного образования
• МР-спектроскопия:
о Протонная МРС головного мозга может выявить признаки снижения отношения N-ацетиласпартат/холин, увеличение числа пиковых зон глутамин/глутамата и инозитола

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о МРТ позвоночника для выявления причины/места компрессии спинного мозга
о Рентгенография для оценки состояния костных структур позвоночника и конечностей
о Рентгенография или флюороскопия в положении сгибания/разгибания для диагностики нестабильности КВС

в) Дифференциальная диагностика мукополисахаридоза позвоночника:

1. Ганлиозидоз GM1:
• Для этого заболевания также характерны клювовидная деформация тел позвонков, позвоночный горб на верхне-поясничном уровне и гипоплазия зуба
• Диагноз ставится по клиническим и генетическим критериям

2. Муколипидоз III (псевдополидистрофия Гурлера):
• Для этого заболевания также характерны клювовидная деформация тел позвонков, позвоночный горб на верхне-поясничном уровне и гипоплазия зуба
• Диагноз ставится по клиническим и генетическим критериям

3. Ахондроплазия:
• Нарушение процесса энхондральной оссификации с аутосомно-доминантным типом наследования
• Короткие широкие корни дуг позвонков и утолщение пластинок дуг позвонков → стеноз позвоночника
• Диагноз ставится по клиническим и генетическим критериям

4. Синдром Дауна:
• ± гипоплазия зуба без формирования на его месте мягкотканного образования и отсутствие характерных для болезней накопления изменений костного мозга
• Диагноз ставится по клиническим и генетическим критериям

5. Спондилоэпифизарная дисплазия:
• Уплощение тел позвонков, гипоплазия зубовидного отростка, сколиоз уже при рождении
• Минимальные изменения костей и стоп

г) Патология:

1. Общие характеристики мукополисахаридоза позвоночника:
• Этиология:
о Наследственный дефицит лизосомальных ферментов
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования (за исключением МПС II типа Гюнтера, который характеризуется Х-сцепленным рецессивным типом наследования)
• ГАГ накапливаются в большинстве органов и связок тела:
о Грубые черты лица (отсюда другое название болезни «гаргоилизм»)
о Гепатоспленомегалия, пупочная грыжа
о Множественные дизостозы костей скелета, контрактуры суставов
о Утолщение стенок артерий (мидаортальный стеноз) и створок клапанов сердца
о Обструкция верхних дыхательных путей (38%), очень сложная интубация
• Гипоплазия зубовидного отростка, накопление ГАГ ± недостаточность связочного аппарата вкупе с реактивными изменениями приводят к формированию объемного мягкотканного образования вокруг зубовидного отростка
• Двояковыпуклые овоидные, пулевидные или прямоугольные тела позвонков, клювовидная деформация тел позвонков, задний подвывих тел позвонков (МПС IV), широкие протрузии межпозвонковых дисков

2. Стадирование, степени и классификация мукополисахаридоза позвоночнкиа:
• Синдром Гурлера (МПС 1-Н) (OMIM#607014), синдром Гурлера-Шейе (МПС IH/S): недостаточность а-L-идуронидазы (4р16.З)
• Синдром Гюнтера (МПС II) (OMIM#309900): недостаточность идуронат-2-сульфатазы (Xq28)
• Синдром Санфилиппо (МПС IIIA) (OMIMМ#252900): недостаточность гепарин-N-сульфатазы (17q25.3)
• Синдром Моркио (МПС IVA) (OMIM#253000): недостаточность галактоза-б-сульфатазы (16q24.3)
• Синдром Шейе (МПС IS) (бывший МПС V) (OMIM#607016): недостаточность α-L-идуронидазы (4р16.3)
• Синдром Марото-Лами (МПС VI) (OMIM#253200): недостаточность арилсульфатазы В (5q 1 1 -q 13)
• Синдром Слая (МПС VII) (OMIM#253220): недостаточность β-глюкоронидазы (7q11.21)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноз КВС → сдавление нервных и сосудистых образований, изменение ликвородинамики → гидроцефалия, гидросирингомиелия
• Увеличенные в размерах пластинки дуг с расширенными костномозговыми пространствами
• Утолщенная твердая мозговая оболочка во время операции может казаться нормальной

4. Микроскопия:
• Депозиты мукополисахаридов в эпидуральных тканях и твердой мозговой оболочке с увеличением числа эластических и коллагеновых волокон

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина мукополисахаридоза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Медленно прогрессирующая миелопатия (нередко ошибочно принимается за проявление деформации нижних конечностей):
- Часто наблюдается при МПС l-H, II, III и VII; нечасто при МПС IV, I H/S, если только им не сопутствуют деформации костно-мышечной системы
- Снижение толерантности к физическим нагрузкам, может быть самым ранним симптомом
о Клиническая неврологическая симптоматика связана с накоплением ГАГ в головном мозге, аномалиями миелинизации, деформациями позвоночника и поражением периферических нервов
• Внешний вид пациента:
о Грубые черты лица, макроглоссия, кустистые брови, плоская спинка носа (при МПС VI, VII выражены минимально)
о Помутнение роговицы (за исключением МПС II)
о Выраженная задержка умственного развития (за исключением МПС I H/S, IIb, IV)
о Контрактуры суставов, множественный дизостоз (превалируют при МПС IV, VI)
• Лабораторная диагностика: определение уровня определенных глигозаминогликанов в моче
• Алгоритм клинической диагностики
о Возраст, коэффициент интеллекта, ± помутнение роговиц, выделение ГАГ с мочой и специфические клинические признаки

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз обычно ставится в детстве, легкие случаи иногда выявляются во взрослом возрасте
• Пол:
о М = Ж, за исключением МПС II (только мальчики -у сцеплен с Х-хромосомой)
• Эпидемиология:
о МПС I-H (1:10000 новорожденных), МПС IV (1:40000 новорожденных) являются наиболее частыми типами заболевания

3. Течение заболевания и прогноз:
• Как правило, все пациенты с МПС погибают достаточно рано, скорость прогрессирования заболевания зависит от его типа
• Медленно прогрессирующая компрессия спинного мозга → в отсутствие лечения тетрапарезы и нарушение чувствительности:
о Результаты хирургического лечения при позднем его проведении достаточно пессимистичны
• Наиболее значимой позвоночной причиной осложнений и гибели пациентов с МПС является высокая компрессия спинного мозга:
о Апноэ и внезапная смерть могут наступить даже при относительно незначительной травме позвоночника

4. Лечение мукополисахаридоза позвоночника:
• Консервативное (незначительные клинические проявления): наружная иммобилизация позвоночника
• Хирургическое (более выраженная симптоматика):
о Задняя декомпрессия/стабилизация краниовертебральной области
о Трансоральная резекция зубовидного отростка/задняя стабилизация при клинически значимой компрессии спинного мозга мягкотканным образованием в области зуба С2
• Трансплантация костного мозга или внутривенное введение рекомбинантного человеческого фермента:
о Позволяет уменьшить накопление ГАГ в органах, оказывая положительное влияния на некоторые, но не на все проявления заболевания

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Правильный диагноз ставится на основании сопоставления клинических данных, результатов лучевого и генетического/биохимического обследования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз МПС заставляют заподозрить такие находки, как гипоплазия зубовидного отростка с мягкотканными образованием в его области и утолщение твердой мозговой оболочки
• Особенности клювовидной деформации тел позвонков позволяют поставить диагноз того или иного типа МПС

ж) Список использованной литературы:
1. Charrow J et al: Diagnostic evaluation, monitoring, and perioperative management of spinal cord compression in patients with Morquio syndrome. Mol Genet Metab. 114(0:11-18, 2015
2. Pang D et al: Embryology and bony malformations of the craniovertebral junction. Childs Nerv Syst. 27(4):523-64, 2011
3. Arvin В et al: Osodontoideum: etiology and surgical management. Neurosurgery. 66(3 Suppl):22—31,2010
4. Marsden D et al: Newborn Screening of Lysosomal Storage Disorders. Clin Chem. Epub ahead of print, 2010
5. Mundada V et al: Lumbar gibbus: early presentation of dysostosis multiplex. Arch Dis Child. 2009 Dec:94(12):930— 1. Erratum in: Arch Dis Child. 95(5):401, 2010
6. Finn CT et al: Magnetic resonance imaging findings in Hunter syndrome. Acta Paediatr Suppl. 97(457):61-8, 2008
7. Song D et al: Spinal disorders associated with skeletal dysplasias and syndromes. Neurosurg Clin N Am. 18(3):499—51 4, 2007

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2019