Диагностика метастаза в сердце и перикард на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определение:
• Пути распространения метастазов в сердце и перикард:
о Лимфогенный: наиболее частый путь; рак легких и молочных желез
о Имплантационный: типичен для меланомы; обычно наблюдается поражение и других органов о Гематогенный: рак легких и прочие злокачественные опухоли грудной клетки; в редких случаях мезотелиома
о Трансвенозный:
- Через НПВ распространяются почечноклеточный рак, печеночноклеточный рак, злокачественные опухоли надпочечников и матки
- Через легочную вену может распространяться рак легких
• Перикард вовлекается в опухолевый процесс в 5-10% случаев рака легких на поздней стадии
• Злокачественный перикардиальный выпот наблюдается в 40% случаев метастатического поражения сердца и перикарда
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастаза в сердце и перикард:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Множественные объемные образования в сердце и перикарде
о Сопутствующий злокачественный перикардиальный выпот
о Выявление метастазов вне органов грудной клетки
• Локализация:
о Перикард может располагаться на различной высоте над аортой и легочным стволом
о Злокачественный перикардиальный выпот; диффузный или осумкованный
о Трансвенозный путь распространения в предсердия
о Гематогенный путь: множественные узелки и объемные образования, хаотично расположенные в миокарде/перикарде
• Морфологические особенности:
о Утолщение перикарда, в том числе узловое
о Жидкость в полости перикарда может характеризоваться гетерогенной плотностью
о Жидкость может скапливаться в коллекторах различной величины
2. Рентгенография метастаза в сердце и перикард:
о В первую очередь при исследовании может быть выявлено объемное образование в легких или средостении
о Типичные признаки перикардиального выпота:
- Может имитировать кардиомегалию (если количество жидкости превышает 250 мл)
- Силуэт «бутылки с водой» при большом выпоте
- Симптом слоистости при рентгенографии в боковой проекции:
Тень жидкостной плотности между медиастинальной и субэпикардиальной клетчаткой
о Силуэт сердца неправильной формы
о Сопутствующие признаки наличия злокачественной опухоли:
- Лимфаденопатия средостения в 80% случаев
- Плевральный выпот в 50% случаев
- Метастазы в костях
(а) Женщина 35 лет с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются патологический левый контур сердца и умеренный левосторонний плевральный выпот.
При наличии в анамнезе сведений о злокачественной опухоли изменение силуэта сердца и формирование одностороннего плеврального выпота за короткий промежуток времени позволяет заподозрить метастатическое поражение.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ в сердце и в левой подлопаточной области визуализируются мягкотканные метастазы, интенсивно поглощающие ФДГ.
(а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением определяется распространение опухоли в правое предсердие через нижнюю полую вену Распространение опухоли в сердце служит противопоказанием для выполнения хирургического вмешательства, поэтому его наличие следует отмечать в заключении.
(б) Пациент с липолейомиомой в забрюшинном пространстве. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением органов грудной клетки (слева) и брюшной полости в коронарной плоскости (справа) в правом предсердии выявляется крупное объемное образование с доль чатым контуром: результат распространения расположенной забрюшинно опухоли через нижнюю полую вену.
(а) Пациент с метастазами немелкоклеточного рака легкого. При КТ с контрастным усилением в правом желудочке определяется крупный гиподенсный метастаз распространяющийся в полость перикарда.
(б) Пациент с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии визуализируется метастаз с дольчатым контуром, накапливающий контрастное вещество.
Наличие метастатического очага в кожных покровах позволяет заподозрить меланому.
3. КТ метастаза в сердце и перикард:
• Нативная КТ:
о Перикардиальный выпот
о Кальцификаты встречаются редко, за исключением некоторых опухолей:
- Остеосаркома
- Ангиосаркома
- Опухоли, характеризующиеся псаммоматозной кальцификацией
о Сопутствующие признаки наличия злокачественной опухоли:
- Метастазы в легких
- Лимфаденопатия
- Плевральный выпот
- Метастазы в костях
• КТ с контрастным усилением:
о Перикардиальный выпот:
- ± утолщение или контрастирование перикарда
- ± узелки или объемные образования в перикарде
о Облегчает визуализацию солидных и кистозных компонентов
о Позволяет выявлять вовлечение в опухолевый процесс миокарда
о Позволяет визуализировать объемные образования центральной локализации, распространяющиеся в сердце через легочные вены
о Сопутствующая лимфаденопатия
4. МРТ метастаза в сердце и перикард:
• Т1ВИ:
о Метастазы обычно характеризуются гипоинтенсивным сигналом
о Метастазы меланомы и геморрагических опухолей могут характеризоваться гиперинтенсивным сигналом
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с миокардом
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Большинство метастазов контрастируются
о Позволяютдифференцироватьстромбом (периферические отделы тромба при хроническом тромбозе могут контрастироваться)
• По возможностям оценки протяженности поражения превосходит КТ:
о Более высокое контрастное разрешение облегчает визуализацию метастазов в миокарде и перикарде
• Позволяет выявлять нарушение функции сердца и проводить количественную ее оценку
(а) Пациент с метастазами саркомы. При МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в проекции по короткой оси сердца в режиме FS в нижнелатеральных отделах стенки левого желудочка определяется контрастирующийся метастаз с зоной некроза в центре. Также выявляется большой злокачественный перикардиальный выпот.
(б) Больной раком легких. На совмещенных изображениях при МРТ на Т2ВИ (вверху) и при ФДГ-ПЭТ/КТ (внизу) в миокарде правого желудочка визуализируется метастаз гетерогенной структуры, интенсивно поглощающий ФДГ. По сравнению с неизмененным миокардом метастаз характеризуется гиперинтенсивным сигналом.
5. Эхокардиография метастаза в сердце и перикард:
• Метод выбора для первичной оценки заподозренного перикардиального выпота:
о Умеренный выпот: эхонегативное пространство размером 10-20 мм о Большой выпот: эхонегативное пространство размером > 20 мм
• Оценка функции правого и левого желудочков
• Признаки тампонады полости перикарда: диастолический коллапс правого желудочка или предсердия
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Эхокардиография для первичной оценки:
- Возможности изучения правого желудочка ограничены
- Весь перикард может не визуализироваться
- Затруднено выявление сопутствующих изменений, например лимфаденопатии
о Для последующего обследования выполняется МРТ с кардиосинхронизацией
в) Дифференциальная диагностика:
1. Первичные опухоли сердца:
• Встречаются крайне редко
• Многоочаговые формы могут имитировать метастазы, поскольку также характеризуются поражением миокарда или инвазией перикарда
• Новообразования с агрессивным характером роста:
о Саркомы: ангиосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома
о Первичная лимфома сердца
• Дифференцировать первичную саркому сердца (например, остеосаркому) и метастазы бывает затруднительно
2. Влияние лечения:
• Лекарственный или постлучевой миоперикардит и утолщение перикарда:
о Доза обычно превышает 30 Гр
о Лекарственные препараты, часто провоцирующие развитие перикардита: доксорубицин и циклофосфамид
• Нефротический синдром в сочетании с перикардиальным выпотом
3. Миоперикардит:
• Инфекционный, неинфекционный воспалительный или лекарственный
• При МРТ узловое утолщение контрастирующегося перикарда и контрастирование эпикарда могут имитировать проявления метастазов
5. Осумкованный плевральный выпот:
• При КТ характеризуется жидкостной плотностью
• Обычно отграничен от перикарда
г) Патоморфология метастазов в сердце и перикард:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Опухоли наиболее часто метастазирующие в сердце и перикард: рак легких, молочной железы, меланома, лимфома
о Метастазы в сердце выявляют - в 1 % патологоанатомических исследований; при наличии ранее выявленного злокачественного новообразования — в 10% случаев
• Злокачественный перикардиальный выпот в подавляющем большинстве случаев обусловлен формированием метастазов:
о Первичные опухоли сердца обнаруживают крайне редко
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Более чем в 90% случаев происходят из эпителия (например, легких, молочных желез)
3. Микроскопические особенности:
• Иммунологические маркеры соответствуют определенным типам клеток
• Псаммомные тельца (рак легких, рак яичника)
• Для дифференцирования метастазов с первичной саркомой сердца может потребоваться определение уровня иммуногистохимических опухолевых маркеров
д) Клинические аспекты метастаза в сердце и перикард:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Отсутствуют в 50% случаев
о Обычно обусловлены нарушением функции сердца (30%) вследствие развития перикардиального выпота и тампонады перикардиальной полости:
- Гипотензия и тахикардия
о Тяжесть одышки не соответствует выраженности изменений при рентгенографии
о Боли в груди, кашель, периферические отеки о Часто наблюдается аритмия
• Другие симптомы:
о Признаки тампонады полости перикарда:
- Симптом Куссмауля: набухание яремных вен на вдохе Симптом Фридриха: ранний диастолический провал кривой венного пульса
- Парадоксальный пульс: снижение диастолического давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Соответствует возрасту, при котором выявляются первичные злокачественные опухоли сердца
• Пол:
о Зависимость от пола отсутствует
• Эпидемиология:
о В сердце чаще всего метастазирует меланома (46-71 %), реже метастатическое поражение обнаруживают при лейкозе
о В 1 /3 случаев метастазы в перикарде обусловлены раком легких
о Метастазы в перикарде при патологоанатомическом исследовании выявляют у 1 /3 пациентов с раком легких
о У одного из 4-х пациентов со злокачественным перикардиальным выпотом обнаруживают рак молочной железы
о У одного из 4-х пациентов с раком молочной железы при патологоанатомическом исследовании выявляют злокачественный перикардиальный выпот
о 15% метастазов в перикарде соответствуют гематологическим злокачественным заболеваниям
о Прочие распространенные первичные злокачественные опухоли:
- Рак пищевода; может приводить к формированию пищеводно-перикардиального свища
- Папиллярный рак щитовидной железы, тимома
о Редкие первичные злокачественные новообразования:
- Мезотелиома, рак эндометрия, остеосаркома
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Крайне неблагоприятный прогноз:
• Более 80% пациентов погибает в течение пяти лет от момента выявления:
о 1/3 пациентов погибает в течение месяца от момента выявления, обычно вследствие тампонады полости перикарда
о Другие причины смерти: хроническая сердечная недостаточность, инвазия коронарных артерий, аритмия
• Тампонада полости перикарда вследствие накопления в ней жидкости:
о Снижение сердечного выброса, прогрессирующее уменьшение диастолического объема сердца
о Быстрое накопление жидкости переносится пациентом плохо
о В 50% случаев наблюдается рецидивирующий перикардиальный выпот
3. Лечение:
• Резекция как паллиативный метод лечения
• Лечение при тампонаде полости перикарда, обусловленной злокачественным перикардиальным выпотом:
о Пункция перикардиальной полости или формирование перикардиального окна: выполняются в первую очередь в целях дренирования
о Склерозирование полости перикарда или перикардэктомия
о Лучевая терапия
е) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Часто первым признаком метастатического поражения сердца или перикарда является злокачественный перикардиальный выпот
• Необходимо своевременно выявлять признаки тампонады полости перикарда и вовлечения в опухолевый процесс коронарных артерий
ж) Список литературы:
1. Bogaert J et al: Pericardial Disease: Value of CT and MR Imaging. Radiology. 267(2):340-56, 2013
2. Motwani M et al: MR imaging of cardiac tumors and masses: a review of methods and clinical applications. Radiology. 268(1):26-43, 2013
