МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика глиобластомы по КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Астроцитома IV степени злокачественности (grade IV), злокачественная астроцитома, мультиформная глиобластома (МГБ)
2. Определения:
• Быстро растущая злокачественная астроцитарная опухоль, характеризующаяся некрозом и неоваскуляризацией
• Наиболее частая из всех внутричерепных опухолей

б) Визуализация:

1. Общие характеристики глиобластомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Толстое неравномерное кольцевое контрастирование новообразованной ткани вокруг некротического ядра
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - супратенториальное белое вещество:
- Лобные, височные, теменные > затылочные доли
о Большие полушария > ствол мозга > мозжечок
о Менее частая локализация-базальные ядра/таламус
о У детей более частая локализация - ствол мозга, мозжечок
• Морфология:
о Плохо отграниченное, диффузно инфильтрирующее окружающие ткани объемное образование полушария с некротическим компонентом
о Опухоль обычно пересекает тракты БВ с вовлечением контрлатерального полушария:
- Мозолистое тело (глиома в виде «бабочки»)
- Передняя и задняя спайки
о Редко вовлекаются оболочки мозга
о В редких случаях может иметь мультифокальный характер (-5%)

2. КТ при глиобластоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Неравномерно изоденсное или гиподенсное объемное образование с гиподенсной центральной частью, отражающей некроз
о Выраженные масс-эффект и перифокальные отек/опухолевая инфильтрация
о Нередко геморрагический компонент
о Редко каьцификация (связана с дегенерацией опухоли низкой степени злокачественности)
• КТ с контрастированием:
о Высокоинтенсивное гетерогенное неравномерное кольцевое контрастирование

Глиобластома на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у женщины 62 лет определяется объемное образование с геморрагическим компонентом (соответствующим областям укорочения Т1, что обусловлено наличием продуктов распада крови в подострой стадии). При биопсии была диагностирована МТБ. МТБ всегда нужно предполагать у пациентов старшего возраста с внутричерепным кровоизлиянием неясного генеза без артериальной гипертензии в анамнезе.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 72 лет визуализируются три отдельные зоны контрастирования, представляющие собой мультифокальную МГБ. Подобное синхронное возникновение МГБ встречается не более чем в 5% случаев.

3. МРТ при глиобластоме:
• Т1-ВИ:
о Неравномерно изоинтенсивное, гипоинтенсивное объемное образование в БВ
о Часто некротический, кистозные компоненты, неравномерное утолщение краевых отделов
о Может наблюдаться подострое кровоизлияние
• Т2-ВИ:
о Гетерогенное гиперинтенсивное объемное образование с перифокальными инфильтрацией/вазогенным отеком
о Могут наблюдаться некротический, кистозный, геморрагический компоненты, уровни жидкости/детрита, участки потери сигнала за счет эффекта потока (неоангиогенез)
о Жизнеспособная опухоль характеризуется распространением далеко за пределы зон изменения сигнала
• FLAIR:
о Гетерогенное гиперинтенсивное объемное образование с перифокальными инфильтрацией/вазогенным отеком
• Т2* GRE:
о Артефакт восприимчивости, связанный с продуктами распада крови
• ДВИ:
о Более низкие значения ИКД по сравнению с глиомами низкой степени злокачественности
о Вариабельное ограничение диффузии в области солидной части опухоли
• МР-перфузия:
о Увеличение максимального относительного объема мозгового кровотока по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности
о Увеличенная проницаемости по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Типично толстое неравномерное кольцевое контрастирование вокруг некротического ядра
о Контрастирование может иметь солидный, кольцевой, узловой или фрагментарный характер
• МР-спектроскопия:
о Уменьшение пиков NAA, миоинозитола
о Увеличение пиков холина, лактат/жир (1,33 ppm)
• Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) может быть полезной в планировании оперативного вмешательства

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Злокачественные опухоли характеризуются гиперметаболизмом глюкозы и активно накапливают ФДГ
о Соотношения опухоль: БВ > 1,5 и опухоль: серое вещество (СВ) > 0,6 являются признаками высокой степени злокачественности опухоли

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Наиболее чувствительна МРТ с контрастным усилением
о Новые методики могут помочь улучшить диагностику/точность биопсии: МР-спектроскопия, МР-перфузия, визуализация гипоксии, DTI

Глиобластома на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 42 лет с впервые в жизни возникшим судорожным приступом определяется объемное образование, контраструемое по периферии и оказывающее лишь умеренный масс-эффект на окружающие структуры.
(б) МР-перфузия, аксиальный срез: у того же пациента определяется повышение rCBV в солидной части опухоли и снижение rCBV в некротизированных центральных отделах МР-перфузия помогает провести точную предопреационную диагностику. Кроме того, она часто используется для контроля биопсии в случае, если расположение опухоли не позволяет провести полную резекцию.

в) Дифференциальная диагностика глиобластомы:

1. Абсцесс:
• Толщина кольца контрастирования обычно меньше, чем при МГБ
• Гипоинтенсивный ободок на Т2-ВИ, характерно ограничение диффузии
• Определение при МР-спектроскопии янтарной кислоты, аминокислот

2. Метастатическое поражение:
• Характерны множественные очаги поражения на границе белого и серого вещества
• Округлая форма > инфильтративный характер
• Одиночный метастаз может быть неотличим от МГБ

3. Первичная лимфома ЦНС:
• Объемное образование перивентрикулярной локализации, накапливающее контраст
• Часто пересекает мозолистое тело
• Обычно имеет изоинтенсивный/гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал
• При лимфоме на фоне СПИД часто наблюдается некротический компонент

4. Анапластическая астроцитома:
• Объемное образование в БВ, часто не накапливающее контраст
• Контрастирование может быть признаком дегенерации до МГБ
• Может быть неотличима от МГБ

5. Псевдотуморозная форма демиелинизации:
• Часто участок неполного контрастирования в виде «лошадиного копыта», открытого к коре
• Типичная локализация; молодой возраст

6. Подострый ишемический инсульт:
• Соответствие бассейну кровоснабжения (СМА, ЗМА, ПМА)
• Возможен масс-эффект и контрастирование (гирального характера)
• Для дифференциальной диагностики может быть полезным исследование в динамике

7. Эпилептический статус:
• Судорожные приступы могут стать причиной изменения сигнальных характеристик и контрастирования мозговой ткани
• Часто диффузное контрастирование с распространением на СВ и БВ
• Наличие судорожных приступов в анамнезе

8. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Множественные участки потери сигнала за счет эффекта потока с минимальным масс-эффектом
• При сочетании с кровоизлиянием может имитировать МГБ

Глиобластома на МРТ
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с МГБ определяется гетерогенное объемное образование и протяженная зона изменения сигнала вокруг него, что является признаком комбинации распространения клеток опухоли и вазогенного перифокального отека. С позиции патологии клетки опухоли обнаруживаются за пределами областей изменения сигнала.
(б) МР-спектроскопия: у пациента с рецидивирующей МГБ определяется классический МР-спектр, характерный для злокачественной опухоли, с выраженным подъемом пика холина (Cho), низким пиком NAA на 2,02 ppm и инвертированным пиком лактата на 1,33.

г) Патология:

1. Общие характеристики глиобластомы:
• Этиология:
о Два типа: первичные (de novo) и вторичные (дегенерация астроцитомы низкой степени злокачественности) глиобластомы:
- Отличаются генетически, имеют одинаковые внешние признаки
о Распространяется посредством создания «питательной среды» о В редких случаях связана с облучением
• Генетика:
о Первичная МГБ (de novo):
- Пациенты старшего возраста (средний = 62 года), биологически более агрессивная
- Развивается de novo (на фоне отсутствия опухоли низкой степени злокачественности), вероятно из нейрональных стволовых клеток
- Амплификация, избыточная экспрессия генов EGFR, MDM2
- Мутация гена PTEN (до 40% случаев)
- Потеря гетерозиготности на локусе 10р (потеря гетерозиготности)
- Составляет > 90% МГБ
о Вторичная МГБ (дегенерация опухоли более низкой степени злокачественности):
- Молодые пациенты (в среднем = 45 лет), менее агрессивна по сравнению с первичной МГБ
- Развивается из астроцитомы более низкой степени злокачественности (обычно через 4-5 летопухолевой прогрессии)
- Мутации генов ТР53, IDH1
- Амплификация, избыточная экспрессия PDGFR
- Потеря гетерозиготности на 10q, 17р
- Увеличение теломеразной активности и экспрессия hTERT
- Составляет < 10% МГБ
• Ассоциированные аномалии:
о Возникает спорадически как часть наследственного опухолевого синдрома
- Нейрофиброматоз 1 типа, синдром Ли-Фраумени (мутация гена ТР53)
- Синдром Тюрко, болезнь Олье, синдром Маффуччи
о Гигантоклеточная глиобластома, гистологический вариант МГБ (5%), чуть более благоприятный прогноз

2. Стадирование и классификация глиобластомы:
• IV степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Красновато-серое «кольцо» из опухолевой ткани, окружающее некротическое ядро:
о Некроз-отличительный признак МГБ
• Большинство МГБ характеризуются выраженной васкуляризацией, ± обширным геморрагическим компонентом

4. Микроскопия:
• Отличительными признаками являются некроз и капиллярная пролиферация
• Плеоморфные астроциты, выраженная атипия ядер, множественные митозы
• Высокий MIB-1 (индекс пролиферации): > 10%

д) Клиническая картина глиобластомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Зависят от локализации: часто судороги, очаговые неврологические симптомы
о Увеличение внутричерепного давления, изменение сознания
о Обычно низкая продолжительность симптомов (< 3 месяцев)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 45-75 лет, может возникнуть в любом возрасте
• Пол:
о Преимущественно мужчины (М: Ж = 1,3:1)
• Эпидемиология:
о Наиболее частая первичная опухоль мозга
о Составляет 12-15% от всех внутричерепных новообразований
о 60-75% астроцитом О 3-4:100000 в год
о Мультифокальный характер: до 20% (в 2-5% случаев синхронные независимые опухоли)

3. Течение и прогноз:
• Постоянное прогрессирование
• Прогноз неутешительный (смерть обычно в течение 9-12 месяцев)
• Паттерны распространения:
о Наиболее часто: вдоль трактов БВ
о Менее часто: эпендимальное/субпиальное распространение, метастазирование через СМЖ, периваскулярные пространства
о Нечасто: инвазия твердой мозговой оболочки/костей черепа
о Редко: экстраневральное распространение (легкие, печень, лимфоузлы, кости)
• Независимые предикторы увеличения выживаемости:
о Возраст (молодой: < 45 лет), шкала активности Карновского (высокие значения), расширенная резекция (обширнаятотальная по сравнению с субтотальной); статус метилирвоания гена MGMT
о Степень некроза, контрастирование при предоперацинной МРТ

4. Лечение:
• Биопсия/уменьшение объема опухоли с последующей ЛТ, химиотерапией (темозоломид)
• Современные препараты антиангиогенеза, в особенности бева-цизумаб (блокатор эндотелиального сосудистого фактора роста) при рецидивах

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Вовлечение мозолистого тела может происходить при МГБ, лимфоме, демиелинизации, или, менее часто, при метастатическом поражении
2. Советы по интерпретации изображений:
• Жизнеспособная опухоль характеризуется распространением далеко за пределы зон изменения сигнала

е) Список литературы:

  1. Harris RJ et al: MRI perfusion measurements calculated using advanced de-convolution techniques predict survival in recurrent glioblastoma treated with bevacizumab. J Neurooncol. 122(3):497—505, 2015
  2. Mabray MC et al: Modern brain tumor imaging. Brain Tumor Res Treat. 3(1):8-23, 2015
  3. Pope WB: Genomics of brain tumor imaging. Neuroimaging Clin N Am. 25(1):105-19, 2015
  4. Louis DN et al: WHO classification of tumours of the central nervous system: glioblastoma. Lyon: IARC Press. 33-49, 2007

- Также рекомендуем "Глиосаркома на МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.