Диагностика диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Диффузная астроцитома, астроцитома II степени по классификации ВОЗ (grade II), фибриллярная асроцитома, астроцитома низкой степени злокачественности (АНСЗ)
2. Определение:
• Первичная опухоль головного мозга астроцитарного происхождения, которой свойственна тенденция к озлокачествлению, перерождение в анапластическую астроцитому (АА)
• Новообразование, состоящее из хорошо дифференцированных клеток, но с инфильтрирующим и медленным характером роста
б) Визуализация:
1. Общие особенности диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности:
• Лучший диагностический критерий:
о Локальное или диффузно распространенное объемное образование белого вещества (БВ), не накапливающее контраст
• Локализация:
о Большие полушария головного мозга, супратенториальная локализация: 2/3:
- Лобные доли: 1/3, височные доли: 1/3
- Относительное «щажение» затылочных долей
- Может увеличивать объем мозговой ткани и раздвигать прилежащее серое вещество
о Инфратенториальная локализация: 1/3:
- Ствол мозга (50% «глиом» ствола мозга являются астроцитомами низкой степени злокачественности)
- В мосту и продолговатом мозге встречается у детей/подростков
- Локализация в мозжечке нехарактерна:
о В 20% случаев наблюдается вовлечение глубоких структур серого вещества: таламус и базальные ганглии
о Менее часто встречается в спинном мозге
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Гомогенное объемное образование с увеличением размеров и деформацией пораженных структур
о При визуализации может выглядеть четко отграниченной от окружающих тканей, но клетки опухоли часто обнаруживаются за пределами визуализированных изменений сигнала
2. КТ при диффузной астроцитоме низкой степени злокачественности:
• Бесконтрастная КТ:
о Слабо определяемое гомогенное гиподенсное/изоденсное объемное образование
о Са++: 20%; кистозный компонент наблюдается редко
о Эрозия костей свода черепа при локализации объемного образования в коре (редко)
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование отсутствует или минимальное
- При контрастировании необходимо подозревать локальное усиление малигнизации
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у женщины 28 лет в задней части лобной доли определяется объемное образование, внешне выглядящее отграниченным от окружающих структур, расположенное в основном в белом веществе и распространяющееся в вышележащую кору Увеличение выживаемости коррелирует с развитием опухоли в молодом возрасте и ее полной оперативной резекцией.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется отсутствие контрастирования образования, что типично для астроцитомы II степени злокачественности по ВОЗ (grade II). Визуализационная картина имитирует олигодендроглиому. В данном случае обнаружено IDH 1 (+), что связано с более благоприятным прогнозом.
3. МРТ при диффузной астроцитоме низкой степени злокачественности:
• Т1-ВИ:
о Гомогенное гипоинтенсивное объемное образование
о Может увеличивать объем белого вещества и «раздвигать» прилежащую кору
о Выглядит отграниченным от окружающих тканей, но инфильтрирует прилежащие ткани мозга
о Са++ и кистозный компонент наблюдаются нечасто
о Кровоизлияние или перифокальный отек наблюдаются редко
• Т2-ВИ:
о Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование
о Выглядит отграниченным от окружающих тканей, но инфильтрирует прилежащие ткани мозга
о Са++ и кистозный компонент наблюдаются нечасто
о Может увеличивать объем белого вещества и «раздвигать» прилежащую кору
о Кровоизлияние или перифокальный отек наблюдаются редко
• FLAIR:
о Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование
• ДВИ:
о Обычно ограничение диффузии отсутствует
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Обычно не накапливает контраст
о Контрастирование является признаком прогрессии и увеличения степени злокачественности
• МР-спектроскопия:
о Обычно высокий пик холина, низкий пик NAA, но данные показатели не специфичны
о Высокое соотношение миоинозитол/креатин (0.82 ± 0.25)
о Может позволить определить границы опухоли лучше, чем традиционные методы МРТ
• МР-перфузия:
о Относительное снижение rCBV в сравнении с АА, МГБ
о Снижение показателей проницаемости по сравнению с опухолями высокой степени злокачественности
о Увеличение rCBV позволяет предсказать срок дальнейшей прогрессии малигнизации
4. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о Степень поглощения ФДГ астроцитомами низкой степени злокачественности схожа с таковой для белого вещества
о Поглощение ФДГ тканью астроцитомы хорошо коррелируете гистологической степенью злокачественности опухоли
о ФДГ, ПЭТ с 18F-холином и 11С-холином полезны для биопсии (область с наиболее активным метаболизмом)
5. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастным усилением:
о Могут быть полезны МР-спектроскопия и МР-перфузия
(а) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: определяется дорсально-экзофитное объемное образование продолговатого мозга, выступающее в IV желудочек. При биопсии была подтверждена астроцитома низкой степени злокачественности. Большинство глиом ствола мозга являются диффузными астроцитомами grade II.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: в области таламуса определяется крупное изоинтенсивное объемное образование в сочетании с выраженной гидроцефалией и интерстициальным отеком (трансепендимальная миграция ликвора). При биопсии диагностирована диффузно-инфильтрирующая фибриллярная астроцитома. Гидроцефалия является редким осложнением диффузной астроцитомы.
в) Дифференциальная диагностика диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности:
1. Анапластическая астроциома (АА):
• Поражение БВ в пределах полушария, ак правило не контрастируется
• Локальное или диффузно распространенное объемное образование
• Без биопсии АНСЗ и АА могут быть неотличимы
• При МР-перфузии возможно повышение CBV
2. Олигодендроглиома:
• Объемное образование, характеризующееся вариабельным контрастированием и локализацией в коре
• Типична Са++
• АНСЗ и олигодендроглиома могут быть неотличимы
3. Ишемический инсульт:
• Соответствие бассейну кровоснабжения (передней, средней и задней мозговых артерий), острое начало
• Ограничение диффузии (острый/ранний подострый период)
• Часто клиновидная форма, распространение на СВ и БВ
4. Церебрит:
• Отек, фрагментарный характер контрастирования
• Обычно определяется ограничение диффузии
• Характерно более острое начало
5. Герпетический энцефалит:
• В пределах лимбической системы, височных долей
• Часто наблюдаются кровоизлияние и контрастирование
• Острое начало
6. Эпилептический статус:
• Судорожный приступ может привести к изменению сигнальных характеристик и контрастированию участков мозговой ткани
• Судорожный синдром в анамнезе
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у молодого мужчины с судорожным синдромом в области лобной доли определяется крупное гиперинтенсивное объемное образование с выраженным масс-эффектом. При резекции опухоли обнаружена протоплазматическая астроцитома grade II.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется гетерогенность объемного образования с наличием минимального перифокального вазогеиного отека. Протоплазматическая астроцитома является редким вариантом диффузной астроцитомы. Часто встречаются мукоидная дегенерация и формирование микрокист. Лобно-височная область является классической локализацией.
г) Патология:
1. Общие характеристики диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности:
• Этиология:
о Развивается из дифференцированных астроцитов или клеток-предшественников астроцитов
о Астроцитарное новообразование, характеризующееся высокой степенью дифференцировки клеток, медленным ростом, диффузной инфильтрацией прилежащих структур
о Мутация гена ТР53: 25-50%
о Часто мутации генов IDH1 (+), ATRX (до 85%) о Повышенная экспрессия рецептора тромбоцитарного фактора роста-α (PDGFRA)
о Хромосомные абберации: дупликация 7q; амплификация 8q; потеря гетерозиготности на локус 10р, 22q; делеции в 6 хромосоме
• Ассоциированные аномалии:
о Сочетание с синдромом Ли-Фраумени и наследственным множественным энхондроматозом 1 типа (болезнью Олье)
2. Стадирование и классификация диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности:
• Степень злокачественности II по классификации ВОЗ (grade II)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение и деформация пораженных структур
• Диффузно инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование, «стушеванность» границы между СВ и БВ
• Макроскопически образование может казаться резко отграниченным от окружающих тканей, однако оно диффузно инфильтрирует окружающие ткани мозга
• Возможны кистозный компонент, Са++
4. Микроскопия:
• Хорошо диференцированные фибриллярные или гемистоцитарные новообразованные астроциты
• На фоне слабо структурированного опухолевого матрикса, часто с наличием микрокист
• Умеренно повышенная целлюлярность
• Иногда определяется атипия ядер
• Митотическая активность обычно отсутствует или обнаруживается очень редко
• Отсутствие микроваскулярной пролиферации или некроза
• Низкий (< 4%) MIB-1 (индекс пролиферации)
• Иммуногистохимия: GFAP(+)
• Гистологические варианты:
о Фибриллярный (наиболее часто)
о Гемицистотический (наибольшая вероятность трансформации вАА, МГБ)
о Протоплазматический (редко)
д) Клиническая картина:
1. Проявления диффузной астроцитомы низкой степени злокачественности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Судорожный синдром, увеличение внутричерепного давления
о Другие признаки/симптомы: вариабельны в зависимости от локализации опухоли:
- Судорожный синдром, очаговый неврологический дефицит, изменения в поведении
2. Демография:
• Возраст:
о У большинства опухоль обнаруживается в возрастном промежутке 20-45 лет
о Встречается в любом возрасте, средний: 34 года
• Пол:
о Чуть более высокая встречаемость у мужчин
• Эпидемиология:
о Составляет 25-30% глиом у взрослых о 10-15% всех астроцитом
о Вторая наиболее часто встречающаяся астроцитома детского возраста (на первом месте-пилоцитарная)
о 1,4 новых случаев на 1000000/год
3. Течение и прогноз:
• Смерть редко наступает вследствие распространения опухоли с низкой степенью злокачественности
• Медиана выживаемости: 6-10 лет
• Свойственна тенденция к прогрессии малигнизации до АА и МГБ = основная причина смертности
• Рецидивы опухоли в 50-75% случаев связаны с прогрессией малигнизации
• Прогрессия малигнизации чаще всего происходит в среднем спустя 4-5 лет
• Увеличение выживаемости: молодой возраст, обширная тотальная резекция
• Лучевая терапия увеличивает выживаемость у пациентов с субтотальной резекцией
• Более благоприятный прогноз: IDHH+), ARTX(+), MGMT(-T)
• Менее благоприятный прогноз при локализации в мосте мозга, более благоприятный при медуллярной локализации (особенно при дорсальном экзофитном характере роста)
4. Лечение:
• Основным методом лечения является резекция
• Обычно адъювантная химиотерапия и лучевая терапия при рецидиве или прогрессировании
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Астроцитома низкой степени злокачественности может быть неотличима от других опухолей, включая АА и олигодендроглиому
• Острый/подострый ишемический инсульт может имитировать визуализационную картину диффузной астроцитомы; могут быть полезны ДВИ, анамнез и MPT-контроль в динамике
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте астроцитому низкой степени злокачественности, если большая часть гиперинтенсивного на Т2-ВИ объемного образования преимущественно расположена в пределах БВ
ж) Список литературы:
Arevalo-Perez J et al: Dynamic Contrast-Enhanced Perfusion MRI and Diffusion-Weighted Imaging in Grading of Gliomas. J Neuroimaging. ePub, 2015
Jia ZZ et al: The assessment of immature microvascular density in brain gliomas with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. ePub, 2015
Ogura Retal: Immunohistochemical profiles of IDH1, MGMT and P53: Practical significance for prognostication of patients with diffuse gliomas. Neuropathology. 35(4)324-35, 2015
Reuss DE et al: ATRX and IDH1-R132H immunohistochemistry with subsequent copy number analysis and IDH sequencing as a basis for an "integrated" diagnostic approach for adult astrocytoma, oligodendroglioma and glioblastoma. Acta Neuropathol. 129(1):133-46, 2015
Cha S: Neuroimaging in neuro-oncology. Neurotherapeutics. 6(3):465—77, 2009
Louis DN et al (): WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Diffuse Astrocytoma. Lyon: IARC Press. 25-9, 2007
