а) Терминология:

1. Синонимы:
• Идиопатический гипертрофический пахименингит (ИГП)
• IgG4-ассоциированная болезнь
• IgG4-ассоциированный гипертрофический пахименингит (lgG4-Am)

2. Определения:
• Мультиорганное иммуноопосредованное заболевание, напоминающее множественные опухолевые, инфекционные и воспалительные заболевания:
о Заболевание впервые описано в форме поражения поджелудочной железы в 2003 году
о Могут поражаться твердые мозговые оболочки ЦНС:
- Хронический прогрессирующий диффузный воспалительный фиброз твердой мозговой оболочки головного или спинного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диффузное равномерное утолщение твердой мозговой оболочки, отличающееся низкой интенсивностью Т2-сигнала
о Для заболевания не характерно прямое поражение паренхимы головного или спинного мозга
• Локализация:
о Любые отделы твердой мозговой оболочки, включая основания черепа и позвоночника
• Морфология:
о Линейное утолщение твердой мозговой оболочки

2. МРТ при IgG4-ассоциированном гипертрофическом пахименингите:
• Т1-ВИ:
о Линейное низкоинтенсивное образование твердой мозговой оболочки, характеризующееся различной степенью объемного воздействия на спинной мозг
• Т2-ВИ:
о Низкоинтенсивное линейное объемное образование, деформирующее столб СМЖ и спинной мозг
• Т1-ВИ с КУ:
о Гомогенное или преимущественно периферическое контрастное усиление утолщенной твердой мозговой оболочки
о Периферическое контрастное усиление, связанное с наличием по периферии зоны активного воспаления, окружающего центральную зону хронического фиброза

3. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Наиболее информативным методом диагностики патологии ТМО является МРТ в режиме Т1 с КУ; в Т2-режиме утолщение ТМО характеризуется низкой интенсивностью сигнала

в) Дифференциальная диагностика:

1. Менингиома:
• Очаговое образование твердой мозговой оболочки, отличающееся гомогенным контрастным усилением

2. Лимфома:
• Гомогенное контрастное усиление, признаки поражения мягких мозговых оболочек
• Обычно изо- или гипоинтенсивность сигнала в Т2-режиме и усиление сигнала диффузии, связанное с высокой клеточностью образования

3. Туберкулез:
• Многоочаговое поражение
• Возможно наличие интракраниальных паренхиматозных очагов
• Наличие паренхиматозных очагов заставляет заподозрить другой, отличный от IgG4-ассоциированной болезни патологический процесс

4. Саркоидоз:
• Многоочаговое поражение
• Интракраниальные очаги, контрастное усиление мягких мозговых оболочек

5. Метастатическое поражение ТМО:
• Очаги не отличаются низкой интенсивностью сигнала
• Не бывает периферического контрастного усиления, как при ИГП

6. Венозный застой:
• Обычно наблюдается при наличии ликворного свища
• Ищите признаки внутричерепной гипотензии

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна; аутоиммунный процесс
о Аутореактивные антитела (IgG4), обнаруживаемые при IgG4-ассоциированной болезни:
- Нет прямых доказательств патогенности этих антител
- Роль IgG4 в патогенезе заболевания до конца не установлена
о Индукторами воспалительного и фиброзирущего процесса скорее всего являются Th2-клетки (Т-хелперы) либо Th2-клетки в сочетании с регуляторными Т-клетками (Тгед-клетки)
• Генетика:
о Число генетических исследований на сегодняшний день достаточно ограничено:
- У пациентов азиатского происхождения с IgG4-ассоциированной болезнью обнаружены изменения в главном комплексе гистосовместимости II класса
- Существует возможная генетическая связь с генами HLA и локусами FcRL3, CTLA4, KCNA3
• Сочетанные изменения:
о Тиреоидит Риделя:
- Фиброзирующий тиреоидит Хашимото также может быть проявлением IgG4-ассоциированной болезни
о Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)
о Периаортит и периартериит:
- Хронический периаортит включает три компонента:
IgG4-ассоциированный ретроперитонеальный фиброз
IgG4-ассоциированный периаортит брюшного отдела аорты
IgG4-ассоциированный перианевризмальный фиброз
о Воспалительная псевдоопухоль
о Болезнь Микулича:
- Поражение слюнных и слезных желез
- Односторонний или двусторонний диффузный или фокальный отек
о Опухоль Кюттнера:
- Подчелюстная слюнная железа
- Плотный отек, который сложно дифференцировать с новообразованием
о Аневризма аорты воспалительного генеза
о Многоочаговый фибросклероз:
- Глазницы, щитовидная железа, забрюшинное пространство, средостение, другие органы
о Фиброзирующий медиастинит
о Склерозирующий мезэнтерит о Поражения почек:
- Тубулоинтерстициальный нефрит (наиболее распространенное почечное проявление)
- Мембранозный гломерулонефрит
о Аутоиммунный (склерозирующий) панкреатит

2. Стадирование, степени и классификация IgG4-ассоциированного гипертрофического пахименингита:
• Абсолютное число IgG4-положительных плазматических клеток в образцах тканей должно интерпретироваться в соответствии со специфическими особенностями конкретных тканей:
о Пороговое число клеток для постановки диагноза сиалоаденита составляет 100 клеток в поле зрения
о Диагноз аутоиммунного панкреатита может быть выставлен при обнаружении более 50 клеток в поле зрения
• Соотношение IgG4 и IgG-положительных плазматических клеток должно составлять по меньшей мере 40%
• Диагноз IgG4-ассоциированного заболевания не может быть выставлен только на основании обнаружения инфильтрации тканей IgG4-положительными клетками

2. Микроскопия:
• Основные патологические особенности:
о Лимфоплазмацитарная инфильтрация
о Облитерирующий флебит
о Картина фиброза, напоминающего по виду рисунок циновки
о Минимально выраженная или умеренная эозинофилия тканей
• Большое число IgG4-положительных плазматических клеток:
о Поликлональные лимфоциты и плазмациты
• Очаги некроза, грануломатоза и ксантогрануломатозные изменения нетипичны
• «Рисунок циновки» характеризуется наличием в тканях радиально направленных коллагеновых волокон:
о Уникальная гистологическая картина, характерная для IgG4-acсоциированых заболеваний
• Флебит характеризуется частичной или полной облитерацией просвета вен среднего калибра:
о Просветы вен малого и среднего калибра частично или полностью заполнены воспалительными инфильтратами
о Инфильтраты образованы лимфоцитами и плазматическими клетками
• В инфильтратах определяется большое количество CD4(+) Т-клеток

д) Клинические особенности:

1. Клинические вопросы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Наиболее распространенные формы заболевания:
- Аутоиммунный панкреатит
- Сиалоаденит (в первую очередь подчелюстной железы)
- Дакриоаденит
- Ретроперитонеальный фиброз
о Поражение головного мозга:
- Головная боль
- Парезы черепных нервов
- Атаксия
- Эпилепсия
- Увеличение внутричерепного давления
о Спинальные проявления:
- Радикулопатия
- Миелопатия
о Увеличение сывороточных концентраций lgG4, однако значения этих концентраций могут варьировать в широких пределах:
- Увеличение сывороточного lgG4 не отличается достаточной для диагностики чувствительностью или специфичностью:
Этот показатель может служить скрининговым маркером, однако в качестве единственного диагностического признака он ненадежен
о Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование образца тканей

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни
о М>Ж, 3,5:1:
- Соотношение полов в отношении поражений головы и шеи приближается к 1:1
- Предрасположенность к заболеванию у лиц мужского пола идет в разрез с классической картиной аутоиммунных заболеваний

3. Лечение IgG4-ассоциированного гипертрофического пахименингита:
• Глюкокортикостероиды:
о Большинство клинических проявлений IgG4-ассоциированной болезни хорошо отвечают на терапию глюкокортикоидами
• Иммуномодуляторы/супрессоры в случаях резистентности к стероидам:
о Азатиоприн
о Микофенолата мофетил
о Метотрексат
о Большие надежды возлагаются на терапию ритуксимабом:
- Моноклональные антитела к В-лимфоцитам человека
• Хирургическая декомпрессия при наличии показаний

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз исключения
• Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование образца тканей

ж) Список использованной литературы:
1. Kamisawa Т et al: lgG4-related disease. Lancet. ePub, 2014
2. Lu LX et al: lgG4-related hypertrophic pachymeningitis: clinical features, diagnostic criteria, and treatment. JAMA Neurol. 71(6):785-93, 2014
3. Mahajan VS et al: lgG4-related disease. Annu Rev Pathol. 9:315-47, 2014
4. Horger M et al: Systemic lgG4-related sclerosing disease: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 199(3):W276-82, 2012
5. Katsura M et al: Radiological features of lgG4-related disease in the head, neck, and brain. Neuroradiology. Epub ahead of print, 2012
6. Khosroshahi A et al: A clinical overview of lgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol. 23( 1 ):57-66, 201 1
7. Chan SK et al: lgG4-related sclerosing pachymeningitis: a previously unrecognized form of central nervous system involvement in lgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol. 33(8): 1249-52, 2009
8. Lowden MR et al: Teaching Neuroimage: idiopathic hypertrophic spinal pachymeningitis. Neurology. 72(5):e27, 2009
9. Bosman T et al: Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis treated by oral methotrexate: a case report and review of literature. Rheumatol Int. 28(7):713-8, 2008
10. Shobha N et ai: Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis: diagnostic and therapeutic dilemmas. J Clin Neurosci. 15(4):418 27, 2008
11. Lieberman AP: Inflammatory dural masses: if it's not one thing, it's another. J Neuroophthalmol. 27(2):89-90, 2007
12. Pai S et al: Idiopathic hypertrophic spinal pachymeningitis: report of two cases with typical MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 28(3):590-2, 2007
13. Yunokawa К et al: Hypertrophic spinal pachymeningitis associated with heavy-chain disease. Case report. J Neurosurg Spine. 7(4):459-62, 2007
14. Ito Z et al: Recurrence of hypertrophic spinal pachymeningitis. Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg Spine. 4(6):509-13, 2006
15. Marangoni S et al: Neurosarcoidosis. Clinical description of 7 cases with a proposal for a new diagnostic strategy. J Neurol. 253(4):488-95, 2006

- Также рекомендуем "Лучевая анатомия кровеносных сосудов позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2019