а) Определения:
• Посттравматический аваскулярный некроз тела позвонка
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Заполненный газом дефект в уплощенном теле позвонка
• Локализация:
о Тела грудных или поясничных позвонков
2. Рентгенологические данные при болезни Кюммеля:
• Рентгенография:
о Снижение высоты, склероз тела позвонка
о Узкая, горизонтально ориентированная полоска газа в теле позвонка
о Дефект в теле позвонка на фоне несросшегося перелома
3. КТ при болезни Кюммеля:
• Костная КТ:
о Горизонтально ориентированная полоска газа в теле позвонка о Газ нередко также можно наблюдать и в смежных межпозвонковых дисках
4. МРТ при болезни Кюммеля:
• Коллапс тела позвонка
• Линия перелома может быть видна или не видна:
о Низкоинтенсивная горизонтальная линия в Т1-режиме
о Высокоинтенсивная полоса в Т2-, STIR-режиме
• Заполненный газом дефект:
о Низкая интенсивность сигнала во всех режимах исследования:
- Иногда дефект может быть заполнен жидкостью, в таких случаях интенсивность сигнала соответствует жидкости
о МРТ отличается меньшей диагностической ценностью по сравнению с КТ
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия
о Положительные результат трехфазной сцинтиграфии
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с сагиттальными и фронтальными реконструкциями
(Слева) На фронтальном КТ-срезе определяется накопление газа в коллабированном и склерозированием теле позвонка. Скопления газа также видны в смежных межпозвонковых дисках. Наблюдаемые при болезни Кюммеля скопления газа в телах позвонков возможно являются следствием его миграции из смежных дегенеративно измененных межпозвонковых дисков.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: скопление газа в области взрывного перелома тела позвонка на фоне остеопороза и в толще смежных межпозвонковых дисков. Газ на МР-изображениях легко может быть ошибочно принят за очаги кальцификации.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Инфекция:
• Иногда могут определяться небольшие пузырьки газа, однако значительного дефекта никогда не бывает
• Деструкция замыкательных пластинок
• Неоднородное контрастное усиление диска и тела позвонка
• Скопления жидкости в паравертебральных мягких тканях
2. Нетравматический инфаркт кости:
• Извитая зона инфаркта с периферическим контрастным усилением
• Указания на прием кортикостероидов, серповидноклеточную анемию, панкреатит, васкулит, эмболии и кессонную болезнь
3. Газ в толще дегенеративно измененного межпозвонкового диска:
• В процессе дегенерации межпозвонкового диска также может образовываться газ, который может проникать в расположенные в теле позвонка грыжи Шморля
4. Депозиты дигидрата пирофосфата кальция:
• Кальцификаты на МР-изображениях выглядят точно так же, как скопления газа
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Результаты применения кифопластики позволяют судить в том, что скрытые дефекты в телах позвонков у пациентов с переломами встречаются не так уж и редко
о Неконсолидированные расщелины тел позвонков на фоне переломов приводят к вторичному некрозу и коллапсу позвонков
о В расщелине в области перелома происходит накопление азота
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: полосовидное скопление газа в теле позвонка и в межпозвонковых дисках. Подобные МР-изменения отличаются меньшей выраженностью и меньшей специфичностью по сравнению с КТ-картиной.
(Справа) На этом сагиттальном КТ-срезе определяются скопления газа в коллабированном теле позвонка. В данном случае эти изменения обнаружены у пациента с метастатическим поражением, для которых подобная картина нетипична. Признаки болезни Кюммеля не всегда свидетельствуют о доброкачественном характере компрессионного перелома. У данного пациента, в частности, имело место бластическое метастатическое поражение на фоне рака предстательной железы.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Болевой синдром, кифотическая деформация
2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты обычно старческого возраста, страдающие остеопорозом
• Эпидемиология:
о Нечасто встречающееся состояние
3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения-прогрессирующий коллапс тела позвонка
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения
о Вертебропластика или кифопластика позволяет купировать болевой синдром
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Болезнь Кюммеля редко наблюдается при патологических переломах на фоне опухолевого процесса
• Образование газа может наблюдаться и при инфекционном процессе:
о Обычно это мелкие пузырьки газа, а не линейная расщелина, как при болезни Кюммеля
ж) Список использованной литературы:
1. Wang Q et al: Pathomechanism of intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine: basivertebral foramen collapse might cause intravertebral avascular necrosis. SpineJ. 14(6): 1090-1, 2014
2. Lin CL et al: MRI fluid sign is reliable in correlation with osteonecrosis after vertebral fractures: a histopathologic study. Eur SpineJ. 22(7):1617-23, 2013
3. Voulgari PV et al: Avascular necrosis in a patient with systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine. 80(6):665, 2013
4. Wu AM et al: Vertebral compression fracture with intravertebral vacuum cleft sign: pathogenesis, image, and surgical intervention. Asian Spine J. 7(2): 148-55, 2013
5. van der Schaaf I et al: Percutaneous vertebroplasty as treatment for Kummell's disease. JBR-BTR. 92(2):83-5, 2009
6. Swartz К etal: Kummell's disease: a case report and literature review. Spine (Phila Pa 1976). 33(5):E152-5, 2008
7. Jang JS et al: Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body. Spine. 28( 14): 1 588-92, 2003
8. Lane Jl et al: Intravertebral clefts opacified during vertebroplasty: pathogenesis, technical implications, and prognostic significance. AJNR Am J Neuroradiol. 23(10):1642-6, 2002
9. Young WF et al: Delayed post-traumatic osteonecrosis of a vertebral body (Kummell's disease). Acta Orthop Belg. 68(1):13-9, 2002
10. Chou LH et al: Idiopathic avascular necrosis of a vertebral body. Case report and literature review. Spine. 22(16): 1928-32, 1997
