а) Терминология:
1. Сокращения:
• Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (D)
2. Определение:
• Инфекционное поражение паренхимы головного мозга, вызванное вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ1)
• Обычно развивается при реактивации вируса у иммунокомпетентных пациентов
б) Визуализация:
1. Общие характеристики герпетического энцефалита:
• Лучший диагностический критерий:
о Изменение сигнальных характеристик коры медиальных отделов височных и нижних отделов лобных долей в сочетании с ограничением диффузии на ДВИ
о Высокая вероятность вовлечения поясной извилины и контрлатеральной височной доли
• Локализация:
о Лимбическая система: обычно височные, островковые доли, обсубфронтальная область, поясные извилины
о Возможно поражение конвекситальной поверхности полушарий головного мозга, коры задних отделов затылочных долей
о Обычно двустороннее, но асимметричное поражение
о Обычно наблюдается «щажение» базальных ганглиев
о У младенцев и детей наблюдаются атипичные паттерны патологических изменений (могут быть вызваны ВПГ1 или ВПГ2):
- Изначально может наблюдаться поражение больших полушарий головного мозга
о Поражение среднего мозга и моста (мезенромбэнцефалит) встречается редко
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 45 лет с лихорадкой и изменениями психического состояния в медиальном отделе правой височной доли определяется подозрительный участок слабого изменения плотности мозговой ткани.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в медиальном отделе правой височной доли определяются изменения интенсивности сигнала. При исследовании СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) был выявлен ВПГ1. На ранних этапах течения герпетического энцефалита может сохраняться нормальная КТ-картина.
2. КТ признаки герпетического энцефалита:
• Бесконтрастная КТ:
о На ранних этапах заболевания изменения при КТ отсутствуют:
- Снижение плотности, легкий масс-эффект в медиальных отделах височных долей, островка
- Кровоизлияния обычно встречаются на поздних этапах заболевания
о Преимущественное поражение лимбической системы; «щажение» базальных ганглиев
о Наиболее ранние КТ-признаки появляются на третий день после появления симптомов
• КТ с контрастированием:
о Фрагментарный или гиральный характер контрастирования височных долей (признак поздней острой/подострой стадии)
3. МРТ признаки герпетического энцефалита:
• Т1-ВИ:
о Отек коры в сочетании с исчезновением границы между серым и белым веществом, масс-эффект
о Может наблюдаться подострое кровоизлияние в виде повышения интенсивности сигнала от отечной ткани головного мозга
о В поздней подострой/хронической стадии наблюдается атрофия, энцефаломаляция
• Т2-ВИ:
о Зоны гиперинтенсивного сигнала кортикальной, субкортикальной локализации с относительным «щажением» белого вещества
о Может наблюдаться подострое кровоизлияние в виде повышения интенсивности сигнала от отечной ткани головного мозга
• FLAIR:
о Зоны гиперинтенсивного сигнала кортикальной, субкортикальной локализации с относительным «щажением» белого вещества
о Часто изменения обнаруживаются раньше, чем на Т2-ВИ
• T2*GRE:
о При кровоизлияниях в отечной мозговой ткани определяются гипоинтенсивные участки «выцветания» изображения
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в структурах лимбической системы
о Выполните поиск двустороннего поражения
о Изменения на ДВИ могут предшествовать появлению изменений на Т2-ВИ/FLAIR
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о В раннем периоде заболевания может наблюдаться фрагментарный характер слабоинтенсивного накопления контрастного вещества
о Гиральный характер накопления контраста обычно наблюдается спустя неделю с момента проявления симптомов
о В некоторых случаях наблюдается контрастирование мозговых оболочек
о Наблюдается контрастирование височных долей, островковой коры, субфронтальной области, поясной извилины
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA, выраженный пик липидов-лактата
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ (изменения появляются на 24-48 часов раньше, чем на КТ)
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ с получением корональных Т2-ВИ и/или FLAIR-изображений, ДВИ, Т2* GRE, постконтрастных T1-ВИ томограмм
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в подострой стадии герпетического энцефалита в островковых областях определяются двусторонние, но асимметричные зоны снижения интенсивности сигнала. Отмечается контрастирование мягкой мозговой оболочки в левой островковой области. Имеются сообщения о пиальном, лептоменингеальном, диффузном и кольцевом характере контрастного усиления при герпетическом энцефалите.
(б) МРТ, SWI, аксиальный срез: у того же пациента в левой островковой области определяются участки кровоизлияний. После острой стадии (> 1 недели) МРТ обладает преимуществами перед КТ в выявлении кровоизлияний.
1. Острый инсульт головного мозга:
• Характерно соответствие бассейнам кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)
• Острейшее развитие симптоматики в отличие от 2-3 дневного анамнеза гриппоподобного состояния при герпетическом энцефалите (ГЭ)
• Снижение коэффициента диффузии при остром инсульте
• Инсульт в бассейне кровоснабжения ПМА может имитировать картину при герпетическом энцефалите (ГЭ)
2. Эпилептический статус:
• При активных судорогах возможно нарушение гематоэнцефалического барьера, что обусловливает изменения сигнальных характеристик и накопление контрастного вещества
• Гиперперфузия при височной эпилепсии может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ)
• При эпилептическом статусе кровоизлияния отсутствуют
3. Лимбический энцефалит:
• Редкий паранеопластический синдром, связанный с первичной опухолью, часто локализованной в легких
• Предрасположенность к поражению лимбической системы, часто двустороннего характера
• Нет кровоизлияний
• Картина при нейровизуализации может быть неотличима от ГЭ
• Симптомы развиваются на протяжении недель и месяцев (в отличие от острого течения ГЭ)
• Новообразование с инфильтрирующим типом роста
• При глиомах низкой степени злокачественности возможно поражение медиальных отделов височной доли, что обусловливает развитие эпилепсии
• При глиоматозе головного мозга возможно поражение лобных и височных долей, также возможен двусторонний характер поражения
• Появление симптомов обычно вялотекущее
4. Другие энцефалиты:
• Лимбическая система обычно не поражается
• При нейросифилисе возможно поражение медиальных отделов височных долей, что может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ):
о Возможно вовлечение мозговых оболочек, кровеносных сосудов (облитерирующий эндартериит)
• Лихорадка Западного Нила может имитировать клиническую картину при герпетическом энцефалите (ГЭ), но заболевание обычно протекает с поражением базальных ганглиев и/или таламуса
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у молодого взрослого с изменениями психического состояния в левой височной доле определяется отек и геморрагический компонент. Несмотря на раннее начало лечения ацикловиром данный пациент погиб. Смертность среди пациентов с герпетическим энцефалитом (ГЭ) варьирует от 50 до 70%.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента через две недели после развития клинической картины герпетического энцефалита определяется потеря объема мозговой ткани височной доли. Кроме того, визуализируются линейные повторяющие ход извилин участки повышения интенсивности сигнала, которые расположены в структуре коры височной доли и характерные для подострого кортикального кровоизлияния.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичная ВПГ1-инфекция обычно встречается в ЛОР-органах, куда попадает при контакте с инфицированными биологическими жидкостями:
- Распространение по черепным нервам (язычный нерв, ветви тройничного нерва) в ганглии
- Находится в латентном состоянии в ганглии тройничного нерва
- Реактивация вируса может происходить спонтанно или при воздействии различных факторов:
Локальная травматизация, иммунодефицит, изменения гормонального фона, эмоцинальное напряжение
2. Стадирование и классификация герпетического энцефалита:
• Семейство герпес-вирусов включает ВПГ1, ВПГ2, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус варицелла-зостер (ВВЗ), вирус В, ВПГ6, ВПГ7
• ВПГ1 встречается у взрослых и детей
• ВПГ2 чаще встречается у младенцев
• ВПГ1 и ВПГ2 являются ДНК-содержащими вирусами
• Вирусы являются облигатными внутриклеточными патогенами
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагический, некротизирующий энцефалит:
о Характерны выраженный отек, массивный некроз мозговой ткани с кровоизлияниями
о Вовлечение височных долей, коры островковой коры, глазничной поверхности лобных долей
о Менее часто поражается поясная извилина и кора затылочных долей
4. Микроскопия:
• Выраженные периваскулярные «манжеты», интерстициальное лимфоцитарное воспаление
• Внутриядерные включения в инфицированных клетках (нейронах, глии, эндотелиоцитах):
о Обычно это эозинофильные ядерные включения Каудри типа А
• При иммуногистохимическом исследовании выявляются вирусные антигены, антитела к ВПГ1
• При хроническом течении: микроглиальные узелки
д) Клиническая картина:
1. Проявления герпетического энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, головная боль, судорожные приступы ± продромальный период вирусного заболевания
о У детей заболевание часто проявляется неспецифическими симптомами:
- Поведенческие изменения, лихорадка, головные боли, судорожные приступы
о Обычно развивается у иммунокомпетентных пациентов:
- ВПГ1 не характерен для пациентов со СПИД
• Другие признаки/симптомы:
о Изменения психического состояния
о Очаговая или диффузная неврологическая симптоматика (< 30% случаев)
• Клинический профиль:
о При исследовании СМЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз, ↑ содержания белка
о Наиболее точным методом диагностики является исследование СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР):
- Чувствительность/специфичность приближается к 95-100%
- Возможно получение ложноотрицательных результатов, если СМЖ была забрана менее, чем через 72 часа после появления симптомов
о ЭЭГ: волны высокого напряжения в височных областях на фоне генерализованного замедления ритма
о Для постановки диагноза может появиться необходимость в биопсии головного мозга
2. Демография:
• Возраст:
о Может развиться в любом возрасте
о Наиболее часто встречается у подростков и молодых взрослых
о Возраст 1/3 всех пациентов < 20 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о ВПГ1 является возбудителем ГЭ в 95% случаев о Наиболее частая причина спорадического энцефалита со смертельным исходом
о Наиболее частая неэпидемическая причина вирусного менингоэнцефалита
о У взрослых герпетический энцефалит (ГЭ) обычно связан с реактивацией вирусной инфекции
о У младенцев связан с инфекцией у матери
о Встречаемость: 1-3/1 млн
3. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать до комы и смерти:
о Уровень смертности: 50-70%
о Снизить смертность и улучшить исход заболевания могут быстрая диагностика, раннее начало лечения противовирусными средствами
• У 2/3 пациентов, переживших данное заболевание, наблюдается выраженный неврологический дефицит, несмотря на терапию ацикловиром
• Остаточные явления включают нарушения памяти, потерю слуха, некупируемую эпилепсию, изменения личности
4. Лечение:
• Противовирусная терапия с внутривенным введением ацикловира
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При подозрении на герпетический энцефалит (ГЭ) немедленно начинайте в/в терапию ацикловиром
• При одностороннем поражении герпетического энцефалита (ГЭ) может имитировать инсульт или опухоль: часто полезен анамнез
• Диагноз лимбического энцефалита ставится при отрицательных результатах всех тестов на ГЭ и при подостром развитии симптоматики
• Острое начало заболевания позволяет отличить ГЭ от поражения головного мозга иной этиологии
2. Советы по интерпретации изображений:
• На ранних этапах заболевания КТ-картина часто остается нормальной, в ранней диагностике наиболее чувствительным методом является МРТ с FLAIR/ДВИ
• Данные нейровизуализации часто имеют ключевое значение в постановке диагноза
ж) Список литературы:
Hatanpaa KJ et al: Neuropathology of viral infections. Handb Clin Neurol. 123:193-214, 2014
Mahan M et al: Neuroimaging of viral infections of the central nervous system. Handb Clin Neurol. 123:149-73, 2014
Steiner I et al: Update on herpes virus infections of the nervous system. Curr Neurol Neurosci Rep. 13(12):414, 2013
Sureka J et al: Clinico-radiological spectrum of bilateral temporal lobe hyperintensity: a retrospective review. Br J Radiol. 85(1017): e782-92, 2012
Akyldz BN et al: Diffusion-weighted magnetic resonance is better than polymerase chain reaction for early diagnosis of herpes simplex encephalitis: a case report. Pediatr Emerg Care. 24(6):377-9, 2008
Bulakbasi N et al: Central nervous system infections of herpesvirus family. Neuroimaging Clin N Am. 18(1):53—84; VIII, 2008
