а) Определения:
• Часто встречающаяся доброкачественная венозная мальформация в телах позвонков:
о Обычно внутрикостная, может иметь место эпидуральный компонент
о Редко: чисто эпидуральная локализация гемангиомы
• Обычно становится случайной находкой при обследовании, выполняемом по каким-либо другим показаниям
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гемангиомы позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о КТ: четко ограниченное гиподенсное образование с грубой вертикальной трабекулярной структурой («рисунок в горошек» на аксиальных КТ-срезах)
о МРТ: четко ограниченное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2-режиме с гипоинтенсивной вертикальной исчерченностью
• Локализация:
о Тело позвонка:
- Изредка распространяется в задние элементы позвонка
о Нередки множественные гемангиомы (20-30%)
• Размеры:
о Вариабельны, гемангиома может занимать тело позвонка целиком
• Морфология:
о Четко ограниченные края, утолщенные костные трабекулы
о Нечасто характеризуется наличием эпидурального мягкотканного компонента
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Образование тела позвонка с грубой вертикальной трабекулярной структурой, напоминающей вельвет или медовые соты
3. КТ при гемангиоме позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиподенсное образование позвонка
о Утолщенные вертикально ориентированные трабекулы:
- Картина «рисунка в горошек» на аксиальных изображениях
4. МРТ при гемангиоме позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Типичная картина (жировая строма): гиперинтенсивность сигнала
о Атипичная картина (в основном сосудистая ткань): изоинтенсивность или гипоинтенсивность сигнала:
- При атипичной гемангиоме картина может напоминать метастатическое поражение
• Т2-ВИ:
о Обычно гиперинтенсивное образование благодаря наличию сосудистых элементов
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления:
- Менее выраженное усиление обычно характерно для образования с хорошо выраженным жировым компонентом
• Особенности «агрессивной» гемангиомы:
о Изо- или гипоинтенсивность Т1-сигнала с хорошо выраженным контрастным усилением
о Экстраоссальное распространение
о Патологический перелом
5. Ангиография:
• Различная степень контрастирования:
о В проведении ангиографии необходимости нет за исключением случаев, когда планируется эмболизация
6. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Патологических изменений обычно не бывает, гемангиомы не накапливают изотоп
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики?
о Характерные для гемангиомы изменения обычно хорошо видны на КТ- или МР-томограммах
• Протокол исследования:
о При атипичной картине гемангиомы и подозрении на новообразование КТ и МРТ могут дополнять друг друга
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейного отдела позвоночника: гиперинтенсивность сигнала тела С6позвонка, представляющая собой гемангиому.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этого же пациента определяется гемангиома тела позвонка, характеризующаяся диффузной гиперинтенсивностью сигнала. Вертикальная исчерчен -ность тела позвонка соответствует утолщенным костным трабекулам, которые при данных образованиях хорошо видны на КТ.
1. Фокальная жировая перестройка костного мозга:
• Округлый очаг жировой ткани, выявленный в ходе МР-исследования
• В режимах подавления сигнала жировой ткани (например, STIR) будет отмечаться выраженная гипоинтенсивность образования в отличие от гемангиом, которые благодаря наличию сосудистого компонента сохраняют некоторую гиперинтенсивность сигнала
2. Метастатическое поражение:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гипо- или гиперинтенсивность (относительно костного мозга) Т2-сигнала
• Бывает сложно отличить от «агрессивной» гемангиомы, показана КТ
• Обычно множественная локализация
3. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема тела позвонка, утолщение его кортикальных стенок, гетерогенная интенсивность сигнала, включающая сигнал жировой ткани
• Отсутствие характерной картины вертикально ориентированных трабекул
• Отсутствие эпидурального мягкотканного компонента (за исключением случаев малигнизации с развитием саркомы)
4. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа:
• Изменения ограничены зонами, смежными с межпозвонковыми дисками
• Дегенеративные изменения межпозвонкового диска и признаки спондилеза
5. Постлучевые изменения:
• Жировое замещение красного костного мозга тела позвонка
• Изменения соответствует границам зоны облучения
• Отсутствие грубых вертикальных трабекул, как при гемангиоме
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: хорошо выраженная вертикальная исчерченность тела позвонка, характерная для гемангиомы. Определяются признаки экстраоссального распространения опухоли в вентральный отдел эпидурального пространства.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: накапливающее контраст образование в заднем отделе тела грудного позвонка и задних элементах с выраженным эпидуральным распространением образования и сдавлением спинного мозга. Ключом к диагнозу (в данном случаев агрессивной гемангиомы с экстраоссальным распространением) является картина утолщенных костных трабекул, характеризующихся низкой интенсивностью сигнала.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дефект развития, является разновидностью гамартом
• Генетика:
о Редко: ген KRIT1 (Krev interaction-trapped 1) в семьях с кавернозными мальформациями головного мозга, аутосомно-доминантный тип наследования
• Сочетанные изменения:
о Число осложнений не превышает 1 %:
- Патологический компрессионный перелом
- Эпидуральное распространение с компрессией спинного мозга
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Большинство образований ограничены телами позвонков
о Могут быть небольших размеров или занимать тело позвонка целиком
о Нечасто, но встречается поражение задних элементов/корней дуг (10-15%)
• При грудной локализации чаще встречаются агрессивные гемангиомы
3. Микроскопия:
• Тонкостенные синусоидальные каналы, выстланные сосудистым эндотелием
• Костные трабекулы
• Жировая ткань:
о Атипичные гемангиомы содержат меньше жировой ткани и больше сосудистой стромы
• Медленный венозный кровоток
• Картина аналогична венозным мальформациям
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ поясничного позвонка: четко ограниченное гиперинтенсивное образование. Мелкие гипоинтенсивные вкрапления соответствуют утолщенным костным трабекулам, которые хорошо видны на КТ.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: бедная жировой тканью гемангиома L5 позвонка, характеризующаяся диффузной гипоинтенсивностью сигнала тела позвонка Также визуализируется вентральный эпидуральный компонент, сдавливающий дуральный мешок, характеризующийся смешанной интенсивностью сигнала жировой ткани и мягких тканей, представляющий собой экстраоссальный компонент гемангиомы.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина гемангиомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Случайная находка; частота в общей популяции составляет 11%
о Агрессивные гемангиомы могут манифестировать патологическим переломом или приводить к компрессии спинного мозга:
- Редко: ускорение роста гемангиом во время беременности, приводящее к компрессии спинного мозга
• Особенности клинического течения:
о Случайная находка при исследовании позвоночника по каким-либо другим показаниям
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 4-6 десятилетие жизни
• Пол:
о Равная частота у мужчин и женщин либо женщины болеют в два раза чаще
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная опухоль позвоночника
о 11% взрослого населения
о В 25-30% случаев — множественные, особенно на уровне грудного отдела позвоночника
3. Течение заболевания и прогноз:
• Доброкачественные (жировые) гемангиомы: случайная находка, отсутствие клинических последствий
• Агрессивные сосудистые гемангиомы: прогноз зависит от размеров образования, выраженности эпидурального компонента и нали-чия/отсутствия сдавления спинного мозга
4. Лечение гемангиомы позвоночника:
• При характерной лучевой картине пациенты обычно не нуждаются в каком-либо лечении или динамическом наблюдении
• Пациентам с гемангиомами, сопровождающимися болевым синдромом, может быть показано ежегодное неврологическое и радиологическое обследование
• Агрессивные гемангиомы:
о Прямое внутриочаговое введение спирта (документированным осложнением такого лечения является коллапс тела позвонка)
о Недавно опубликована информация о возможности эмболизации гемангиом препаратом Опух
о При высоком риске патологического перелома эмболизация может дополняться вертебропластикой
о Также применяется хирургическая резекция гемангиомы (корпорэктомия) или лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Атипичная (с небольшим объемом жирового компонента) гемангиома у пациентов низкого риска с одиночным неопределенным очагом поражения позвонка по данным МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Прицельная КТ при подозрительно выглядящих атипичных (бедных жировой тканью) гемангиомах для выявления характерных для этих образований костных изменений
ж) Список использованной литературы:
1. Acosta FL Jr et al: Treatment of Enneking stage 3 aggressive vertebral hemangiomas with intralesional spondylectomy: report of 10 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 24(4):268-75, 2011
2. Ropper AE et al: Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings. Part I: benign tumors. Neurosurgery. 69(6): 1171-80, 2011
3. Singh P et al: Treatment of vertebral hemangiomas with absolute alcohol (ethanol) embolization, cord decompression, and single level instrumentation: a pilot study. Neurosurgery. 68( 1 ):78-84; discussion 84, 2011
4. Alexander J et al: Vertebral hemangioma: an important differential in the evaluation of locally aggressive spinal lesions. Spine (Phila Pa 1976). 35(18):E917-20, 2010
5. Hurley MC et al: Preoperative Onyx embolization of aggressive vertebral hemangiomas. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6): 1095-7, 2008
6. Bandiera S et al: Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov. 87(1): 1-15, 2002
7. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing spinal cord. Cardiovasc Intervent Radiol. 25(6):494-500, 2002
8. Murugan L et al: Management of symptomatic vertebral hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 50(3): 300-5, 2002
9. Bas T et al: Efficacy and safety of ethanol injections in 18 cases of vertebral hemangioma: a mean follow-up of 2 years. Spine. 26(14): 1577-82, 2001
10. Baudrez V et al: Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation. Skeletal Radiol. 30(8): 442-6, 2001
11. Miszczyk L et al: The efficacy of radiotherapy for vertebral hemangiomas. Neoplasma. 48( 1 ):82-4, 2001
12. Cross JJ et al: Imaging of compressive vertebral haemangiomas. Eur Radiol. 10(6):997-1002, 2000
13. Doppman JL et al: Symptomatic vertebral hemangiomas: treatment by means of direct intralesional injection of ethanol. Radiology. 214(2): 341 -8, 2000
14. Lee S et al: Extraosseous extension of vertebral hemangioma, a rare cause of spinal cord compression. Spine. 24(20): 211 1-4, 1999
15. Pastushyn Al et al: Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients. Surg Neurol. 50(6): 535-47, 1998
16. Griffith JF et al: Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive vertebral haemangioma. Singapore Med J. 38(5): 226-30, 1997
17. Jayakumar PN et al: Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord. 35(9): 624-8, 1997
18. Sakata K et al: Radiotherapy of vertebral hemangiomas. Acta Oncol. 36(7):719-24,1997
19. Ide C et al: Vertebral haemangiomas with spinal cord compression: the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl methacrylate. Neuroradiology. 38(6): 585-9, 1996
20. Guedea F et al: The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs. Int Orthop. 18(2): 77-9, 1994
21. Fox MW et al: The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg. 78(1): 36-45, 1993
22. Laredo JD et al: Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology. 1 77(2):467-72, 1990
23. Ross JS et al: Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology. 165(1): 165-9, 1987
