а) Определения:
• Синдесмофит: оссификат паравертебральных связок и межпозвонковых дисков, соединяющий тела двух смежных позвонков
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Межпозвонковые диски
о Синовиальные суставы позвоночника: дугоотростчатые, унковертебральные, реберно-поперечные, реберно-позвоночные
о Суставы аксиального скелета
о Зоны прикрепления сухожилий и связок (энтезы):
- Часто встречаются эрозии в зоне прикрепления подошвенной фасции
2. Рентгенологические данные анкилозирующего спондилита:
• Крестцово-подвздошные суставы: сакроилиит:
о Двусторонняя симметричная эрозивная артропатия
о Изменения со стороны подвздошной части сустава развиваются раньше изменений суставной поверхности крестца
о Ранние изменения: смазанность контура субхондральной кости
о Поздние изменения: эрозии, расширение суставной щели:
- Эрозии нередко достаточно мелкие, слабо различимые
о Поздние изменения: склероз соседних участков кости
о Завершающая стадия: костный анкилоз сустава
• Тела позвонков:
о Наиболее ранние изменения: заострение углов тел позвонков → угловые эрозии → «сияющий угол» (склероз углов тел позвонков)
о Поздние изменения: тонкие синдесмофиты, соединяющие тела позвонков
о Завершающая стадия: распространенный анкилоз («бамбуковый позвоночник»)
• Дугоотростчатые, унковертебральные суставы:
о Эрозии → анкилоз
• Энтезопатия:
о Эрозии, периостальное новообразование кости в зонах прикрепления сухожилий и связок
• Остеопения:
3. КТ при анкилозирующем спондилите:
• Аналогичные рентгенологическим находки, более высокая чувствительность метода
4. МРТ при анкилозирующем спондилите:
• Отек костного мозга: низкая интенсивность Т1-сигнала, высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме
о Крестцово-подвздошные суставы
о Углы тел позвонков, дугоотростчатые суставы
• Выпот в полости суставов
• Эрозии: исчезновение субхондральной кости, неровность контуров суставных поверхностей
• Прямоугольная форма тел позвонков
• Анкилоз не так хорошо виден на МР-томограммах:
о Синдесмофиты достаточно тонкие и отличаются низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики
о МРТ и КТ характеризуются хорошей чувствительностью в отношении диагностики сакроилиита
6. Лучевая диагностика травматических повреждений на фоне АС:
• С2, шейно-грудной переход, грудопоясничный переход:
о Нередки гиперэкстензионные повреждения, затрагивающие все три колонны позвоночника
о Перелом может локализоваться в области тела позвонка или сформированного анкилоза межпозвонкового диска
о Для исключения переломов, поскольку последние могут быть не видны на рентгенограммах и развиваться на фоне сопутствующей остеопении, следует выполнить МРТ
(Слева) КТ, фронтальный срез: эрозии и склероз дугоотростчатых суставов С1-С2. Видны признаки выраженной периостальной реакции (энтезопатии) вокруг зубовидного отростка. Атланто-затылочные суставы анкилозированы.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у пациента с АС видны признаки переломов С2 и С7 Переломы у этой категории пациентов нередко затрагивают несколько уровней и вследствие остеопении плохо видны на КТ Перелом остистого отростка С7 должен насторожить рентгенолога в отношении наличия перелома и передней колонны позвоночника.
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: МР-картина синдесмофитов. На уровне С3-С4 отмечается тотальная оссификация межпозвонкового диска.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у другого пациента отмечается оссификация связок, продолжающаяся от ската до грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на кифотическую деформацию верхнегрудного отдела позвоночника. Деформация позвоночника у пациентов с АС может делать невозможным использование стандартной шейной МР-катушки, поэтому лучше в подобных ситуациях использовать гибкие катушки.
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у 46-летней женщины отмечается картина фиксированной деформации позвоночника при АС. Тела позвонков и дугоотростчатые суставы анкилозированы, шейный лордоз отсутствует. Грудной отдел позвоночника грубо кифозирован, подбородок пациентки касается грудной клетки. Деформация позвоночника при АС может быть очень тяжелой. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием отмечается снижение дыхательной экскурсии грудной клетки вследствие анкилоза реберно-позвоночных сочленений.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез у этого же пациента после экстензионной спондилотомии и заднего спондилодеза. На уровне С6-С7 сформирован локальный лордоз.
в) Дифференциальная диагностика:
1. ДИСГ:
• Массивная оссификация паравертебральных связок
• КПС обычно интактны, редко наблюдается внесуставной анкилоз за счет массивных остеофитов
2. Ревматоидный артрит:
• Анкилоз не характерен
• Поражение синовиальных суставов, сохранение межпозвонковых дисков
• Поражение в первую очередь шейного отдела позвоночника
3. Псориатический артрит и реактивная артропатия:
• Массивная оссификация паравертебральных связок
• Поражение КПС нередко асимметрично
4. Склерозирующий остеит подвздошной кости:
• Склероз смежных с КПС участков кости
• Сохранение целостности субхондральной кости, отсутствие эрозий
• Интактная или суженная суставная щель
5. Инфекция:
• Односторонний сакроилиит
г) Патология. Общие характеристики:
• Сочетанные изменения:
о Интерстициальный фиброз легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, увеит, аортит, недостаточность аортального клапана
о 90% пациентов с АС HLA-B27 положительны
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции отмечается склероз в области КПС. Субхондральная костная пластинка нечеткая, видны мелкие эрозии. Состояние крестцово-подвздошных сочленений по рентгенограммам оценивать сложно. Для ранней диагностики заболевания и скорейшего назначения болезнь-модифицирующей терапии показаны КТ или МРТ.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: симптомы «сияющего угла» на уровне L1 и L2. Тела T12-L3 позвонков прямоугольной формы. При АС первоначально поражаются КПС, а затем обычно позвонки грудопоясничного перехода.
(Слева) КТ, аксиальный срез: картина двустороннего симметричного сакроилиита. Наряду с расширением суставной щели и реактивным склерозом видны мелкие эрозии суставных поверхностей. Склерозирующий остеит подвздошной кости в отличие от АС сопровождается склерозированием кости без эрозирования сустава или расширения суставной щели.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: эрозии обоих КПС. Отек костного мозга несколько более выражен слева. Как обычно и бывает, эрозии более выражены на подвздошной стороне сустава.
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции представлены анкилоз КПС и бамбуковый позвоночник. Перелом L4 виден плохо ввиду выраженной остеопении. Ранее пациенту выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным их дегенеративным поражением.
(Справа) Рентгенограмме в боковой проекции: у этого же пациента гиперэкстензионный перелом L4. Ригидность анкилозированного позвоночника делает его уязвимым в отношении травм. Переломы могут локализоваться в области синдесмофитов или, как в данном случае, проходить через тело позвонка или оссифицированное межтеловое пространство.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, локализованная в области КПС, тугоподвижность позвоночника
• Другие симптомы/признаки:
о Кифотическая деформации, переломы
2. Лечение анкилозирующего спондилита:
• Глюкокортикоиды
• Болезнь-модифицирующие препараты: ингибиторы фактора некроза опухолей, сульфасалазин, метотрексат:
о Раннее начало лечение позволяет предотвратить развитие анкилоза
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Интактные КПС не позволяют на основании лучевой картины поставить диагноз АС
ж) Список использованной литературы:
1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933—56, 2013
2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCT and MRI with emphasis on individual anatomic spinal structures. AJR Am J Roentgenol. 192(4):987-95, 2009
3. Braun J et al: Ankylosing spondylitis. Lancet. 369(9570):1379-90, 2007
