• Срединная коронарная плоскость на уровне восьмого грудного позвонка находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят полностью легочные поля с верхушками, реберно-диафрагмальные углы и задние отрезки ребер
• Куполы диафрагмы слегка изогнуты вверх и располагаются ниже восьмого грудного позвонка (рис. 14 и 15 ниже)
РИСУНОК 2 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции: правильная укладка.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции. Мягкие ткани передней брюшной стенки сдавливают передненижние отделы легких.
а) Визуализация передненижних отделов легких и области сердца. Передненижние отделы легких и область сердца наиболее четко видны при рентгенографии в положении стоя. Если пациент сидит и наклоняется вперед, передняя брюшная стенка сдавливается, закрывая передненижние отделы легких и сердце; особенно это выражено у тучных пациентов (рис. 3). Чтобы лучше отобразить искомые зоны у сидящего пациента, попросите его слегка откинуться назад, что позволит растянуть переднюю брюшную стенку. Однако сильно отклоняться пациент не должен, иначе на рентгенограмму не попадут задние отделы легких. Следует помнить, что положение пациента при рентгенографии зависит от его общего состояния.
б) Ротация грудной клетки: положение срединной коронарной плоскости. Избежать ротации грудной клетки позволяет позиционирование срединной коронарной плоскости перпендикулярно ПИ. В таком положении правое легочное поле и ребра справа будут проекционно увеличены, поскольку находятся на большем РОПИ по сравнению с левым легочным полем и ребрами слева. При рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции проекционное увеличение не позволяет правым и левым ребрам накладываться непосредственно друг на друга, вследствие чего между задними отрезками правых и левых ребер будет визуализироваться промежуток около 1 см. При этом задние отрезки правых ребер будут располагаться позади задних отрезков левых ребер (см. рис. 2). Если задние отрезки ребер накладываются непосредственно друг на друга, то такой промежуток будет визуализироваться между передними отрезками ребер, но заметить его труднее.
Ротацию грудной клетки в боковой проекции можно выявить, измерив степень наложения задних и передних отрезков ребер. Если величина промежутка между задними отрезками правых и левых ребер превышает 1,25 см, то грудная клетка была ротирована. Это приведет к тому, что часть легочного поля будет скрыта, а тени сердца и корней легких искажены. Чтобы понять, как нужно поменять положение пациента при ротации, необходимо обратить внимание на куполы диафрагмы и легкие. Если левое легкое на рентгенограмме располагается впереди правого, то левый бок пациента необходимо повернуть назад, а если правое легкое впереди левого, то повернуть назад правый бок. Поскольку при повороте оба легких движутся одновременно, то повернуть пациента следует на величину, равную половине расстояния между задними отрезками ребер за вычетом 1,25 см, что обусловлено проекционным увеличением.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции: ротация правого бока вперед.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции: ротация правого бока назад.
в) Разница между правым и левым легкими. Отличить одно легкое от другого можно несколькими методами. Так, в соответствии с первым методом по газовому пузырю желудка находят левый купол диафрагмы. В вертикальном положении пациента газ в желудке скапливается в области его дна, располагающегося непосредственно под левым куполом диафрагмы (рис. 4). Таким образом, если газовый пузырь желудка виден на рентгенограмме, то левый купол диафрагмы будет располагаться непосредственно над ним.
В соответствии со вторым методом следует обратить внимание на легочную ткань, визуализирующуюся спереди от грудины (см. рис. 5). В этом месте легочная ткань будет видна только при ротации правого легкого кпереди, в то время как при ротации левого легкого легочная ткань перед грудиной видна не будет (рис. 6). Это объясняется тем, что правое легкое располагается на большем РОПИ, чем левое, и поэтому подвергается более выраженному проекционному увеличению, вследствие чего увидеть ткань правого легкого спереди грудины можно при меньшей величине ротации. Чтобы увидеть спереди грудины ткань левого легкого, ротация должна быть выражена настолько сильно, что рентгенолаборант не сможет не заметить ее при укладке.
В соответствии с третьим методом необходимо обратить внимание на тень сердца. Поскольку она располагается в левой половине грудной клетки и направляется вперед и вниз в сторону левого купола диафрагмы, то по верхнему контуру сердечной тени можно определить левое легкое. Как показано на рисунке 3.44, если левое легкое располагается спереди, то верхний контур тени сердца будет пересекать грудину и продолжаться в передние отделы легкого (см. рис. 5). На рисунке 7 показан пример ротации в другую сторону, когда спереди находится правое легкое. Обратите внимание, что верхний контур тени сердца не доходит до расположенного спереди легкого, а упирается в грудину (см. рис. 4). При ротации пациента, на боковой рентгенограмме органов грудной клетки вперед чаще всего смещается левое легкое, а назад — правое.
РИСУНОК 6 Ротация: левое легкое спереди.
РИСУНОК 7 Ротация: правое легкое спереди.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции при сколиозе.
г) Отличие сколиоза от ротации. При рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции у пациентов со сколиозом легочное поле может казаться ротированным вследствие отклонения позвоночного столба вбок (рис. 6). Передние отрезки ребер у пациентов со сколиозом будут накладываться друг на друга, однако задние отрезки при этом будут визуализироваться на разном расстоянии друг от друга в зависимости от выраженности сколиоза. Если вы подозреваете сколиоз, подтвердить его наличие можно по рентгенограмме органов грудной клетки в ЗП проекции. Несмотря на то, что на качественной рентгенограмме промежуток между задними отрезками ребер не должен превышать 1,25 см, при сколиозе это допустимо.
РИСУНОК 9 Неправильное положение срединной сагиттальной плоскости и ПИ при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции. Низ срединной сагиттальной плоскости наклонен в сторону ПИ.
РИСУНОК 11 Рентгенограммы органов грудной клетки в ЗП и боковой проекциях. Положение пациента было правильным, однако вследствие патологического процесса куполы диафрагмы визуализируются на разных уровнях.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма органов грудной клетки в правой боковой проекции: правильное положение пациента.
д) Наклон срединной сагиттальной плоскости и проекционное укорочение легких. Чтобы избежать проекционного укорочения легких на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции, срединная сагиттальная плоскость должна располагаться параллельно ПИ. При исследовании пациентов с широкими плечами и узкими бедрами может возникнуть необходимость отодвинуть бедра от ПИ, чтобы сохранить параллельность срединной сагиттальной плоскости. В 90% случаев правое легкое и правый купол диафрагмы располагаются чуть выше, чем левое легкое и левый купол диафрагмы. Это обусловлено тем, что непосредственно под правым куполом диафрагмы лежит печень, препятствующая его смещению вниз до уровня левого купола диафрагмы. Поскольку правый купол диафрагмы находится выше левого, может показаться, что и в левой боковой проекции он будет визуализироваться выше.
Однако это не соответствует действительности, если срединная сагиттальная плоскость расположена правильно. Поскольку по сравнению с левым легким правое легкое располагается дальше от ПИ, то проекционно оно будет увеличиваться сильнее, в результате чего два купола диафрагмы будут почти полностью накладываться друг на друга. Если срединная сагиттальная плоскость расположена не параллельно ПИ, то легкие будут проекционно укорочены, а куполы диафрагмы будут занимать неправильное положение.
На рисунке 9 показана укладка пациента для рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции, когда плечи и бедра пациента прислонены к ПИ, вследствие чего низ срединной сагиттальной плоскости наклонен в сторону ПИ. При таком положении пациента правый купол диафрагмы будет визуализироваться ниже левого (рис 10). Если на рентгенограмме правый купол диафрагмы виден ниже левого, причину погрешности в укладке можно определить, воспользовавшись ранее перечисленными методами, позволяющими отличить правое легкое от левого.
Если на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции куполы диафрагмы располагаются не на одном уровне, то перед повторным исследованием, необходимо взглянуть на рентгенограмму в ЗП проекции. Так, в 10% случаев в ЗП проекции куполы диафрагмы располагаются на одном уровне, кроме того, при некоторых патологических процессах левый купол диафрагмы может проецироваться выше правого (рис.11).
е) Рентгенография органов грудной клетки в правой боковой проекции. Левая и правая боковые проекции имеют два значимых отличия: размер сердечной тени и то, как накладываются друг на друга куполы диафрагмы. Они обусловлены разным РОПИ и проекционным увеличением. В правой боковой проекции правый бок располагается ближе к ПИ, вследствие чего любая анатомическая структура в левой половине грудной клетки подвергается большему проекционному увеличению по сравнению с правой половиной. Так, тень сердца будет иметь большие размеры, а левый купол диафрагмы будет проецироваться ниже, чем правый (рис. 12). Единственным преимуществом рентгенографии органов грудной клетки в правой боковой проекции является улучшение детализации правого легкого, поскольку оно располагается ближе к ПИ.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции. Руки опущены.
ж) Положение рук и визуализация передних отделов легких. Правильное положение рук позволяет избежать наложения мягких тканей на передние отделы верхушек легких (рис. 13). Во многих специализированных учреждениях есть поручни для облегчения укладки. При их использовании плечевые кости должны быть подняты достаточно высоко, чтобы предотвратить наложение мягких тканей. Если поручни не удается поднять выше, необходимо поднять руки вверх, расположив плечевые кости вертикально, а предплечья скрестив и опустив на голову. Чтобы в таком положении сохранять неподвижность, пациенту следует равномерно распределить вес на обе ноги и слегка опереться левым плечом на ПИ.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции, демонстрирующая неполный вдох.
з) Максимальное воздухонаполнение легких. Признаком максимального воздухонаполнения легких является визуализация куполов диафрагмы ниже одиннадцатого грудного позвонка. Если на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции куполы диафрагмы сильно изогнуты вверх, часть одиннадцатого грудного позвонка видна ниже диафрагмы, и это не обусловлено патологическим состоянием, то добиться полного расправления легких не удалось (рис. 14). Повторите исследование, попросив пациента сделать более глубокий вдох. Чтобы оценить легочный рисунок, легкие должны быть полностью расправлены. Рентгенограммы органов грудной клетки, полученные на выдохе, могут характеризоваться большей яркостью вследствие снижения объема воздуха и сгущения легочной ткани.
Одиннадцатый грудной позвонок. Чтобы найти одиннадцатый грудной позвонок, необходимо найти двенадцатый грудной позвонок (к нему прикрепляется последнее ребро) и отсчитать один позвонок вверх. Чтобы удостовериться в правильности выбора позвонка, следует обратить внимание на кривизну задней поверхности тел грудных и поясничных позвонков. Изгиб грудного отдела направлен вперед (кифоз), а поясничного — назад (лордоз). Определите, на каком уровне происходит едва заметный переход кифоза нижнего грудного отдела позвоночника в лордоз верхнего поясничного отдела. Двенадцатый грудной позвонок располагается непосредственно над этим уровнем (рис. 15). На рентгенограммах органов грудной клетки в боковой проекции тело двенадцатого грудного позвонка на полном вдохе, как правило, пересекается диафрагмой.
