Рекомендации по анализу рентгенограммы органов грудной клетки лежа на спине (передне-задней проекции)
Рекомендации по анализу изображений:
РИСУНОК 1 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение пациента.
• Грудные позвонки и задние отрезки ребер слабо видны на фоне сердца и структур средостения
• На рентгенограмме отмечены дата и время исследования, используемое расстояние «источник-приемник изображения» (РИПИ), угол наклона пациента и технические параметры исследования
• Легочные поля симметричны
• Грудинные концы ключиц располагаются на одинаковом расстоянии от позвоночного столба
• Длина задних отрезков соответствующих правых и левых ребер одинакова (рис. 3 и 4 ниже)
• Отсутствует проекционное укорочение грудной клетки
• Рукоятка грудины накладывается на четвертый грудной позвонок
• Верхушки легких выступают над ключицами на 2,5 см
• Задние отрезки ребер слегка изогнуты вверх (рис. 5-6 ниже)
• Кифоз: рис. 7 и 8 ниже
• Лежа на спине: рис. 9 ниже
• Нижняя челюсть находится за пределами экспозиционного поля.
• Ключицы визуализируются на одном горизонтальном уровне (рис. 10 ниже)
• Лопатки по возможности располагаются за пределами легочных полей (рис. 11 ниже)
• Седьмой грудной позвонок находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционном поле входят оба легких от верхушек до реберно-диафрагмальных углов
• Отсутствуют анатомические артефакты и артефакты от проводов, если их можно подвинуть.
• Над диафрагмой видны задние отрезки как минимум девяти ребер
РИСУНОК 3 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции, полученная при наклоне ЦЛ в правую сторону, как показано на аксиальном КТ-срезе. Рукоятка грудины и грудинные концы ключиц проецируются правее, что приводит к ротации грудной клетки на изображении.
а) Данные пациента и сведения об укладке. Пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, могут ежедневно выполнять рентгенографию органов грудной клетки передвижным аппаратом. Чтобы быть уверенным в том, что слабо заметные изменения вызваны динамикой патологического процесса, а не погрешностями в укладке или технических параметрах исследования, следует соблюдать единообразие укладки. Однако добиться этого сложно, если исследования выполняются разными рентгенолаборантами. Помочь в этом может тщательное документирование. Так, в отделениях лучевой диагностики есть возможность добавлять в электронном виде комментарии к рентгенограмме или заносить соответствующие записи в медицинскую карту пациента.
Как минимум следует отразить дату и время исследования, используемое РИПИ, угол наклона пациента и технические параметры исследования. Перед тем как выполнить исследование в динамике, рентгенолог должен ознакомиться с этой информацией.
б) Проекционное увеличение сердца: РИПИ. При стандартной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции РИПИ составляет 180 см, однако для рентгенографии в ПЗ проекции применяется РИПИ, равное 120-125 см, что приводит к усилению проекционного увеличения сердца вследствие большего расхождения рентгеновских лучей. Чтобы уменьшить разницу в проекционном увеличении и технических параметрах между исследованиями в динамике, рекомендуется использовать одно и то же значение РИПИ, для чего по возможности следует пользоваться измерительной лентой.
в) Проекционное увеличение сердца: отличие ПЗ проекции от ЗП проекции. В ПЗ проекции проекционное увеличение сердца будет выражено сильнее, поскольку сердце располагается дальше от ПИ, а РИПИ меньше, чем в ЗП проекции.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Наклон ЦЛ в левую сторону привел к ротации грудной клетки на изображении
г) Ротация грудной клетки: центрирование ЦП по ширине. В ПЗ проекции ротация грудной клетки может быть вызвана наклоном поперечной оси ПИ или неправильным центрированием ЦЛ по ширине (смещением его к латеральному краю). Чтобы избежать ротации грудной клетки, располагайте поперечную ось ПИ и срединной коронарной плоскости параллельно кровати (см. рис. 1). Если кровать имеет специальную обивку, то, чтобы приподнять край ПИ и выставить его по уровню, можно поместить под него подкладку. После установки ПИ направьте ЦЛ перпендикулярно ПИ и срединной коронарной плоскости. Затем проверьте, расположены ли поперечная ось ПИ и срединная коронарная плоскость параллельно кровати.
Убедиться в этом с большей точностью можно, взглянув прямо на пациента стоя позади рентгеновской трубки. Если ЦЛ неправильно центрировать по ширине, то ключицы и рукоятка грудины будут проецироваться ближе к левому или правому краю, в зависимости от того, куда наклонен ЦЛ, что приведет к ротации грудной клетки на изображении (рис. 3). Выявить ротацию грудной клетки в ПЗ проекции можно, сравнив расстояние между грудинными концами ключиц и позвоночным столбом, а также сравнив длину задних отрезков ребер. Если грудинный конец правой ключицы не накладывается на позвоночный столб, а задние отрезки ребер справа длиннее, чем слева, то ЦЛ был наклонен в правую сторону (см. рис. 3).
Если грудинный конец правой ключицы накладывается на позвоночный столб, а задние отрезки ребер справа короче, чем слева, то ЦЛ был наклонен в левую сторону (рис. 4).
РИСУНОК 5 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Каудальный наклон ЦЛ слишком велик.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Краниальный наклон ЦЛ слишком велик.
д) Избыточный каудальный наклон ЦЛ. Наклон ЦЛ в кранио-каудальном направлении относительно пациента влияет на взаимное расположение рукоятки грудины и грудных позвонков на изображении, а также на выстояние легочных полей над ключицами и контур задних отрезков ребер. Чтобы правильно отобразить эти структуры, ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно ПИ и срединной коронарной плоскости. Неправильный наклон ЦЛ в краниокаудальном направлении приводит к нарушению взаимного расположения структур на изображении и дисторсии тени сердца и легких.
Анатомические структуры, лежащие дальше от ПИ, при наклоне ЦЛ будут смещаться дальше, вследствие чего слишком большой каудальный наклон ЦЛ при рентгенографии органов грудной клетки в ПЗ проекции обусловит смещение рукоятки грудины ниже четвертого грудного позвонка, выстояние верхушек легких более чем на 2,5 см над ключицами и более вертикальный ход задних отрезков ребер. Каудальный наклон ЦЛ также приводит к проекционному увеличению сердца и легких (рис. 5).
е) Избыточный краниальный наклон ЦЛ. Слишком сильный краниальный наклон ЦЛ приведет к тому, что на рентгенограмме органов грудной клетки в ПЗ проекции рукоятка грудины будет проецироваться выше четвертого грудного позвонка, верхушки легких будут выстоять на ключицами менее чем на 2,5 см, а ход задних отрезков ребер станет горизонтальным. При краниальном наклоне ЦЛ также будет отмечаться проекционное укорочение сердца и легких (рис. 6). Чем сильнее наклон ЦЛ в кранио-каудальном направлении, тем более искажены анатомические структуры.
РИСУНОК 7 Рентгенограммы органов грудной клетки в ПЗ и боковой проекциях у пациента с кифозом. В ПЗ проекции срединная коронарная плоскость была параллельна ПИ и перпендикулярна ЦЛ. В боковой проекции видно, почему подбородок в ПЗ проекции накладывается на верхушки легких.
РИСУНОК 8 Рентгенограммы органов грудной клетки в ПЗ и боковой проекциях у пациента с кифозом. В ПЗ проекции срединная коронарная плоскость была наклонена к ПИ и перпендикулярна ЦЛ. В боковой проекции видно, что подбородок в ПЗ проекции находится выше верхушек легких.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции лежа на спине: правильное положение пациента.
ж) Укладка при кифозе. Грудной отдел позвоночника характеризуется физиологическим кифозом. Если его выраженность увеличивается, то создается впечатление сутулости (при умеренном кифозе), круглой спины либо горба (при выраженном кифозе). Кифоз может возникать вследствие неправильной позы, неудобной организации рабочего места, травмы, компрессионного перелома позвонка и дегенеративных изменений. Вследствие увеличения изгиба позвоночного столба не удается верх срединной коронарной плоскости распрямить и расположить параллельно ПИ, а шею разогнуть настолько, чтобы нижняя челюсть находилась выше верхушек легких и вне коллимированного поля.
В результате на рентгенограммах органов грудной клетки в ПЗ/ЗП проекциях, несмотря на максимально близкую к правильной укладку, которую может вытерпеть пациент, рукоятка грудины будет визуализироваться ниже четвертого грудного позвонка, а подбородок будет накладываться на верхушки легких (рис. 7). Чтобы лучше отобразить верхушки легких при кифозе, используйте альтернативные варианты укладки. В соответствии с первым методом срединная коронарная плоскость располагается параллельно ПИ, а ЦЛ наклоняется краниально на 5-10°.
Благодаря такому наклону подбородок и рукоятка грудины будут проецироваться в краниальном направлении, а задние отрезки ребер будут выглядеть так же, как и на рентгенограмме пациента без кифоза. В соответствии со вторым методом следует наклонить плечи и верхнегрудной отдел позвоночника назад, чтобы срединная коронарная плоскость образовала угол с ПИ, и направить ЦЛ горизонтально (рис. 8). Следует отметить, что при использовании данных методов верхушки легких будут видны лучше, однако другие отделы грудной клетки будут проекционно укорочены.
Положение лежа на спине. При рентгенографии органов грудной клетки в ПЗ проекции лежа на спине выраженность грудного кифоза слегка уменьшается, поскольку позвоночник под собственным весом несколько распрямляется. Вследствие этого передние отделы грудной клетки, в том числе рукоятка грудины и ключицы, смещаются вверх, и поэтому на изображении верхушки легочных полей выступают над ключицами менее чем на 2,5 см. (рис. 9). Для компенсации такого смещения можно наклонить ЦЛ каудально на 5°.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Плечи подняты, руки входят в экспозиционное поле.
з) Ключицы. Если общее состояние пациента позволяет, следует расположить латеральные концы ключиц на одном горизонтальном уровне с медиальными концами, опустив плечи пациента. Такое положение позволяет сместить средние и латеральные отделы ключиц в сторону от верхушек легочных полей, улучшив их визуализацию. Если пациент не способен опустить плечи, средние и латеральные отделы ключиц будут накладываться на область верхушек (рис. 10).
и) Лопатки. Чтобы сместить большую часть лопатки за пределы легочного поля, необходимо сдвинуть плечи пациента вперед, развернув вперед локти и разместив тыльную поверхность кистей достаточно низко на бедрах. В большинстве случаев пациенты, которым требуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки лежа на спине, расположить руки таким образом не способны, вследствие чего лопатки накладываются на легочные поля. В таком случае руки пациента следует отвести за пределы экспозиционного поля, чтобы предотвратить излишнее их облучение (см рис. 10).
РИСУНОК 11 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Недостаточное воздухонаполнение легких.
к) Воздухонаполнение легких. В положении сидя или лежа на спине диафрагма не может сместиться в крайнее нижнее положение, поскольку этому препятствует давление органов брюшной полости. По этой причине воздухонаполнение легких считается адекватным если над диафрагмой видны задние отрезки как минимум девяти ребер. Если диафрагма визуализируется выше задних отрезков девятых ребер, то легкие расправлены не полностью (рис. 11).
