Последовательность исследования средостения. Дополнительная оценка средостения
Прежде всего нам хотелось бы подчеркнуть один важный момент в общем клинико-рентгенологическом исследовании больного. Врач-рентгенолог, видя перед собой рентгенологическую картину заболевания, несомненно, имеет большие возможности для углубленного и целенаправленного опроса больного, чем клиницист (С. А. Рейнберг, И. Г. Шлифер). Поэтому часто именно рентгенологу удается выяснить некоторые тонкие клинические симптомы, нередко играющие большую роль в установлении правильного диагноза.
Наши наблюдения подтверждают мнение С. А. Рейнберга о необходимости «создавать усовершенствованную, углубленную клиническую картину... в свете рентгенологических данных». Это мнение, высказанное автором по отношению к раку легких, остается справедливым и в отношении опухолей и кист средостения.
Начиная с предварительных общих вопросов о жалобах больного, мы в дальнейшем этот опрос углубляем в нужном направлении, руководствуясь данными рентгенологического исследования. Мы строго придерживаемся следующего правила: у каждого больного (с патологическим образованием в средостении) после внешнего осмотра обязательно следует самому пальпировать периферические лимфатические узлы (особенно шейных, подключичных и подмышечных групп). Это неоднократно помогало нам уже с самого начала исследования правильно ориентироваться в характере процесса.
Мы располагаем широкими возможностями в выборе дополнительных методов исследования. Все дополнительные методы рентгенологического исследования нередко имеют лишь подсобное значение, степень которого сильно колеблется в каждом конкретном случае.
После обычного многоосевого рентгенологического исследования, на основании которого создается представление о локализации, форме, размерах, подвижности, контурах, интенсивности и отчасти структуре патологической тени в средостении, надо уточнить структуру тени и выяснить отношение патологического образования к соседним органам. Структуру тени достаточно полно раскрывают жесткие снимки с передержкой и томографическое исследование. Мы чаще применяем для этой цели жесткие снимки с передержкой (напряжение тока 80—90 kV, сила тока 40 тА, время экспозиции 1—1,5 секунды с отсеивающей решеткой).
Значение методики жестких снимков с передержкой при исследовании средостения было оценено по достоинству многими авторами (Б. И. Брюм, В. Г. Гинзбург, Ю. Ю. Джанелидзе, Я.Г. Диллон, С. А. Рейнберг и др.).
На этих снимках значительно лучше, чем на обычных, бывает виден дольчатый или бугристый характер затемнения при злокачественном поражении лимфатических узлов. Хорошо выявляются плотные включения в опухоли или кисте, обызвествления стенки кисты или аневризмы, лучше виден характер контуров тени при наличии воспалительных и других изменений вокруг патологического образования.
Более четкое представление о структуре затемнения можно получить при помощи томографического исследования больных. Послойное исследование на отечественном томографе проводится при следующих технических условиях: 1) прямая проекция (больной лежит на спине) —65—70 kV, 40 mA, lVg секунды; 2) боковая или косая проекция — 85—90 kV, 40 mA, 1V2 секунды. В каждой из этих проекций делалось по 3—5 снимков, начиная со срединного среза, с томографическим шагом в 0,5—1 см.
