Несмотря на существующие противоречия относительно формы проведения постремиссионной терапии при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ), ее необходимость не вызывает сомнений. Индукционная терапия не в состоянии обеспечить полную эрадикацию лейкозного клона.
У больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) моложе 65 лет проведение интенсивной консолидации в течение непродолжительного периода времени (8-12 месяцев) более эффективно по сравнению с длительной (до 2 лет) поддерживающей терапией. Современная концепция лечения острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) включает индукцию и интенсивную консолидацию без проведения поддерживающей терапии, за исключением острого промиелоцитарного лейкоза.
1. Острые миелоидные лейкозы:
Индукционная терапия: режимы на основе антрациклина и цитарабина.
Интенсивная постремиссионная терапия: ТКМ или терапия высокими дозами цитарабина необходимы для обеспечения длительной ремиссии.
Поддерживающая терапия обычно не показана, за исключением случаев острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ).
2. Острый промиелоцитарный лейкоз: Индукционная терапия: ретиноевая кислота в сочетании с режимами, содержащими цитарабин и антрациклин; мероприятия по профилактике и лечению синдрома ДВС: введение криопреципитата или свежезамороженной плазмы для поддержания уровня фибриногена больше 1 г/л; трансфузии тромбоцитов для поддержания количества тромбоцитов больше 50 х 109/л.
3. Рецидив: миелотрансплантация или высокодозная терапия цитарабином.
В связи с эффективностью высоких доз цитарабина при лечении рецидивов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) эта программа применяется и для постремиссионной терапии. Введение цитарабина в дозах от 1 до 3 г/м2 (обычно от 6 до 12 введений каждые 12 часов в виде 3-часовой инфузии) обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 30-40% больных, что существенно выше, чем при использовании стандартных режимов консолидации.
Интенсификация высокими дозами цитарабина после достижения полной ремиссии (ПР) на фоне программы «7+3» приводит к длительной безрецидивной выживаемости более чем у 80% больных с прогностически благоприятными изменениями кариотипа, t(8;21) или inv(16). Иногда используется поздняя интенсификация (через 6-12 месяцев после достижения полной ремиссии (ПР)).
Аллогенная трансплантация костного мозга (АлТКМ) или периферических стволовых клеток (АлТСКК) в качестве постремиссионной терапии представляют собой интенсификацию, требующую использования миелоаблативных режимов терапии для максимального уничтожения лейкозных клеток. Донорский костный мозг или СКК периферической крови оказывают иммунологическое действие на реципиента за счет реакции «трансплантат против лейкоза», являющейся частью реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
Аллогенная миелотрансплантация в первой полной ремиссии (ПР) является эффективным методом терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у больных моложе 50-55 лет и обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость у 45-50% пациентов; рецидив развивается в 10-20% случаев. В настоящее время АлТКМ/ТСКК может быть выполнена у 10% больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), поэтому интенсивно разрабатываются и внедряются альтернативные виды миелотрансплантации: АлТКМ/ТСКК от неродственных гистосовместимых доноров и после немиелоаблативных режимов кондиционирования.
Трансплантация аутологичного костного мозга (АТКМ) или стволовых клеток периферической крови (АТСКК) — метод высокодозной постремиссионной терапии у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), не имеющих совместимого донора. Данный подход исключает возможность развития РТПХ, но при этом существует опасность контаминации трансплантата резидуальными лейкозными клетками. Клиническая эффективность различных методов очистки костного мозга не очевидна. Безрецидивная выживаемость после проведения АТКМ/АТСКК составляет 40-50%.
Таким образом, у молодых больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) существует три варианта постремиссионной терапии (АлТКМ/АлТСКК, АТКМ/АТСКК и высокодозная химиотерапия), причем существенные различия в общей выживаемости больных отсутствуют (прежде всего за счет высокой токсичности аллогенной трансплантации).
