Переливание крови при остром лейкозе - гемокомпонентная терапия
Задачей гемокомпонентной терапии является замещение клеток крови в зависимости от потребностей больного. Трансфузии цельной крови используются крайне редко (массивное кровотечение при отсутствии других эритроцитсодержащих сред).
Содержание гемоглобина следует поддерживать на уровне 80 г/л и даже выше у пациентов с сопутствующей патологией (ИБС, пневмония, сепсис). С этой целью используется трансфузия эритроцитов в дозе 10 мл/кг массы тела.
При планировании трансфузий эритроцитарных компонентов у больных острым лейкозом необходимо иметь в виду, что:
1) при лейкоцитозе более 100•109/л трансфузии проводятся лишь после существенного снижения количества лейкоцитов из-за высокого риска внезапной смерти вследствие церебрального лейкостаза;
2) у больных, получающих массивную инфузионную терапию и имеющих повышенный риск развития острой левожелудочковой недостаточности и отека легких, необходимо профилактическое назначение диуретиков;
3) при глубокой тромбоцитопении трансфузии больших объемов эритромассы могут привести к еще большему снижению числа тромбоцитов вследствие гемодилюции (в этих случаях сначала должна производиться трансфузия тромбоцитов).
Имеется прямая связь между развитием геморрагического синдрома и содержанием тромбоцитов менее 5-10•109/л. Следовательно, трансфузии тромбоцитов должны производиться не только при развитии кровотечений, но и для профилактики геморрагического диатеза. При неосложненной тромбоцитопении трансфузии тромбоконцентрата должны производиться при снижении уровня тромбоцитов менее 20•109/л.
У лихорадящих больных, пациентов с тяжелым мукозитом или коагулопатией требуются профилактические трансфузии тромбоцитов и при более высоком содержании тромбоцитов в периферической крови — более 20 • 109/л. Стандартная доза тромбоцитов составляет 4-6 ед/м2 в сутки (1 единица тромбоконцентрата содержит 50-70 • 109 клеток). Исключение составляют больные с промиелоцитарным лейкозом, нуждающиеся в массивных (до 20 доз в день) трансфузиях тромбоцитов.
У части больных развивается рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов. Это может быть результатом аллоиммунизации у пациентов с множественными трансфузиями, следствием лихорадки или развития синдрома ДВС. Современная стратегия преодоления аллоиммунизации включает профилактику сенсибилизации посредством использования родственных донорских или HLA-совместимых тромбоцитов, а также применение лейкоцитарных фильтров.
У пациентов, которым планируется аллогенная миелотрансплантация, следует избегать трансфузий тромбоцитов от потенциальных доноров костного мозга.
Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) при коагулопатии у больных острым лейкозом
Наряду с тромбоцитопенией при остром лейкозе могут быть признаки коагулопатии или синдрома ДВС. Это осложнение наиболее часто встречается при остром промиелоцитарном лейкозе, но может развиться и при других вариантах острого лейкоза в дебюте заболевания или при проведении цитотоксической терапии. Коагулопатия, возникающая в дебюте острого лейкоза, обусловлена выбросом прокоагулянтов из лейкозных клеток вследствие их лизиса.
Нет единого мнения по ведению больных с лейкоз-ассоциированными коагулопатиями. Лабораторные тесты, являющиеся полезными индикаторами коагулопатии, включают в себя количество тромбоцитов, ПВ, АПТВ, ТВ, уровень фибриногена, ПДФ, Д-димеры. Основой ведения таких пациентов является раннее выявление ухудшения клинического статуса или тенденции к ухудшению показателей лабораторных исследований (уровень фибриногена).
Вместо использовавшихся в недавнем прошлом при остром лейкозе массивных трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) в настоящее время назначают ретиноиды вместе с малыми дозами гепарина 7-10 Ед/(кг•ч) и гемокомпонентной терапией по показаниям. Инфузии тромбоконцентрата и СЗП проводятся несколько раз в день для поддержания количества тромбоцитов больше 50 • 109/л и уровня фибриногена больше 1 г/л. Обычно коагулологические нарушения уменьшаются после существенной редукции опухолевой массы при эффективной химиотерапии.
