Лечение при постполицитемическом миелофиброзе с миелоидной метаплазией (МММ) - эффективность
Лечение в постэритремической стадии истинной полицитемии (ИП) определяется характером гематологического исхода. В целом это миелофиброз с миелоидной метаплазией (МММ), но с различной величиной селезенки, различием гематологических данных и гистоморфологии костного мозга — от гиперклеточного до диффузно-фиброзного.
Принципы лечения в стадии постэритремического миелофиброза с миелоидной метаплазией (МММ) аналогичны таковым при ХИМФ, с тем отличием, что при первом могут сохраняться повышенные показатели красной крови и, следовательно, необходимость в эксфузиях крови. Хотя опасность лейкозогенного действия цитостатических препаратов в этой стадии резко возрастает, их приходится назначать для контроля над прогрессирующим лейкоцитозом, нарастающим числом промежуточных форм белого ряда и спленомегалией. Большого опыта терапии ИФН-а этой стадии истинной полицитемии (ИП) еще нет, и вряд ли он будет очень успешным.
Следует отметить, что клинические и гематологические проявления миелофиброза с миелоидной метаплазией (МММ) неоднозначны. У целого ряда больных темпы роста селезенки весьма умеренны, анемии нет и предметом коррекции оказывается один тромбоцитоз. Возможно, что для таких больных средством выбора будет анагрелид, но нами применялась Hydrea в течение длительного срока с хорошей переносимостью и эффектом.
По опыту отечественной гематологии, лейкозогенное действие Hydrea несравненно меньшее, чем у алкилирующих агентов, назначения которых в этой стадии действительно лучше избегать.
Для больных, завершивших эритремическую стадию периодом стабилизации, активная терапия может и вовсе не потребоваться.
Терапевтическая тактика в случаях прогрессирующего увеличения селезенки при отсутствии лейкоцитоза и ромбоцитоза проблематична. Попытки применения Hydrea в небольших дозах приносят малый эффект. Терапевтические возможности ИФН-а в подобной ситуации пока не определены. Нужно помнить, что прогрессирование спленомегалии может быть обусловлено не только нарастанием экстрамедуллярного кроветворения, но и внутрипеченочной портальной гипертонией (ПГ), обычно без больших анатомических предпосылок для этого.
Это так называемый функциональный блок в печени, что подтверждают результаты секционного исследования печени у умерших от пищеводных кровотечений. Больные с данным осложнением подлежат спленэктомии (СЭ), которая, однако, не гарантирует дальнейшего гематологического благополучия.
Лечение анемического синдрома в этой стадии осуществляется с учетом патогенеза анемии. Оно тождественно его лечению при ХИМФ, включая назначение спленэктомии (СЭ) при гемолитическом характере анемии.
Лечение анемии, вызванной нарушенным образованием эритроцитов в результате замещения кроветворного костного мозга диффузным миелофибро-зом, или неэффективного эритропоэза, или смены ведущей эритроидной линии пролиферации на гра-нулоцитарную, является наиболее трудной задачей. Это в полной мере относится и к рефрактерной си-деробластной анемии, предстадии острого лейкоза. Любая из указанных выше предпосылок к развитию анемии, в сущности, относится к числу терминальных состояний и плохо поддается коррекции, в том числе андрогенами и цитостатиками, глюкокортико-стероидами и ИФН-а.
Попытки лечения макроцитарных анемий фолиевой кислотой нами неоднократно предпринимались, но почти всегда безуспешно. Назначение препаратов железа при оставшемся от плеторической стадии его дефиците оправдано, если дефицит железа подтвержден исследованием уровня феррити-на. Показатели транспортного фонда железа часто дают ошибочные результаты.
Лечение тромбоцитопении также определяется причиной ее развития. Как и при ХИМФ, она является показанием к спленэктомии, если обусловлена гиперспленизмом. К тромбоцитопении может привести предшествующая цитостатическая терапия, и особенно терапия миелосаном. В подобных случаях спленэктомия не показана. Тромбоцитопения при малом числе мегакариоцитов в костном мозге и при преобладании мелких и атипичных по структуре форм чаще всего является проявлением миелодисплазии. В этих случаях спленэктомия неэффективна и не должна назначаться.
Опыт спленэктомии центра РАМН включает 12 больных. Повышенной кровоточивостью сопровождались практически все спленэктомии. Осложнения тромбофлебитами наблюдались у 2/3 пациентов почти у всех имелся тромбоцитоз в послеоперационном периоде. Двое больных погибли от осложнений, связанных с операцией. Причины смерти 2 больных — миелодисплазия, у 3 — острый лейкоз.
Продолжительность жизни у перенесших спленэктомию больных составила 1,5 года — 8 лет.
При анализе отдаленных результатов спленэктомии у нас не сложилось впечатления, что операция явилась причиной развития острого лейкоза, скорее, она не предотвратила его развития. Целесообразность спленэктомии в случаях миелодисплазии крайне сомнительна; когда же больные оперируются по поводу компрессионного синдрома при гематологической стабильности, портальной гипертонии, гемолитической анемии, достигаются хорошие результаты.
В постэритремической стадии возрастает необходимость в симптоматическом лечении. Объектами этой терапии становятся истощение больного, при котором показаны анаболические гормоны, гиперкатаболический синдром, когда полезными оказываются кортикостероиды (преднизолон в суточной дозе 10—15 мг), уратовый диатез, при котором необходима терапия аллопуринолом, и сосудистые тромбофилические и геморрагические осложнения. Для симптоматической терапии массивной спленомегалии (в случаях, когда спленэктомия противопоказана) применяется гамма-терапия.
Прежде она назначалась часто, но получаемые результаты были кратковременными (в среднем 7—8 месяцев), цитопенические осложнения — нередкими, темпы роста селезенки после ее временного сокращения — возрастающими. Это объясняет общее крайне сдержанное отношение к данному методу лечения.
По аналогии с другими хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) можно предполагать, что при лечении цитопений в терминальной стадии истинной полицитемии найдут применение GM-CSF, рекомби-нантный эритропоэтин и их сочетание с ИФН-а, а также трансплантация аллогенного костного мозга. О положительных результатах такого лечения уже имеются отдельные сообщения.
Лечение острого лейкоза у больных истинной полицитемией (ИП) проводится по общим правилам и иногда успешно.
