Диагностика эссенциальной тромбоцитемии и дифференциация
Критерии диагноза эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) были предложены группой по изучению истинной полицитемии (PVSG, США) и стали общепринятыми. Они составили основу критериев диагноза эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) в классификации ВОЗ 2001 г. Критерии представлены на рисунке ниже.
За прошедшее время были уточнены гистоморфологические критерии диагноза эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ), также представленные на втором рисунке ниже.
В диагностике эссенциальной тромбоцитемии используется и культура мегакариоцитов: характерен спонтанный рост мегакариоцитарных колоний, а также эритроидная культура, спонтанный рост которой наблюдается не только при истинной полицитемии, но и в ряде случаев эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ).
Дифференциальный диагноз эссенциальной тромбоцитемии в группе ХМПЗ не всегда прост, и предложенных PVSG критериев диагноза каждого из них часто недостаточно для определения нозологической принадлежности заболевания. В основе диагностической проблемы лежит факт увеличения числа тромбоцитов при всех ХМПЗ, возможность нивелировки признаков диагностического значения при каждом из них, а также их глубокое патогенетическое родство, определяющее перекрест клинических и гематологических симптомов. Даже самые современные методы исследования, к которым относят определение генов PRV-1 и Mpl, гистоморфологическое исследование костного мозга далеко не всегда в состоянии разрешить проблему постановки нозологического диагноза в этой группе заболеваний.
Отметим, что такие гематологические и клинические критерии диагноза ХИМФ, как лейкоэритробластическая картина периферической крови, специфические изменения эритроцитов и спленомегалия, не рассчитаны на диагностику ранней стадии этого заболевания. В разграничении ЭТ от ХИМФ в его клеточно-пролиферативной, префиброзной стадии, очевидно, следует опираться на недавно разработанные европейской группой ECLAP гистоморфологические критерии всех трех ХМПЗ, утвержденные ВОЗ.
Присутствие общей гиперплазии костного мозга типа миеломегакариоцитарного миелоза, как и значительная гиперплазия крупных, атипичных, гиперсегментированных мегакариоцитов причудливой формы с полиплоидным ядром и обилием ядрышек, хроматин которых окрашен в светлые тона, говорит в пользу ХИМФ.
Для эссенциальной тромбоцитемии признана характерной одноростковая гиперплазия мегакариоцитов с их измененной морфологией. Тенденция к группировке в кластеры присутствует при обоих заболеваниях. В случае обнаружения миелофиброза вопрос однозначно разрешается в пользу ХИМФ.
Есть несколько дополнительных гистоморфологических различий между этими заболеваниями, относящихся к строме костного мозга и к состоянию сосудов, но они чаще всего выявляются уже в фиброзной стадии ХИМФ, когда диагноз ясен. Представляется, что описание эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) у большого количества людей в значительной мере основано на смешении ЭТ с ХИМФ, так как это заболевание достаточно редкое.
Еще более сложно разграничение эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии, если отсутствует такой критерий истинной полицитемии, как увеличение показателей красной крови и МЦЭ. Это возможно на ранней стадии истинной полицитемии, а также в тех случаях, когда проявления плеторы нивелируются дефицитом железа или портальной гипертонией. При обнаружении дефицита железа стандартно проводится ферротерапия в течение 1—1,5 мес, и если после этого показатели красной крови превышают норму, случай расценивается в пользу истинной полицитемии.
Нивелировка плеторического компонента при истинной полицитемии — не единственная причина диагностических трудностей. Заболевание может начаться как эссенциальная тромбоцитемия, а по прошествии ряда месяцев и даже лет приобрести все необходимые для диагноза черты истинной полицитемии (ИП). Этот факт перестал вызывать удивление по мере установления большой патогенетической близости обоих заболеваний.
Гистоморфологическое исследование костного мозга в спорных случаях следует обязательно производить, и если обнаруживается одноростковая гиперплазия крупных мегакариоцитов, это эссенциальная полицитемия, а если имеется гиперплазия 2 или 3 ростков кроветворения, — это истинная полицитемия. Однако авторы новых гистоморфо-логических критериев ХМПЗ отмечают, что на самых ранних стадиях истинной полицитемии дифференцировать ее от эссенциальной тромбоцитемии по морфологическим данным довольно трудно. В таких случаях следует ставить диагноз эссенциальной тромбоцитемии, если нет повышения показателей красной крови, и заменять его на истинную полицитемию, если краснокровие появится.
В дифференциальном диагнозе эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) с ХМЛ, необходимость в котором возникает в связи с наличием тромбоцитоза у части больных ХМЛ, а также возможностью лишь умеренного увеличения числа лейкоцитов с почти зрелой формулой крови в начальной стадии ХМЛ, проблему разрешает цитогенетиче-ское исследование клеток костного мозга, а также гистоморфологические особенности мегакариоцитов: при ХМЛ они более мелкие, их ядро скорее круглое, число лобуляций минимальное.
В дифференциальной диагностике эссенциальной тромбоцитемии и реактивных тромбоцитозов определенное значение имеет трепанобиопсия подвздошной кости (при реактивных тромбоцитозах общей миелопролиферации не наблюдается, число мегакариоцитов увеличено, но они не образуют кластеров и их морфология не изменена).
В пользу диагноза эссенциальной тромбоцитемии говорит спонтанный рост мегакариоцитарных колоний, не свойственный больным с реактивным тромбоцитозом, а также спонтанный рост эритроидных колоний, наблюдающийся у части больных эссенциальной тромбоцитемией.
Для эссенциальной тромбоцитемии характерно низкое содержание ИЛ-6 в плазме крови, а для реактивных тромбоцитозов — высокое, что может быть использовано в диагностических целях. Повышение содержания ИЛ-6 обнаружено у 80 % больных реактивными тромбоцитозами.
Когда определить природу тромбоцитоза не удается, больные должны быть взяты под постоянное диспансерное наблюдение до уточнения диагноза и до этого уточнения не лечиться цитостатическими средствами. В клиническом отношении важно надежное исключение всех возможных причин для развития реактивного тромбоцитоза. Интересно, что появление тромбоцитоза может задолго предшествовать выявлению опухолей. В одном из наблюдавшихся нами случаев он имелся задолго до установления диагноза рака молочной железы.
