Мегалобластические анемии из-за нарушений метаболизма витамина В12
Мегалобластическая анемия за счет заниженного подвоза с пищей витамина В12 и его завышенного расхода:
а) Мегалобластическая анемия за счет недостаточного подвоза с пищей витамина В12 наблюдается лишь у лиц, строго соблюдающих вегетарианский режим (отдельные религиозные секты и пр.). В принципе развивающаяся в таких случаях анемия легкой формы но, обычно, сопровождается невропатией, при том часто отмечается наличие сидеропении.
б) Повышенный расход витамина В12 наблюдается при беременности, гемолитической анемии, гипертиреозе, возможно неопластпческих заболеваниях. Тем не менее весьма редко достигается истощение запаса В12 и мегалобластическая анемия, развивающаяся в подобных условиях, в большинстве случаев связана с фолиевым дефицитом.
Мегалобластическая анемия за счет нарушения расхода витамина В12:
а) При циррозе печени часто встречается анемия, патогенетические механизмы которой бывают весьма разнообразны и взаимозависимы (разжижение крови, кровоточивость, гиперсеквестрация в селезенке, костномозговое угнетение, неполноценность поглощения и расхода факторов кроветворения и пр.).
Причина часто выявляемого макроцитоза не выяснена, при этом мегалобластическое преобразование костного мозга отмечается чрезвычайно редко. Хотя большинство случаев мегалобластической анемии при циррозе относится за счет фолиевого недостатка, имеется также значительное сокращение включения печенью вводимого внутрь 60СоВ12 (которое не исправляется применением внутреннего фактора Касла).
Схематическое изображение синтеза коферментов и их метаболической активности.
Приводятся два последовательных восстановительных процесса гидроксокобаламина (1), (2), образование 5'-дезоксиаденозил-В12 (3) и его участие в метаболизме пропионовой кислоты (4); образование метип-В12 (5), его «каталитическая» функция в переносе группы — СН3 от метил-FH4 к гомоцистеину (пусковая роль s-аденозилметионина в реакции и «регенерации'» кофермента), также взаимосвязь с метаболизмом фолатов (6) и серных аминокислот (7).
б) Нарушение расхода витамина В12 угнетением отдельных ферментов можно предположить (между прочим) с учетом роли инфекции в возвратном течении бирмеровской болезни.
в) К специальной категории нарушения расхода относятся врожденные недостатки ферментов, влияющие на реакции, в которых участвуют коферменты В12. Теоретически блокирование может произойти:
1) при прохождении витамина через клеточную оболочку;
2) во время реакции восстановления предшественника в форму Со+ и его преобразование в коферменты 5'-дезоксиаденозил- и метил-В12; 3) в ферментах (с коферментом В12), участвующих в метаболизме пропионовой кислоты или аминокислот с содержанием серы (Mahoney). Симптоматология находится в зависимости от уровня (и степени) блокирования; сообщенные случаи весьма немногочисленны.
При дефиците метилмалонил-СоА-мутазы обнаруживаются тяжелый метаболический ацидоз и выделение с мочой значительного количества АММ, отсутствие мегалобластических изменений; в отдельных случаях больные реагируют на крупные дозы В12. При дефиците метилтрансферазы отмечены повышенное выделение гомоцистеина + цистатионина, низкий показатель метионина и наличие мегалобластической анемии с повышенным количеством фолиевокислой соли в крови (в связи с метаболическим блокированием) (Arakawa).
Подобные признаки наблюдаются и при недостатке иных ферментов (независимых от В12), находящихся в обоих метаболических путях.