Различаются две основные категории фолиевого недостатка (Хоссу):
а) количественный (малое количество фолиевокислых солей в организме) либо в связи с поступлением недостаточного количества (абсолютный количественный дефицит за счет недостаточного подвоза с пищей или неполноценности поглощения), либо в результате диспропорции подвоза (нормального) и потребности (увеличенной) (относительный дефицит за счет повышенного расхода; высокий показатель выделения представляет значительно меньшее практическое значение);
б) использования («качественный» присущий), при котором имеющаяся в наличии фолиевокислая соль не приобретает активные метаболические формы, по причине отсутствия «катализаторов» (напр. при недостатке В12), блокирования соответствующих ферментов (напр. FН2-редуктазы применением антифолиевых веществ) или даже их отсутствия (врожденный дефицит формиминотрансферазы N5, N10-метилен-FН2-дегидрогеназы и пр.).
Абсолютный количественный дефицит характеризуется, в основном, недостаточным поступлением в организм фолиевокислых солей, постепенным истощением клеточных запасов и, в конечном итоге, нарушением всех метаболических систем, применяющих фолиевые коферменты. Поскольку качество работы соответствующих ферментов нормальное, вводимая фолиевая кислота (даже небольшими дозами) быстро используется и тем самым устраняется возникшее расстройство.
Биохимически наблюдается завышенный плазматический клиренс вводимой внутримышечно фолиевой кислоты и количественно сокращение фолиевокислых солей (во всех видах) в сыворотке и клетках (эритроцитах, гепатоцитах и пр.). Одинаково характеризуется дефицит за счет увеличенного расхода, за исключением того факта, что, в принципе, подвоз фолиевокислой соли укладывается в норму.
I. Количественный абсолютный дефицит фолиевой кислоты
а) недостаточный подвоз с пищей:
— малое содержание фолиевых солей в пищевых продуктах
— (уничтожение фолиевокислых солей ецелесообразным приготовлением)
- неполноценное питание (по экономическим причинам или какому-либо патологическому состоянию)
- продолжительная варка пищевых продуктов в большом количестве воды
б) неполноценность кишечной обработки:
— недостаточный отбор из пищи
— угнетение конъюгаз вследствие микробного обсеменения, аномальными продуктами пищеварения, измененными желчными солями, кислым рН и пр.
неполноценное пищеварение (в связи с ускоренным кишечным прохождением, иссечением желудка и пр.), тропическое спру и вообще синдромы неполноценного поглощения
в) в связи с потреблением некоторыми кишечными бактериями
III. Дефицит использования фолиевой кислоты (отсутствие «активной фолиевокислой соли»)
а) блокирование отдельных межконверсионных реакций фолиевых коферментов:
— посредством врожненного недостатка ферментов
— структурными аналогами ФК или прочих веществ
— отсутствием «опосредователя»
недостаток формиминотрансферазы и пр.
терапия метотрексатом
недостаток витамина В12
б) нарушение внутриклеточного захвата и хранения:
— недостаточный захват печенью
— усиленная мобилизация запасов
цирроз печени
недостаток витамина В12.
в) нарушение использования смешанного характера (вовлекая в различной степени, в принципе частично, ряд биохимических процессов)
алкоголизм, отдельные медикаменты, инфекции (в частности мочевые), уремия, беременность, новообразования и хронические воспаления, прочие патологические состояния
IV. Смешанный дефицит фолиевой кислоты
а) Разные сочетания недостатка подвоза с пищей, поглощения, использования, высокого расхода путем:
— одновременного наличия соответствующих патологических состояний
— осложнения того или иного дефицита с исходно простым механизмом
например; беременность; неполноценность питания; талассемия + беременность + мочевая инфекция и пр.
например: недостаток витамина В12 (дефицит использования, который, в дальнейшем, определяет изгнание тканевой фолиевокислой соли и сокращение поглощения кишечником).
При дефиците за счет расхода запас фолиевокислых солей в организме может быть нормальным, но с понижением активных метаболических форм. Метаболические системы фолиевокислых солей нарушаются неодинаково, преимущественно в блокированном ферменте.
Вводимая фолиевая кислота не устраняет нарушение (в лучшем случае крупными дозами при неполном блокировании). С биохимической точки зрения количество фолата в сыворотке нормальное (иногда и больше); фолиевокислая соль эритроцитов в принципе соответствует норме (за исключением недостатка витамина В12). Метаболическая реакция с нагрузкой положительна в обоих видах дефицита, в зависимости от степени и локализации недостатка.
На практике подобные виды дефицита встречаются относительно редко как таковые, наиболее часто фолиевый дефицит создается несколькими механизмами, но с преобладанием одного из них. Для толкования клинического проявления также необходимо учесть степень дефицита, простой ли он или сочетается с каким-либо иным недостатком, развивается ли медленно или остро.
Диагноз фолиевого дефицита рассматривается в разделе, посвященном диагнозу мегалобластических анемий. Определению этого дефицита способствуют выявление пониженного показателя фолиевокислой соли в сыворотке и эритроцитах, ускорения плазматического клиренса, нарушения поглощения в кишечнике (с помощью радиоактивных изотопов) или расхода (реакция с нагрузкой гистидином, специфические пробы с ферментами и пр.), равно как и результаты лечения фолиевой кислотой терапевтическими дозами.
Этиопатогенетические и клинические виды фолиевого дефицита. Начало истории фолиевой кислоты отнесено к 1931 г., когда Wills, и сотр. описали у беременных, с неполноценным питанием, наличие мегалобластической анемии, на которую воздействовали положительно применением дрожжевого гидролизата. Далее были обнаружены в дрожжах, печени и прочих источниках питания различные «факторы», необходимые развитию молодых животных, микроорганизмов или кроветворению.
Позже эти «факторы» были определены как производные «фолиевой кислоты» (открытой — в свою очередь — Mitchel в 1941 г.). С достижением все новых прогрессов в познании метаболизма фолиевокислых солей и совершенствованием разведочных средств фолиевый дефицит был обнаружен в ряде патологических состояний, либо в качестве существенного элемента соответствующих синдромов, либо как вторичная непостоянная составная.