МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток (костного мозга)
Кожа при болезнях крови
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Форум
 

Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов (МДС)

Согласно предложениям ВОЗ, в ФАБ-классификацию внесен ряд изменений.

Основными отличиями классификации ВОЗ от ФАБ-классификации являются:
• упразднение ФАБ-варианта РАИБ-Т, т. е. случаи с числом бластных клеток в крови и костном мозге >20 % отнесены к острым лейкозам. Таким образом, диагноз МДС устанавливают при числе бластных клеток в крови и костном мозге менее 20 %. Исключения составляют:
1) ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AML1/ЕТО;
2) ОМЛ с inv(16)(p13q22) или t(16;l6)(p13;q22) с образованием слитного гена CBFb/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза;
4) ОМЛ с перестройками (делецией/транслокацией) 11q23 с вовлечением гена MLL.

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20 % устанавливается диагноз ОМЛ. Следует отметить, что в разных литературных источниках указывается разное число бластных клеток (> 5 или > 20 %), необходимое для установления варианта ОМЛ с перестройками 11q23.
• ФАБ-варианты МДС РА и РАКС с двух- или трехростковой дисплазией в классификации ВОЗ рассматриваются отдельно как с мультилинейной дисплазией.
• В связи с благоприятным прогнозом и характерными клинико-лабораторными особенностями выделен вариант МДС с изолированной аномалией del(5q).
• ХММЛ исключен из МДС и считается одним из вариантов миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний.

По определению классификации ВОЗ, основными признаками РА. являются анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка. Число бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %. Бластные клетки в крови не обнаруживаются. Число нейтрофилов и тромбоцитов у большинства больных находится в пределах нормальных значений. В гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках кроветворения признаки дисплазии отсутствуют или выражены незначительно.

Цитогенетические аберрации встречаются в 25 % случаев. В случаях отсутствия изменений кариотипа диагноз РА устанавливается при сохраняющихся изменениях гемопоэза в течение 6 мес. Частота РА составляет около 5—10 % от всех случаев миелодиспластических синдромов (МДС).

Сопоставление ФАБ- и ВОЗ-классификаций миелодиспластических синдромов (МДС)

классификация миелодиспластического синдрома (МДС)

К основным симптомам РАКС относятся анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка с обязательным наличием 15 % и более кольцевых сидеробластов, содержащих не менее 10 железосодержащих гранул, расположенных вокруг ядра и занимающих не менее 1/3 его окружности. Бластные клетки в крови отсутствуют, а в костном мозге их число составляет <5 %. Хромосомные аномалии при РАКС обнаруживаются менее чем в 10 % случаев. Частота РАКС составляет 10—12 % от всех случаев МДС.

РЦМД и РЦМД-КС отличаются от РА и РАКС наличием двух- или трехростковой цитопении в сочетании с мультилинейной дисплазией (2 или 3 ростков кроветворения). При этих вариантах МДС хромосомные аномалии могут встречаться у 50 % пациентов. РЦМД составляет приблизительно 24 % от всех случаев МДС, РЦМД-КС — 15 %.

РАИБ разделена на два подварианта: РАИБ-1 и РАИБ-2. При первом подварианте число бластных клеток в костном мозге составляет 5—9 %, в крови — менее 5 %, а при втором — 10—19 % бластных клеток в костном мозге и крови. При выявлении у больного менее 10 % бластных клеток в костном мозге, но обнаружении 5—19 % бластных клеток в крови диагностируется РАИБ-2. Кроме того, рекомендуется относить к РАИБ-2 случаи РАИБ с наличием в бластных клетках палочек Ауэра. Цитопения и дисплазия может быть как одно-, так и двух- или трехростковой. Хромосомные аномалии при РАИБ встречаются в 30—50 %. Эти подварианты встречаются в 40 % от всех случаев миелодиспластических синдромов (МДС).

МДС с изолированной del(5q) — вариант МДС, характеризующийся отсутствием или незначительным (не более 5 %) числом бластных клеток в крови и их нормальным числом в костном мозге, а также наличием изолированной делеции участка длинного плеча хромосомы 5, включающего районы q31-33. В анализе крови выявляется анемия, как правило, макроцитарного характера, иногда может наблюдаться умеренная лейкопения. Число тромбоцитов находится в пределах нормальных значений или повышено. Костный мозг гипер- или нормоклеточный.

Число мегакариоцитов может быть увеличено за счет одно- или двуядерных форм. Диспластические изменения различной степени выраженности обнаруживаются в клетках эритроидного ростка. Этот вариант заболевания наиболее часто встречается у женщин среднего и пожилого возраста.

По определению ВОЗ, синдром 5q-, является синонимом миелодиспластического синдрома (МДС) с изолированной del(5q). Однако авторы классификации не относят к МДС с изолированной del(5q) больных РАИБ в связи с более плохим прогнозом.

МДС-Н — вариант миелодиспластических синдромов (МДС), который по гематологическим признакам не может быть отнесен ни к одному из вариантов данного заболевания. При МДС-Н в крови не выявляются бластные клетки, а их число в костном мозге не увеличено. В гемограмме отмечается нейтропения и/или тромбоцитопения. Дисплазия обнаруживается в гранулоцитарном и/или мегакариоцитарном ростках. Эпидемиологические данные об МДС-Н пока отсутствуют.

ВОЗ-классификация миелодиспластического синдрома (МДС)

Варианты миелодиспластического синдрома (МДС) Показатели периферической крови Показатели костного мозга
Рефрактерная анемия — анемия > 6 месяцев
— бластов нет или единичные
— дисплазия только эритроидного ростка
— < 5% бластов
— < 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами — анемия > 6 месяцев
— бластов нет
— дисплазия только эритроидного ростка
— > 15% кольцевых сидеробластов
— < 5% бластов
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией — цитопения (би- или пан-)
— бластов нет или единичные
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами — цитопения (би- или пан-)
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— > 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 — цитопения
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 5-9% бластов
— нет телец Ауэра
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 — цитопения
— 5-19% бластов
— тельца Ауэра ±
— < 1 • 109/л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 10-19% бластов
— тельца Ауэра +
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром (МДС) — цитопения
— бластов нет или единичные
— нет телец Ауэра
— однолинейная дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
МДС, ассоциированный с изолированной делецией 5q — анемия
— < 5% бластов
— нормальное или повышенное количество тромбоцитов
— нормальное или повышенное количество мегакариоцитов с гиподольчатым ядром
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра

— изолированная делеция 5q

Алгоритм диагностики вариантов миелодиспластических синдромов включает в себя следующие этапы:
1) определение числа бластных клеток в костном мозге и крови. При их числе > 20 % устанавливается диагноз ОЛ;
2) в том случае, если количество нормобластов костного мозга превышает 50 %, число (%) бластных клеток рассчитывают от числа неэритроидных клеток (а не от общего числа ядросодержащих клеток костного мозга). Например, при числе нормобластов 60 %, а бластных клеток 10 %, истинное количество бластных клеток будет рассчитываться не от 100, а от оставшихся 40 неэритроидных клеток и составит 25 % (а не 10 %);
3) у остальных больных определяется абсолютное число моноцитов в крови, при увеличении их более 1,0*109/л следует проводить дифференциальную диагностику среди вариантов миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний;
4) при отсутствии моноцитоза с числом бластных клеток в костном мозге 5—20 % устанавливается диагноз РАИБ;
5) при отсутствии моноцитоза, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % и анемии устанавливается диагноз РА (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД (при мультилиней-ной дисплазии);
6) далее необходимо провести окраску препаратов на наличие сидерофильных гранул в нормобластах. При наличии кольцевых сидеробластов более 15 % от всех ядерных клеток определяется вариант РАКС (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД-КС (при мультилинейной дисплазии);
7) в том случае, если у больных РА или значительно реже — РАКС при цитогенетическом исследовании обнаруживается изолированная делеция 5q и имеются характерные гематологические изменения, диагностируется МДС с изолированной del(5q);
8) при отсутствии моноцитоза и анемии, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % устанавливается диагноз МДС-Н.

Согласно классификации ВОЗ, вторичные МДС объединены со вторичными ОМЛ и рассматриваются в рамках ОМЛ как «острые миелоидные лейкозы и миелодиспластические синдромы, связанные с лечением». Как указывалось, эта группа заболеваний разделена на два подварианта в зависимости от этиологических факторов: первый — индуцированный ал-килирующими препаратами и/или лучевой терапией, второй — ингибиторами топоизомеразы II. Их диагностика бывает значительно затруднена, особенно у пациентов, продолжающих получать химиотерапию и/или лучевое лечение, при подозрении на развитие миелодиспластического синдрома с нормальным числом бластных клеток.

Нередко цитопения является противопоказанием к дальнейшей терапии первого заболевания, а отсутствие убедительных признаков миелодиспластического синдрома не позволяет проводить его лечение, в связи с чем диагноз миелодиспластического синдрома устанавливают только ретроспективно, после обнаружения увеличенного числа бластных клеток. В подобных ситуациях определяющую роль может играть цитогенетическое исследование, которое в 80—90 % случаев выявляет наличие неопластического клона.

При вторичном характере миелодиспластического синдрома, как и при первичном, отсутствуют какие-либо строго специфические клинические симптомы. Вторичные миелодиспластические синдромы отличаются прежде всего неблагоприятным прогнозом, а также частотой или выраженностью некоторых лабораторных признаков, реже — клиническими проявлениями (которые могут являться симптомами первого заболевания, а не МДС).

Характерными признаками вторичных миелодиспластических синдромов, по мнению авторов ФАБ-классификации, являются: гипоклеточный костный мозг, сочетание фиброза с повышенной клеточностью костного мозга, а также частые случаи обнаружения в костном мозге кольцевых сидеробластов. В крови и костном мозге могут определяться предшественники мегакариоцитов. Другие исследователи к типичным проявлениям вторичных миелодиспластических синдромов относят частые инфекционные осложнения, высокую частоту трехростковой дисплазии, макро- и овалоцитоз эритроцитов, наличие в крови нормоцитов, нейтрофилов со сниженным числом гранул и пельгероидные формы нейтрофилов.

Достоверно различающиеся клинико-лабораторные признаки при первичных и вторичных миелодиспластических синдромов (МДС)

лабораторные признаки миелодиспластического синдрома (МДС)

В костном мозге, как правило, выявляется менее 5 % бластных клеток, дисплазия трех ростков гемопоэза более выражена, чем при первичных миелодиспластических синдромов, в 25 % случаев первыми признаками вторичных миелодиспластических синдромов является увеличение числа базофилов в крови и/или костном мозге.

Как показали результаты нашего исследования, между первичными и вторичными миелодиспластическими синдромами (82 и 20 больных соответственно) был выявлен ряд статистически значимых различий.

Кроме того, при вторичных миелодиспластических синдромов отмечена меньшая общая выживаемость по сравнению с первичными (медианы 5,3 и 24,1 мес соответственно, р = 0,0001).

По данным ВОЗ, острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) и миелодиспластические синдромы (МДС), связанные с применением алкилирующих препаратов и/или лучевой терапии, часто характеризуются первоначальным развитием миелодиспластических синдромов, представленных как «ранними», так и «продвинутыми» вариантами. Лишь незначительная часть больных доживает до развития острого лейкоза. Исходный диагноз острого лейкоза при этом подварианте устанавливают у меньшей части пациентов. Продолжительность периода от воздействия указанных мутагенных факторов до развития вторичного МДС/ОМЛ составляет в среднем 5—6 лет.

К лабораторным признакам относятся разнообразные диспластические изменения трех ростков гемопоэза: гипосегментация ядер и уменьшение числа гранул в клетках гранулоцитарного ростка наряду с проявлениями дизэритропоэза отмечаются почти у всех больных, палочки Ауэра в бластных клетках встречаются редко, дисплазия мегакариоцитов диагностируется в 25 % случаев. По данным трепанобиопсии, костный мозг у 50 % больных гиперклеточный, у 25 % — нормо- или гипоклеточный, у 15 % выявляется фиброз разной степени выраженности. Помимо наиболее частых хромосомных аберраций (-5/5q- и -7/7q-, комплексные изменения кариотипа), нередко встречаются аномалии хромосом 1, 4, 12, 14 и 18.

Бластные клетки часто экспрессируют ген MDR-1, который кодирует трансмембранную помпу, участвующую в выведении из клеток химиопрепаратов. Считается, что мутация данного гена является одной из причин лекарственной устойчивости опухолевых клеток.

ОМЛ и МДС, связанные с применением ингибиторов топоизомеразы II, развиваются в более ранние сроки (в среднем через 33—34 мес). Для этого подварианта характерно отсутствие отчетливого периода МДС, и у большинства больных исходно диагностируется острый лейкоз.

Таким образом, в классификации ВОЗ увеличилось число вариантов миелодиспластических синдромов, и каждому из них дана более детальная характеристика, внесен ряд исключений из определения миелодиспластического синдрома, выделена отдельная группа миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний и ОМЛ/МДС, связанных с лечением, для ряда заболеваний указаны дифференциально-диагностические клинические и лабораторные признаки, а также данные прогноза. Увеличение до 8 вариантов МДС в классификации ВОЗ, обусловленное новым пониманием биологии гемобластозов на основании морфологических, цитогенетических и молекулярно-биологических исследований, направлено на более индивидуальный подход к терапии.

После обсуждения в 1997 г. новой версии классификации миелодиспластических синдромов наибольшие сомнения гематологов вызвало уменьшение числа бластных клеток, определяющего границу между ОМЛ и МДС, поскольку основным аргументом этого изменения было отсутствие значимых различий между выживаемостью больных РАИБ-Т и ОМЛ. В связи с этим было опубликовано сравнение не результатов терапии, во многом обусловленных выбором программы лечения, а биологических особенностей, в частности, кариотипа, активности каспазы-3, уровня VEGF-, PNCA-позитивных клеток (как критерия пролиферативной активности) и некоторых других характеристик ОМЛ, РАИБ-Т и остальных ФАБ-вариантов миелодиспластических синдромов (РА, РАКС, РАИБ).

Результаты анализа показали значительно большее число достоверно отличающихся признаков между группами РАИБ-Т и ОМЛ, чем при сравнении РАИБ-Т с другими вариантами миелодиспластических синдромов. При исследовании апоптоза различными методами в аналогичных группах больных были получены достоверные различия между РАИБ-Т и ОМЛ, в то время как между РАИБ-Т и другими вариантами МДС они отсутствовали. При сравнении больных МДС и ОМЛ (279 и 523 пациента соответственно) выявлено множество различий, свидетельствующих о том, что МДС не являются начальным (предлейкемическим) этапом острого лейкоза.

Учитывая аналогичные аргументы, приводимые еще на предварительном этапе создания классификации ВОЗ, ее авторы согласились с условностью (особенно с клинической точки зрения) разделения МДС и ОМЛ, признаком которого служит только число бластных клеток, и указали на это в самой классификации.

- Также рекомендуем "Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)"

Оглавление темы "Диагностика и прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)":
  1. Синдром 5q- при миелодиспластических синдромах - встречаемость
  2. Синдром 17р- при миелодиспластических синдромах - встречаемость
  3. Иммунофенотипирование при миелодиспластических синдромах - маркеры МДС
  4. ФАБ-классификация миелодиспластических синдромов (МДС)
  5. Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов (МДС)
  6. Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)
  7. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)
  8. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС) - значение кариотипа
  9. Влияние иммунофенотипа на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)
  10. Влияние генетических изменений и типа роста на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: