а) Неотложная терапия. Терапия ПТ в неотложных случаях, как правило, состоит из внутривенного введения (в/в) β-адреноблокаторов, дилтиазема или верапамила (рис. 1).
Рисунок 1. Неотложная терапия предполагаемой фокальной предсердной тахикардии. Препараты перечислены не в порядке значимости, в/в — внутривенно
* Для аритмий co спонтанным купированием и рецидивированием кардиоверсия не показана.
t В РФ не зарегистрирован.
Однако эти препараты имеют умеренную эффективность (от 30 до 50%) как в прекращении фокальной ПТ, так и в замедлении частоты желудочкового ритма. Дигоксин в лечении фокальной ПТ изучен недостаточно. На эффективность медикаментозной терапии при фокальной ПТ частично влияет основной механизм тахикардии.
Автоматические ПТ с большей вероятностью будут купироваться β-адреноблокаторами, в то время как их эффективность при триггерной активности вариабельна. Чувствительность ПТ по механизму микро-реентри зависит от локализации цепи микрореентри, при этом ПТ, возникающие около синусового узла, являются наиболее чувствительными.
При неотложном купировании ПТ могут быть использованы вагусные пробы и аденозин. Однако вагусные пробы редко купируют ПТ, а реакция на аденозин может быть различной. В то время как значительная часть ПТ с триггерным механизмом купируется аденозином, персистирование или кратковременное подавление тахикардии (с возможным развитием преходящей АВ-блокады) также является распространенной реакцией на введение аденозина, особенно при автоматических ПТ или возникающих по механизму микрореентри.
В рефрактерных случаях рассматривается в/в ибутилида (не зарегистрирован в РФ), препаратов IC класса (например, флекаинида [не зарегистрирован в РФ], пропафенона) или амиодарона. В/в применение флекаинида и пропафенона умеренно эффективно; эффективность ибутилида для лечения фокальной ПТ не ясна. Целесообразно в/в введение амиодарона, особенно у пациентов с пароксизмальной сим-птомной тахикардией, и у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью.
Электрическая кардиоверсия может быть рассмотрена для пациентов с симптомной тахикардией, устойчивой к лекарственной терапии. Электрическая кардиоверсия редко купирует автоматическую ПТ, но может быть эффективна при ПТ по типу триггерной активности и микрореентри.
б) Лечение. При выборе длительной лекарственной терапии в качестве метода лечения нужно учитывать тяжесть симптомов, влияние ПТ на качество жизни, эффективность и переносимость лекарственной терапии в анамнезе, наличие сопутствующей структурной патологии сердца, а также предпочтения пациента (рис. 2).
Рисунок 2. Лечение предполагаемой фокальной предсердной тахикардии. Препараты перечислены не в порядке значимости. СЗС — структурное заболевание сердца (включая ишемическую болезнь сердца)
1. Катетерная аблация. Катетерная аблация рекомендуется пациентам с рецидивирующей симптомной ПТ, особенно при неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии, или при нежелании пациента принимать лекарственные препараты. Также катетерная аблация рекомендуется при непрерывно-рецидивирующей ПТ, даже у бессимптомных пациентов, особенно при развитии тахикардиомиопатии.
В последней группе пациентов успешная радиочастотная катетерная аблация (РЧА) очага ПТ приводит к исчезновению признаков дисфункции ЛЖ. Независимо от того, вызвана ли аритмия патологическим автоматизмом, триггерной активностью или микрореентри, фокальная ПТ устраняется путем аблации ее точного источника (очага). Катетерная аблация фокальной ПТ эффективна в более чем 90% случаях, с частотой рецидива 9%. В экспертных центрах частота серьезных осложнений относительно низка (от 1 до 3%).
2. Лекарственная терапия. Крупных исследований по оценке эффективности фармакологического лечения у пациентов с фокальными ПТ не проводилось. Сообщается, что, как пароксизмальные, так и особенно непрерывно-рецидивирующие ПТ, трудно поддаются медикаментозной терапии.
Блокаторы кальциевых каналов или β-адреноблокаторы рекомендованы в качестве препаратов первого выбора, поскольку они наиболее потенциально эффективны и имеют низкий профиль побочных действий. Если данная терапия не эффективна, могут быть рассмотрены препараты IC класса (флекаинид и пропафенон) в комбинации с препаратами, блокирующими проведение через АВ-узел, или препараты III класса (соталол и амиодарон).
Однако потенциальная польза должна быть уравновешена возможными рисками проаритмических влияний и токсичности. Поскольку ПТ часто встречается у пожилых пациентов и ассоциирована со структурными заболеваниями сердца, препараты IC класса следует применять только после исключения диагнозов кардиомиопатии и ишемической болезни сердца.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
