а) Эпидемиология. Фокальная предсердная эктопия и неустойчивая ПТ часто выявляются при ЭКГ-мониторировании по Холтеру и редко являются симптомными.
Устойчивые фокальные ПТ встречаются относительно редко; они диагностируются примерно у 5-15% пациентов, направленных на катетерную аблацию наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Тем не менее, доля ПТ увеличивается с возрастом, достигая 23% у пациентов старше 70 лет.
Возрастные изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий, включая межклеточные связи и вегетативные влияния, вероятно способствуют увеличению частоты ПТ у пожилых лиц. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. У взрослых фокальные ПТ могут возникать и при отсутствии структурного поражения сердца.
Тем не менее, структурные заболевания сердца чаще встречаются у пациентов с фокальной ПТ, особенно имеющей множественные очаги, чем у пациентов с другими типами пароксизмальных НЖТ. Долгосрочный прогноз у пациентов с фокальной ПТ, как правило, доброкачественный, за исключением пациентов с ненрерывно-рецидивирующими ПТ, которые могут приводить к развитию тахикардиомиопатии.
б) Клинические проявления. Фокальные ПТ могут проявляться в виде пароксизмов или непрерывного рецидивирования тахикардии. При пароксизмальной форме наблюдаются приступы учащенного сердцебиения, с их внезапным началом и прекращением. Пароксизм может сопровождаться головокружением, одышкой, дискомфортом в грудной клетке и слабостью. Обмороки встречаются редко.
В связи с более высокой распространенностью структурных заболеваний сердца в этой группе пациентов, выраженность симптоматики во время пароксизма может быть тяжелее, чем при других типах пароксизмальных НЖТ, с развитием декомпенсации сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца.
Тахикардиомиопатия желудочков развивается у 10% пациентов с фокальной ПТ, преимущественно при непрерывном рецидивировании или, реже, при ее частом рецидивировании. Непрерывно-рецидивирующая ПТ приводит к развитию кардиомиопатии примерно у трети пациентов и часто проявляется симптомами застойной сердечной недостаточности.
В отличие от пароксизмов ПТ с высокой ЧСС, которые сопровождаются ощущениями учащенного сердцебиения и клинически диагностируются раньше, при непрерывно-рецидивирующей ПТ, как правило, отмечаются более низкие значения частоты сокращений предсердий и желудочков, и, следовательно, пациенты могут оставаться бессимптомными до появления клиники декомпенсации сердечной недостаточности.
У подавляющего большинства пациентов устранение тахикардии приводит к нормализации функции левого желудочка (ЛЖ) в течение нескольких месяцев.
Часто-рецидивирующая ПТ проявляется частыми эпизодами тахикардии, прерываемыми короткими периодами НСР. Такой тип ПТ может хорошо переноситься годами, бывает симптомным только в случаях высокой ЧСС во время эпизодов тахикардии, и редко приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии.
Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.
в) Первичное обследование. Клиническая симптоматика обычно не помогает дифференцировать пароксизмы фокальной ПТ от других форм пароксизмальных НЖТ. Для установления диагноза важно документирование аритмии на стандартной ЭКГ или при амбулаторном мониторировании ЭКГ. В зависимости от частоты возникновения симптомов, можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру или приборы для записи фрагментов ЭКГ «по требованию».
В избранных случаях, у пациентов с редкими эпизодами, сопровождающимися нарушением параметров гемодинамики (например, обмороки), могут быть полезны имплантируемые петлевые регистраторы.
Диагноз непрерывно- или часто-рецидивирующих форм ПТ может быть легко поставлен при регистрации ЭКГ, на основании морфологии волны Р и частого возникновения АВ-блокады во время тахикардии.
ЭКГ-паттерн ПТ с дискретными волнами Р и изоэлектрическими интервалами говорит о фокальном механизме ПТ, но не исключает ПТ-МакР, особенно у пациентов с наличием структурных заболеваний сердца, предшествующей кардиохирургической операцией по поводу врожденного порока сердца или катетерной или хирургической аблацией ФП. Нередко диагноз фокальной ПТ может быть точно установлен только при проведении ЭФИ.
Для диагностики структурного заболевания сердца рекомендуется проведение эхокардиографии. Стресс-тест и другие диагностические исследования могут быть выполнены у пациентов с риском развития ишемической болезни сердца.
Инвазивное ЭФИ с последующей катетерной аблацией может быть использовано с диагностической и лечебной целями, при наличии приступов ритмичного сердцебиения в анамнезе. Также его проведение может быть рассмотрено у пациентов с признаками предвозбуждения желудочков или выраженными клиническими симптомами без ЭКГ-документирования аритмии.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
