а) Цель аблации. Мишенью аблации является место происхождения (очаг) фокальной ПТ. Биполярные электрограммы в месте проведения успешной аблации обычно фракционированы, с незначительным или выраженным пресистолическим опережением (интервал от электрограммы предсердия до наиболее раннего начала волны Р на ЭКГ).
Средние пресистолические интервалы в местах аблации обычно превышают 30 мсек (но не средние диастолические, в отличие от ПТМакР). Ключом к картированию является нахождение самого раннего участка, поскольку существует большая вариабельность пресистолических интервалов, регистрирующихся в участках успешной аблации (от 10 до 40, крайне редко достигающих 80 мсек).
Морфология QS на униполярной электрограмме имеет высокую диагностическую ценность в определении места выполнения аблации и дополняет результаты биполярного картирования. Временные параметры самой ранней биполярной и униполярной электрограмм должны быть согласованы (см. рис. ниже).
Наджелудочковые экстрасистолы, происходящие из правой верхней легочной вены (ЛВ). (А) Электрокардиограмма в 12 отведениях, иллюстрирующая предсердные куплеты (парные наджелудочковые экстрасистолы) во время нормального синусового ритма (НСР). Обратите внимание на сходство в морфологии волны Р наджелудочковых экстрасистол и НСР. (Б) Эндокардиальные электрограммы того же пациента. Детальное картирование выявило источник происхождения наджелудочковых экстрасистол в устье правой верхней ЛВ (как показано на биполярных и униполярных записях с аблационного катетера [ABLbipolar и ABLunibipolar]). Обратите внимание на синхронность биполярных и униполярных записей и регистрацию QS морфологии на униполярной электрограмме (синие стрелки), что позволяет предположить нахождение в области источника активации и целевой зоне для проведения аблации. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HR А — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Фокальные ПТ, возникающие в области ЛВ, могут быть устранены аблацией очага, либо электрической изоляцией ЛВ. Последний подход потенциально уменьшает риск развития стеноза ЛВ, особенно при дистальном расположении очага внутри ЛВ.
б) Методика аблации. Для катетерной аблации очаговой ПТ обычно используют неорошаемый аблационный катетер с 4-миллиметровым кончиком. Катетеры с большим кончиком или орошаемые аблационные катетеры могут быть использованы для аблации очагов в области crista terminalis. Стандартная подача радиочастотной (РЧ) энергии регулируется по достижении температуры кончика от 55 до 65°С.
Наблюдается быстрая реакция очага ПТ на успешное РЧ воздействие, как правило, в течение нескольких секунд после нанесения РЧ аппликаций. Чаще всего, при успешной аблации, происходит резкое прекращение тахикардии. У некоторых пациентов прекращению тахикардии предшествует транзиторная акселерация (ускорение) ритма, а в ряде случаев — его постепенное замедление (рис. 1).
Рисунок 1. Катетерная аблация фокальной предсердной тахикардии (ПТ), возникающей в верхне-передней части области кольца митрального клапана. Показаны четыре отведения поверхностной электрокардиограммы и эндокардиальные электрограммы катетера, расположенного в коронарном синусе (CS), аблационного катетера (ABL) и 20-полюсного катетера Halo, расположенного вокруг кольца трикуспидального клапана (ТА). Подача радиочастотной энергии (Abl 0N) в целевую зону аблации в течение нескольких секунд привела к ускорению, затем замедлению частоты ритма тахикардии с последующим купированием ПТ и восстановлением синусового ритма. ABLdist — дистальная пара электродов аблационного катетера; CSdist — дистальная лара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; ТАdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана; РЧА — радиочастотная аппликация
Если не происходит никаких изменений ритма тахикардии в течение 10-20 сек, подача РЧ энергии прекращается, и катетер слегка перемещают для повторной попытки. Длительные, более 20 сек, РЧ воздействия, не приводящие к изменению частоты ПТ, обычно непродуктивны.
Обширная аблация, которая не привела к купированию ПТ, может вызвать повреждение, достаточное для частичного блока распространения активации в этой области, приведя к изменению морфологии волны Р (хотя сам очаг может не измениться), а также замедлить распространение активации из очага тахикардии. Последний эффект может вызвать увеличение интервала между пресистолической электрограммой в очаге и началом волны Р (рис. 2).
Рисунок 2. Электрограммы при фокальной тахикардии из правого предсердия в процессе аблации. Приведены электрограммы из точек проводимой аблации. Тахикардия из верхней части правого предсердия (HRA). На участке 1 — опережение волны Р на 26 мсек. Аблация в данной точке изменяет морфологию волны Р. Нанесение аппликаций в латеральных областях правого предсердия приводит к нарастанию опережения (удлинение интервала от электрограммы до начала волны Р) до 92 мсек. Обратите внимание на прогрессирующую фрагментацию биполярной записи и исчезновение потенциалов на униполярной записи. ABLdist — дистальная пара электродов аблационного катетера; ABLprox — проксимальная пара электродов аблационного катетера; ABLuni — униполярный электрод аблационного катетера; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия
Если происходит купирование или изменение ритма ПТ во время 10-секундного аблационного воздействия, то оно продолжается еще на 30-60 сек. При нанесении аппликаций на небольшом удалении от очага может наблюдаться ускорение ПТ без ее купирования. В этих случаях частота тахикардии, как правило, остается ускоренной во время РЧ воздействия и немедленно возвращается к исходной при прекращении подачи РЧ энергии.
Если исключены другие причины — температура кончика катетера достигла должного значения и есть признаки хорошего контакта аблационного катетера (который можно оценить, наблюдая за подъемом ST на униполярной записи) — стоит предположить, что катетер находится близко к нужной целевой области, но не совсем в ней. Продолжение аблации в точке, где наблюдается только ускорение (но не купирование) тахикардии через 15 сек воздействия, создает вероятность преходящего повреждения очага ПТ, что затруднит дальнейшую аблацию и в последующем может привести к рецидиву ПТ.
Внутрисердечная эхокардиография (ВСЭхоКГ) может быть полезна для получения информации в режиме «реального времени» об эндокардиальной поверхности в местах установки катетеров, степени контакта кончика катетера с тканью, мониторирования РЧ воздействий на работающем сердце. В частности, ВСЭхоКГ используют при аблации ПТ из области crista terminalis. Учитывая вариабельность анатомического строения crista terminalis, ВСЭхоКГ помогает точно установить многополюсный картирующий катетер и направлять движение картирующего/аблационного катетера вдоль этой структуры.
в) Аблация парагисовых предсердных тахикардий. Парагисовые ПТ (т.е. ПТ с самой ранней активацией в области пучка Гиса) обычно происходят из верхней парасептальной области предсердий, в пространстве, очерченном между передней верхнесептальной частью ПП, передней верхнесептальной частью АП и некоронарным синусом Вальсальвы, вероятно, соответствующим эмбриональному ретроаортальному узлу (остатки АВ-канала в миокарде в области правого фиброзного треугольника).
Распространение волны деполяризации из очага тахикардии происходит практически одновременно по направлению к парагисовой области ПП, переднесептальной области ЛП и некоронарному аортальному синусу Вальсальвы.
Поэтому, если очаг ПТ картируется в средней или передней зоне перегородки ПП, прежде чем начинать аблацию в непосредственной близости от АВ-узла или пучка Гиса, картирование должно быть продолжено в области некоронарного аортального синуса Вальсальвы и в ЛП (рис. 3, рис. 4), особенно в случаях, когда пресистолическая активность регистрируется менее чем за 20 мсек до начала волны Р, на униполярной электрограмме не регистрируется ранняя конфигурация по типу QS или когда несколько участков в радиусе 15 мм имеют одинаковое время активации.
Рисунок 3. Анатомическое соотношение передней части перегородки правого предсердия (ПП) и парагисовых областей. (А) Фрагмент чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), демонстрирующий расположение межпредсердной перегородки по отношению к корню аорты и некоронарному аортальному синусу Вальсальвы (N). (Б) Фрагмент внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭхоКГ). Виден картирующий катетер, расположенный в передней части перегородки ПП (желтая стрелка) в области пучка Гиса, и второй катетер, расположенный непосредственно в левой части перегородки (зеленая стрелка). Обратите внимание на близкое расположение некоронарной створки синуса Вальсальвы (N). (В, Г) Правые (RАО) и левые (LAO) передние косые проекции, на которых видны картирующие катетеры, расположенные в парагисовой области (желтые стрелки) и передне-септальной части левого предсердия (зеленые стрелки). L — левый синус Вальсальвы; В — правый синус Вальсальвы
Рисунок 4. Фокальная предсердная тахикардия (ПТ), возникающая из некоронарного аортального синуса Вальсальвы (НКСВ). Верхняя панель, эндокардиальные электрограммы, с расположением аблационного катетера (ABL) области пучка Гиса (ПГ) в передней части перегородки правого предсердия (ПП) (слева), а затем в НКСВ (справа). Обратите внимание, что локальная активация в обеих областях является пресистолической, предшествующей началу волны Р тахикардии, но время в НКСВ более раннее, чем в области ПГ. Средняя панель, электроанатомические активационные карты, полученные при использовании системы CARTO, во время устойчивой ПТ. (А) Активационное картирование первоначально проводилось в ПП, с самой ранней локальной активацией в области ПГ. (Б) Картирование продолжено в левом предсердии (ЛП), где получено такое же раннее время активации на левой стороне межпредсердной перегородки. (В) При продолжении картирования самая ранняя локальная активация наблюдалась в области НКСВ. Нижняя панель, радиочастотная катетерная аблация очага ПТ в НКСВ привела к мгновенному купированию тахикардии. ABLdist — дистальная пара электродов аблационного катетера; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; SOV — некоронарный аортальный синус Вальсальвы; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана; КМК — кольцо митрального клапана; КТК — кольцо трикуспидального клапана; ПГ — пучок Гиса
Фокальная ПТ, возникающая из передней части перегородки ПП и парагисовых областей, может аблироваться из нескольких точек, включая верхнесептальную часть ПП (кзади от пучка Гиса), аортальные синусы Вальсальвы (особенно некоронарный синус Вальсальвы) или переднезаднюю часть ЛП (аортально-митральное соединение). Последние исследования показали, что большинство таких очагов могут быть устранены при проведении РЧА в области некоронарной створки.
Корень аорты расположен центрально, с примыкающим к верхней парасептальной области между ПП и ЛП некоронарным аортальным синусом Вальсальвы, что формирует «выгодную точку» с отличной устойчивостью катетера и контактом с тканью, которая относительно удалена от АВ-узла, что снижает риск развития АВ-блокады. Поэтому, когда время активации в некоронарном аортальном синусе Вальсальвы аналогично или немного длиннее (не больше, чем на 10 мсек), чем в перегородке ПП, предпочтительно начало аблации в некоронарном аортальном синусе Вальсальвы.
Для определения анатомии аортального синуса Вальсальвы перед аблацией может быть проведена коронароангиография. Кроме того, безопасным и эффективным является проведение аблации под контролем ВСЭхоКГ.
При неудачной попытке РЧА в некоронарном аортальном синусе Вальсальвы можно продолжить картирование в ЛП, с акцентом на аортомитральном соединении. При задержке активации в ЛП (и безуспешной аблации в некоронарном синусе аорты Вальсальвы) возможно проведение аблации в области перегородки ПП с использованием криоэнергии или осторожных воздействий РЧ энергии.
Аблация фокальных ПТ вблизи АВ-узла или пучка Гиса (в треугольнике Коха) требует особых мер предосторожности. Следует использовать титрование РЧ энергии, начиная с 5 Вт и увеличивая ее на 5 Вт каждые 10 сек, максимально до 40 Вт. Кроме того, предпочтительно выполнять аппликации на фоне ПТ; если ПТ купируется во время воздействия, его продолжают с той же мощностью в течение 30 сек, а затем повторяют еще на 30 сек или более.
Если ПТ не купируется при РЧ воздействии мощностью 40 Вт в течение 30 сек, следует искать другую точку воздействия. При возникновении ускоренного узлового ритма после купирования ПТ необходимо выполнить overdrive-стимуляцию предсердий для оценки АВ-проведения или прекратить РЧ воздействие и определить другую область для выполнения аблации.
Для снижения риска развития АВ-блокады РЧ воздействие должно быть немедленно прекращено при: (1) внезапном увеличении импеданса (более 10 Ом), (2) увеличении интервала PR (во время НСР, стимуляции предсердий или ПТ), (3) развитии АВ-блокады, (4) появлении ретроградной блокады проведения во время узловой эктопии, (5) возникновении «быстрой» узловой тахикардии (с ДЦ меньше 350 мсек), поскольку она может предвещать развитие блокады.
г) Конечные точки аблации:
1. Купирование тахикардии. Внезапное купирование устойчивой ПТ во время РЧ воздействия предполагает успешную аблацию. Однако не стоит рассматривать купирование ПТ во время РЧ воздействия в качестве единственного критерия успешной аблации, поскольку ПТ может прекратиться спонтанно или в ответ на наджелудочковую экстрасистолу, индуцированную РЧ воздействием; следовательно, купирование тахикардии не может быть критерием успешной аблации очага ПТ. Кроме того, внезапное прекращение ПТ может быть связано со смещением катетера из целевого участка.
2. Невоспроизводимость тахикардии. Для использования этого критерия в качестве надежной конечной точки, до проведения аблации необходимо оценить воспроизводимость тахикардии; должны быть задокументированы сама возможность и наилучший метод воспроизведения ПТ. В условиях исходной легкой воспроизводимости тахикардии можно рассматривать невозможность ее индукции как показатель успешной аблации. Данный критерий не применим, если исходно аритмия не индуцировалась или была случайно прекращена механически. Воспроизводимость тахикардии следует оценить повторно, через 30 мин после последнего успешного РЧ воздействия.
3. Повышенный порог стимуляции. Если во время картирования стимуляцией до аблации была проведена оценка порога стимуляции, а катетер после успешной аблации не перемещался, можно повторить стимуляцию. При этом повышение порога стимуляции (как минимум его удвоение) может быть использовано в качестве маркера полного прекращения жизнеспособности ткани-мишени. Если порог стимуляции не изменился, можно рассмотреть возможность нанесения дополнительных аппликаций в этом месте, для гарантии его достаточного повреждения. Однако масштабных исследований на эту тему не проводилось.
д) Результаты. Показатели эффективности, оцененные в ранние сроки, вариабельны (от 69 до 100%; среднее значение — 91%). Частота осложнений колеблется от 0 до 3% (в среднем 3%); частота рецидивов — от 0 до 25% (в среднем 9%). Анатомическое расположение очага ПТ влияет на результат.
1. Атриовентрикулярная блокада. АВ-блокада может осложнить аблацию очага ПТ, расположенного в непосредственной близости от АВ-узла или пучка Гиса. Аблация в некоронарном аортальном синусе Вальсальвы или аортомитральном соединении потенциально может устранить парагисовую ПТ с меньшим риском развития АВ-блокады. При проведении аблации в треугольнике Коха следует титровать РЧ энергию, использовать кратковременные аппликации, а также проводить overdrive-стимуляцию предсердий для оценки АВ-проведения в случае возникновения ускоренного узлового ритма.
В качестве альтернативы может быть использована криоаблация, которая имеет лучшие показатели безопасности в отношении АВ-проведения и возможность более детального картирования в правой и левой переднесептальных областях, что важно, поскольку при ПТ, возникающих вдоль передней и переднесептальной области ЛП и правой верхней ЛВ, часто отмечается самая ранняя активация ПП в области пучка Гиса, с нормальным паттерном активации вдоль задней части ЛП, регистрируемым электродами в КС.
2. Повреждение диафрагмального нерва. Правый диафрагмальный нерв спускается между париетальным листком перикарда и париетальной плеврой вдоль боковой стороны ПП, между правой верхней АВ и верхней полой веной. При планировании аблации в этой области, перед РЧ воздействием, следует выполнить высокочастотную стимуляцию (10 мА). При получении ответной реакции диафрагмального нерва на стимуляцию (сокращение диафрагмы во время стимуляции) в месте планируемой аблации желательно искать другую область для воздействий или, если это невозможно, применять РЧ энергию низкой мощности или использовать короткие аппликации.
Даже в тех случаях, когда диафрагмальный нерв не отвечает на стимуляцию, должна выполняться периодическая флюороскопическая визуализация движения ипсилатеральной диафрагмы во время нанесения РЧ энергии в местах высокого риска, и, при уменьшении экскурсии диафрагмы, РЧ воздействие должно быть прекращено. Альтернативный подход заключается в том, чтобы расположить катетер в верхней полой вене, в месте, где диафрагмальный нерв стабильно отвечает на стимуляцию, и стимулировать его во время проведения аблации. Подача РЧ энергии должна быть немедленно прекращена, если диафрагмальные сокращения становятся менее активным или прекращаются.
Раннее выявление повреждения диафрагмального нерва позволяет прекратить РЧ воздействия до наступления необратимой травмы и способствует быстрому восстановлению его функции. Если риск повреждения диафрагмального нерва мешает проведению аблации в целевых эндокардиальных участках, то может быть рассмотрено перемещение диафрагмального нерва из зоны аблации путем инъекции физиологического раствора или установки баллона или электродного катетера в перикардиальное пространство (через субксифоидальный доступ).
3. Дисфункция синусового узла. При аблации очага ПТ, расположенного вблизи синусового узла, может развиться дисфункция синусового узла. Обычно риск невелик из-за диффузного распространения синусового комплекса, за исключением пожилых пациентов или пациентов с существующей дисфункцией синусового узла.
