а) Исследование во время синусового ритма. Наличие широкой волны Р при НСР и задержка внутри-предсердного проведения позволяют заподозрить заболевание предсердий, которое чаще встречается у пациентов с ПТМакР, но все же может наблюдаться и при фокальной ПТ.
Наличие признаков предвозбуждения желудочков предполагает диагноз АВРТ, но не исключает ПТ. Так же, как существование двойного пути проведения в АВ-узле предполагает наличие АВУРТ, но не исключает ПТ.
б) Индукция тахикардии. Очаги ПТ могут не проявить свою активность во время нахождения пациента в электрофизиологической лаборатории из-за седативных препаратов, изменений вегетативного тонуса, которые могут быть вызваны длительным лежанием на спине, беспокойством пациента, нарушениями питания или другими изменениями повседневной деятельности, которые могут оказать влияние на циркадные колебания активности очага ПТ.
В связи с чем, при подготовке к процедуре аблации ПТ следует соблюсти ряд условий. Прием антиаритмических препаратов должен быть прекращен по крайней мере за пять периодов полувыведения до начала ЭФИ. Седация должна быть сведена к минимуму до обеспечения воспроизводимой индукции аритмии. Оптимальной стратегией является первоначальное наблюдение пациента в электрофизиологической лаборатории без проведения седации.
При отсутствии спонтанной индукции тахикардии вводят изопротеренол. При невозможности индуцирования ПТ проводят программную электростимуляцию ПП с помощью четырехполюсного катетера без и, если ПТ не индуцируется, то с инфузией изопротеренола. Если ПТ остается не индуцируемой, процедуру прекращают и повторяют в другую дату. Если ПТ индуцируется на любом этапе, то проводят полную расстановку электрофизиологических катетеров и ЭФИ (список 11.1).
1. Запуск с помощью программной стимуляции предсердий. ПТ по типу микрореентри обычно легко индуцируется предсердной экстрастимуляцией с широким диапазоном интервалов сцепления (интервалы А1-А2). Инициирующий интервал сцепления предсердной экстрастимуляции и интервал между инициирующим экстрастимулом и первым ударом ПТ обратно пропорциональны.
ПТ по типу триггерной активности также могут быть индуцированы предсердной экстрастимуляцией или (чаще) стимуляцией предсердий. Однако для запуска часто требуется введение катехоламинов (изопротеренола), и, в отличие от ПТ по типу микрореентри, обычно существует прямая зависимость между интервалом сцепления экстрастимула (или ДЦ стимуляции), запускающим ПТ, и интервалом между началом ПТ и ранней ДЦ ПТ. Автоматические ПТ не могут быть индуцированы предсердной экстрастимуляцией или предсердной стимуляцией и обычно чувствительны к катехоламиновой стимуляции.
В условиях микрореентри и триггерной активности, первая волна Р тахикардии отличается от последующих волн Р; первая волна Р обычно является наджелудочковой экстрасистолой, которая запускает ПТ (см. рис. ниже). Напротив, во время автоматической ПТ первая волна Р тахикардии и последующие волны Р идентичны; а для запуска ПТ не требуется наджелудочковая экстрасистола (рис. 1). Кроме того, ДЦ автоматической ПТ имеет тенденцию постепенно сокращаться (разогрев) в течение нескольких ударов, пока не будет достигнута ее итоговая частота.
Спонтанное начало и купирование средне-септальной фокальной предсердной тахикардии (ПТ). Тахикардия инициируется и прекращается после преждевременных предсердных комплексов (стрелки), отличных от морфологии волн Р тахикардии, что указывает на неавтоматический механизм. Обратите внимание на узкую волну Р во время ПТ, соответствующую септальному происхождению. CSABLdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSABLprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Рисунок 1. Автоматическая предсердная тахикардия. Поверхностная электрокардиограмма при рецидивирующей неустойчивой предсердной тахикардии, исходящей из нижнелатеральной области кольца митрального клапана в левом предсердии. Обратите внимание, что первая волна Р тахикардии сходна по морфологии с последующими волнами Р, что соответствует тахикардии с механизмом аномального автоматизма
Удлинение интервала предсердие-желудочек на электрограмме (АН) или интервала PR на ЭКГ не являются обязательным условием для индуцирования ПТ, хотя это может наблюдаться. Также при запуске ПТ может возникнуть АВ-блокада.
2. Запуск с помощью программной стимуляции желудочков. ПТ редко индуцируются с помощью желудочковой экстрастимуляции или желудочковой стимуляции, поскольку декрементные свойства ретроградного проведения по АВ-узлу предотвращают необходимую преждевременную активацию предсердий. При наличии АВ ДПП индуцирование ПТ возможно, т.к. быстрая ретроградная активация предсердий по ДПП обеспечивает должную преждевременность проведенного желудочкового стимула к предсердию.
в) Диагностические признаки тахикардии:
1. Последовательность активации предсердий. Морфология волны Р и последовательность активации предсердий зависят от места возникновения ПТ. Внутрисердечное активационное картирование выявляет значительные участки ДЦ тахикардии без зарегистрированной предсердной активности, а время активации предсердий заметно меньше, чем ДЦ тахикардии (см. рис. ниже).
Сравнение фокальной предсердной тахикардии (ПТ) и ПТ с механизмом макрореентри (ПТМакР). (А) Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальная электрограмма фокальной ПТ, исходящей из области нижней части кольца митрального клапана, с атриовентрикулярным (АВ) проведением 2:1 (Б) Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальная электрограмма ПТМакР вокруг кольца трикуспидального клапана (типичное трепетание предсердий против часовой стрелки) с АВ-проведением 2:1. Как показано в данном случае, дифференциация фокальной ПТ и ПТМакР, основанная на наличии отчетливых изоэлектрических интервалов между волнами Р тахикардии, затруднена в связи с наложением QRS и ST-T. Однако на эндокардиальных электрограммах (затемненная область) видно, что биатриальная активация, зарегистрированная на всех электродах 20-полюсного катетера Halo (вокруг кольца трикуспидального клапана) и катетера в коронарном синусе, занимает лишь небольшую часть (менее 50%) длины цикла тахикардии (ДЦТ) во время фокальной ПТ, и отсутствует зарегистрированная активность на протяжении более половины ДЦТ. При ПТМакР биатриальная активация занимает большую часть (90%) ДЦТ. CSdist —дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox —проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox—проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана
При наличии обширного рубцового поражения предсердий или предшествующей аблации, деполяризация от очага ПТ может осуществляться с хаотичным и замедленным проведением, так, что активация всей камеры может длиться в течение всей ДЦ тахикардии (или даже превышать ее), таким образом имитируя ПТМакР. И наоборот, длинные изоэлектрические интервалы могут возникать между волнами Р при ПТМакР и могут ошибочно интерпретироваться как фокальный механизм.
Такая картина чаще всего наблюдается при ЛП ПТМакР при наличии больших рубцов или при применении антиаритмических препаратов. Механизм тахикардии может быть ошибочно определен как фокальный, если картирование проводят только в предсердии, противоположном источнику ПТМакР, или только в некоторых отделах ипсилатерального предсердия.
2. Предсердно-желудочковая взаимосвязь. Интервалы АН и PR при ПТ соответствуют частоте ПТ и обычно длиннее, чем во время НСР. Они находятся в обратной зависимости: чем выше частота ПТ, тем длиннее интервалы АН и PR. Таким образом, интервал PR может быть короче, длиннее или равен интервалу RP. Интервал PR также может быть равен RR, и волна Р может сливаться с предыдущим QRS, таким образом имитируя типичную АВУРТ.
Во время ПТ может наблюдаться АВ-блокада, потому что ни АВ-узел, ни желудочек не являются частью цепи ПТ. Большинство непрерывно-рецидивирующих НЖТ с АВ-блокадой являются автоматическими ПТ.
3. Колебание длины цикла тахикардии. При ПТ часто происходит колебание ДЦ желудочков в результате изменения либо ДЦ предсердий, либо проводимости в АВ-узле. Когда вариабельность ДЦ является следствием изменения ДЦ тахикардии, изменение ДЦ предсердий предшествует аналогичному изменению ДЦ желудочков. Если вариабельность ДЦ желудочков вызвана изменением АВ-проводимости (а не изменением ДЦ ПТ), то ее вариабельность не зависит от предшествующих изменений ДЦ предсердий.
Поскольку при ПТ нет ретроградного проведения от желудочков на предсердия (VA проведение), то изменение ДЦ желудочков не должно приводить к последующему изменению ДЦ предсердий. Спонтанные изменения интервалов PR и RP с фиксированными интервалами предсердие-предсердие (А-А) наиболее характерны для ПТ, по сравнению с другими типами НЖТ (рис. 2).
Рисунок 2. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с концентрической последовательностью активации предсердий. Обратите внимание на постоянную длину предсердного цикла (цифры черного цвета), но изменчивые интервалы предсердие-пучок Гиса (цифры красного цвета) и желудочек-предсердие (цифры синего цвета). Это характерно в большей степени для предсердной тахикардии (происходящей из заднесептальной области), чем для других типов НЖТ. CSdist— дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HR А — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия
В отличие от ПТ, при типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ вариабельность ДЦ обычно вызвана изменением антеградного проведения в АВ-узле. Поскольку ретроградное проведение по быстрому пути в АВ-узле или по ДПП обычно менее подвержено изменениям, чем антеградное проведение через АВ-узел, изменения ДЦ желудочков, возникающие в результате вариабельности антеградного проведения в АВ-узле, будут предшествовать последующим изменениям ДЦ предсердий.
Регистрация большой изменчивости ДЦ предсердий позволяет отличить фокальную ПТ от ПТМакР. Вариабельность ДЦ тахикардии более 15% была предложена в качестве надежного маркера фокальной ПТ. Напротив, ПТМакР редко демонстрирует значительные изменения ДЦ. Регулярная ПТ может быть как фокальной, так и макрореентри.
4. Влияние блокады ветвей пучка Гиса. Во время ПТ может возникать блокада ветвей пучка Гиса, но это не влияет на ДЦ тахикардии, поскольку желудочки не участвуют в поддержании ПТ.
5. Купирование предсердной тахикардии и реакция на физиологические и фармакологические пробы. В условиях спонтанного прекращения ПТ завершаются комплексом QRS, следующим за последней волной Р тахикардии. Спонтанное окончание ПТ обычно сопровождается прогрессирующим удлинением интервала А-А, с изменением АВ-проведения или без него.
Большая часть (от 50 до 80%) очаговых ПТ может быть купирована аденозином; поэтому прекращение НЖТ в ответ на введение аденозина не помогает дифференцировать ПТ от других НЖТ. Обычно (в 80% случаев) прекращение ПТ в ответ на аденозин происходит до развития АВ-блокады (т.е. при купировании регистрируется волна Р тахикардии и следующий за ней QRS). Воспроизводимое купирование с регистрацией волны Р, за которой не следует QRS, указывает на другие типы НЖТ, т.к. в данном случае прекращение тахикардии происходит в момент развития АВ-блокады в ответ на введение аденозина, что маловероятно при ПТ.
В предсердии аденозин вызывает антиадренергические эффекты (предположительно ответственные за прекращение триггерной активности) и увеличивает активированный ацетилхолином или аденозином калиевый (К+) ток (IKACh). Результатом является укорочение продолжительности потенциала действия и снижение мембранного потенциала покоя, что может приводить к купированию микрореентри в предсердиях.
Реакция фокальной ПТ на аденозин может помочь уточнить механизм тахикардии. Аденозин не замедляет и не прекращает ПТ по типу микрореентри. Напротив, ПТ в результате триггерной активности обычно резко купируются в ответ на введение аденозина и не возобновляются спонтанно. Автоматические ПТ либо временно замедляются с постепенным возобновлением частоты ПТ, либо временно купируются, со спонтанным рецидивированием.
ПТ по типу микрореентри могут прекращаться в ответ на массаж каротидного синуса и вагусные пробы. ПТ по типу триггерной активности также могут прекращаться в результате массажа каротидного синуса, вагусных проб, применения верапамила, β-алреноблокаторов и блокаторов натриевых каналов. Во время автоматической ПТ массаж каротидного синуса может вызвать АВ-блокаду и замедлить частоту сокращения предсердий; однако эти вмешательства обычно не прекращают ПТ.
Только использование β-адреноблокаторов было эффективно при купировании пароксизмальных (но не непрерывно-рецидивирующих) автоматических ПТ. Прекращению автоматической ПТ обычно предшествует феномен «охлаждения» (замедления) частоты ПТ.
г) Диагностические пробы во время тахикардии:
1. Программная стимуляция предсердий во время тахикардии:
1.1 Предсердная тахикардия по механизму микрореентри. Предсердная экстрастимуляция может «перезапустить» ПТ по типу микрореентри, с классической для реентри реакцией на маневр «перезапуска» (ускорение или смешанная реакция). С помощью предсердной стимуляции можно «войти» в цикл ПТ по типу микрореентри; но поскольку цепь микрореентри очень мала, обычно можно осуществить только ортодромный «захват».
Сливные комплексы во время маневра «перезапуска» (resetting) или при вхождении в цикл тахикардии (entrainment) (отличительный признак тахикардии по типу макрореентри) не характерны для ПТ по типу микрореентри. Для реализации «сливной» активации предсердий (когда предсердие активируется как фронтом тахикардии, так и фронтом навязанного ритма), стимуляционный импульс должен быть в состоянии включиться в цепь реентри в тот момент, когда фронт тахикардии распространяется от цепи.
Это требует пространственного разделения точек входа и выхода в цепь реентри — условие, которое отсутствует при фокальной ПТ.
В то время, когда фронт тахикардии выходит из цепи реентри, чтобы активировать предсердие, любой нанесенный предсердный стимул не может достичь этой цепи, т.к. место входа-выхода уже рефрактерно (в результате активации выходящим фронтом тахикардии), и у предсердного стимула нет альтернативного способа достичь цепи. Точно так же, когда предсердный стимул достигает цепи реентри, общий участок входа-выхода становится рефрактерным и не способным к одновременному выходу фронта тахикардии.
Таким образом, во время вхождения в цикл ПТ с механизмом микрореентри при проведении предсердной стимуляции, последовательность активации предсердий и морфология волны Р всегда являются морфологией навязанного ритма.
Следует заметить, что overdrive-стимуляция при тахикардии с любым механизмом (автоматической, по типу триггерной активности или микрореентри) может привести к появлению определенной степени слияния, особенно когда ДЦ стимуляции лишь немного короче ДЦ тахикардии. Однако степень такого слияния изменчива при постоянной ДЦ стимуляции, т.к. нанесенные стимулы приходятся на все более раннюю часть цикла тахикардии, постепенно приводя к уменьшению степени слияния и к более полному проявлению морфологии навязанного ритма. Такой феномен следует отличать от вхождения в цикл тахикардии, и иногда требуется проведение многих циклов стимуляции, чтобы различная степень слияния была диагностирована.
При проведении маневра с вхождением в цикл тахикардии, в случае ПТ по типу микрореентри, ДЦ при ее возобновлении и постстимуляционный интервал (PPI) остаются фиксированными, независимо от количества нанесенных стимулов. Предсердная экстрастимуляция и стимуляция предсердий почти всегда купируют ПТ по типу микрореентри (особенно СРТ).
1.2 Предсердная тахикардия по механизму триггерной активности. Предсердная экстрастимуляция может перезапускать ПТ по механизму триггерной активности (с убывающим ответом на перезапуск). Однако при ПТ по типу триггерной активности невозможно войти в цикл тахикардии с помощью предсердной стимуляции. При проведении предсердной экстрастимуляции или overdrive-стимуляции предсердий, ДЦ тахикардии при ее возобновлении имеет тенденцию к укорочению при укорочении интервала сцепления предсердной экстрастимуляции или ДЦ стимуляции. Предсердная экстрастимуляция и стимуляция предсердий (более эффективно), как правило, купируют ПТ с механизмом триггерной активности.
1.3 Автоматическая предсердная тахикардия. Ответ автоматической ПТ на предсердную экстрастимуляцию похож на реакцию синусового узла. Поздние парные предсердные экстрастимулы встречаются с фронтом тахикардии, выходящим из очага ПТ (зона столкновения), что приводит к слиянию активации предсердий (слияние фронтов стимула и тахикардии) или же только к активации предсердий, навязанной стимуляцией, и не влияют на время появления следующего комплекса ПТ (появление полной компенсаторной паузы).
Более ранние парные предсердные экстрастимулы достигают очага ПТ до появления следующего фронта тахикардии и «перезапускают» очаг (зона «перезапуска») с ДЦ при возобновлении, не являющейся полностью компенсаторной. ДЦ возобновления обычно остается постоянной при изменении интервалов сцепления в зоне перезапуска. Очень ранние парные предсердные экстрастимулы достигают очага ПТ в период его рефрактерности (следующий за последним комплексом тахикардии) и не могут войти или перезапустить очаг.
Следующий комплекс ПТ приходит вовремя, т.к. предсердие уже полностью вышло из периода рефрактерности после ранних предсердных экстрастимулов (зона интерполяции).
С помощью предсердной стимуляции нельзя войти в цикл тахикардии при автоматической ПТ; а частая предсердная стимуляция приводит к угнетению частоты ПТ. ПТ продолжается после прекращения стимуляции предсердий, но в более медленном темпе, с постепенным его ускорением (разогрев) и возвратом к исходной (достимуляционной) ДЦ тахикардии. ДЦ возвратной ПТ после прекращения стимуляции прогрессивно удлиняется при увеличении продолжительности или частоты overdrive-стимуляции.
Иногда overdrive-стимуляция вообще не оказывает никакого эффекта на автоматическую ПТ.
1.4 Интервал желудочек-предсердие. После прекращения предсердной overdrive-стимуляции (с кратностью АВ-проведения 1:1) во время фокальной ПТ, интервал VA (между последним захваченным комплексом QRS и первым комплексом ПТ) может значительно отличаться от интервала VA во время ПТ, поскольку время возобновления цикла ПТ не связано с предыдущим QRS. Напротив, при типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ постстимуляционный интервал VA остается фиксированным и сходным с таковым при тахикардии (с вариабельностью менее 10 мсек) при различных попытках вхождения в цикл тахикардии.
При типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ мы видим связь между активацией желудочков и предсердий (VA link), поскольку активация предсердий связана с активацией желудочков, или даже зависит от нее, и является результатом ретроградного VA-проведения по быстрому пути АВ-узла (при типичной АВУРТ) или ДПП (при ортодромной АВРТ).
1.5 Стимуляция различных участков предсердий. Стимуляция различных участков предсердий может помочь отличить ПТ от других механизмов НЖТ. Overdrive-стимуляцию выполняют во время тахикардии из разных участков предсердий (верхние отделы ПП и проксимальный отдел КС), с одинаковой ДЦ стимуляции. При достижении АВ-проведения с кратностью 1:1 во время стимуляции предсердий и возобновлении НЖТ после прекращения стимуляции, вычисляется максимальная разница между постстимуляционными интервалами VA (интервал на внутрисердечной электрограмме между последним захваченным желудочковым комплексом и самым ранним предсердным комплексом тахикардии после прекращения стимуляции) при проведении стимуляции в разных участках предсердий (интервал ΔVA).
В одной работе интервал ΔVА более 14 мсек был диагностическим критерием ПТ, тогда как ДУА менее 14 мсек подтверждал АВУРТ или ортодромную АВРТ (с чувствительностью, специфичностью и положительными и отрицательными прогностическими значениями, равными 100%). При ортодромной АВРТ и АВУРТ первый предсердный комплекс (после прекращения стимуляции предсердий в режиме вхождения в цикл НЖТ) всегда связан с последним захваченным желудочковым комплексом.
Напротив, при ПТ цикл возобновления после прекращения стимуляции зависит от расстояния между источником ПТ и местом электростимуляции, свойств проводимости предсердий и ответа на перезапуск ПТ, и не связан с предшествующей активацией желудочков. Следовательно, постстимуляционные интервалы VA варьируются в зависимости от места проведения стимуляции, и ΔVА получается относительно большим (более 14 мсек).
1.6 Вариабельность постстимуляционного интервала. Общее представление о механизме предсердной аритмии можно получить путем анализа различий в PPI, полученных при overdrive-стимуляции одного участка (проксимального отдела КС) с ДЦ стимуляции на 10, 20 и 30 мсек короче ДЦ тахикардии. Относительная стабильность PPI, независимая от ДЦ тахикардии, количества нанесенных стимулов или ДЦ стимуляции, более характерна для механизма макрореентри. В противоположность этому, высокая вариабельность PPI практически исключает механизм реентри.
В одном исследовании низкая вариабельность PPI (менее 10 мсек) выявляла ПТМакР с чувствительностью 94% и специфичностью 100%, тогда как высокая вариабельность PPI (более 30 мсек) идентифицировала фокальные ПТ с чувствительностью 93% и специфичностью 100%.
При макрореентри PPI отражает время, необходимое для того, чтобы фронт стимуляции достиг цепи реентри, один раз прошел по ней и вернулся обратно к участку стимуляции. Поскольку это расстояние остается неизменным при проведении исследования из одного заданного участка, стимуляция с более высокой частотой теоретически не должна изменять пройденное расстояние, и, таким образом, PPI остается стабильным (вариабельность PPI должна приближаться к нулю). Однако более высокая частота стимуляции может снижать скорость проведения из-за снижения проводимости тканей, что приводит к удлинению PPI.
Тем не менее, это менее вероятно, если ДЦ overdrive-стимуляции отличается от ДЦ тахикардии не более, чем на 30 мсек.
В отличие от этого вариабельность PPI характерна для автоматических ПТ; из-за феномена угнетения автоматического очага при overdrive-стимуляции, очагу тахикардии, как правило, требуется все больше времени для восстановления по мере увеличения частоты или продолжительности стимуляции. Большая вариабельность PPI была выявлена при всех фокальных ПТ, независимо от их механизма (включая микрореентри). Благодаря небольшим размерам цепи, ПТ с механизмом микрореентри имеют короткий возбудимый промежуток; вполне вероятно, что при достижении фронта стимуляции цепи микрореентри в период относительной рефрактерности произойдет замедление проводимости с прогрессирующим удлинением PPI.
2. Программная стимуляция желудочков во время тахикардии. Желудочковая экстрастимуляция и желудочковая стимуляция обычно не влияют на ПТ, при условии сохранения быстрого VA-проведения с кратностью 1 : 1 (особенно при наличии АВ ДПП или ускоренного проведения в АВ-узле) и при относительно длинной ДЦ тахикардии.
Если overdrive-стимуляция желудочков не купирует тахикардию и при проведении стимуляции подтверждено наличие стабильного VA-проведения с кратностью 1:1, то последовательность на электрограмме сразу после последнего стимуляционного желудочкового комплекса приобретает либо паттерн предсердие-желудочек (A-V), либо предсердие-предсердие-желудочек (A-A-V) (рис. 3). При overdrive-стимуляции желудочков (с VA-проведением 1:1) во время ПТ ретроградное проведение осуществляется через АВ-узел. В этом случае последняя ретроградная волна Р, возникшая в результате стимуляции желудочков, не может быть проведена обратно на желудочек, поскольку АВ-узел все еще рефрактерен к антеградному проведению, в результате возникает ответ по типу A-A-V.
Рисунок 3. Предсердие-желудочек (А—V) и предсердие—предсердие—желудочек (A-A-V) ответ после стимуляции желудочков во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Выполняется overdrive-стимуляция желудочков на протяжении 5 комплексов тахикардии, с концентрической активацией предсердий. Красные стрелки сопровождают проведение желудочек-предсердие во время стимуляции. Цифры обозначают длину цикла (ДЦ) стимуляции желудочков и ДЦ предсердий во время и после стимуляции. (А) A-V-ответ наблюдается после прекращения стимуляции во время типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, и не характерен для предсердной тахикардии (ПТ). (Б) Наблюдается А—А—V-ответ, соответствующий ПТ, возникающей в заднесептальной области. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
В отличие от этого, при АВУРТ или ортодромной АВРТ, VA-проведение осуществляется через ретроградную часть цепи реентри. При нанесении последнего стимуляционного желудочкового комплекса антеградная часть цепи тахикардии не находится в состоянии рефрактерности, и последний ретроградный предсердный комплекс может быть проведен к желудочку (ответ по типу A-V) (см. рис. ниже).
Электроанатомическая активационная карта фокальной предсердной тахикардии, возникающей из передней стенки левого предсердия (ЛП). (А) Левая передняя косая проекция (LAO) активационной карты системы CARTO правого предсердия (ПП). (Б) LAO проекция активационной карты системы CARTO ЛП. Когда картирование проводилось в пределах ПП (А), место самой ранней активации предсердий определялось в межпредсердной перегородке, причем локальная активация опережала референсную электрограмму на 40 мсек. Когда картирование было продолжено в ЛП (Б), участок самой ранней активации предсердий (опережающий референсную электрограмму на 84 мсек) определялся в передней стенке ЛП. (В) LAO проекция активационной карты системы CARTO обоих предсердий показывает, что время активации перегородки ПП уже не является ранним по сравнению со временем активации передней стенки ЛП. Радиочастотная аблация (красные точки) в этом месте устранила тахикардию. L — левая сторона; LAT — время локальной активации; R — правая сторона; КМК — кольцо митрального клапана; КТК — кольцо трикуспидального клапана; ЛОЛВ — левая общая легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; УЛП — ушко левого предсердия
Важно отметить, что эта проба не является диагностически значимой при отсутствии кратности VA-проведения 1:1 во время желудочковой стимуляции (рис. 4). Кроме того, псевдо-A-A-V ответ может возникать при атипичной АВУРТ, поскольку ретроградное проведение во время стимуляции желудочков будет осуществляться по пути с медленной скоростью проведения (см. рис. 4). Это может привести к тому, что интервал VA будет длиннее, чем ДЦ стимуляции; таким образом, за последним стимуляционным желудочковым импульсом будет следовать сначала волна Р, проведенная по медленному пути от предыдущего стимуляционного QRS, а затем волна Р, возникающая от последнего стимуляционного QRS, имитируя ответ A-A-V (см. рис. ниже).
Рисунок 4. Псевдо-предсердие-предсердие-желудочек (A-A-V) ответ после стимуляции желудочков во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Выполняется overdrive-стимуляция желудочков на протяжении 5 комплексов тахикардии, с концентрической активацией предсердий. Красные стрелки указывают на проведение желудочек-предсердие (VA) во время стимуляции желудочков. Цифры обозначают длину цикла (ДЦ) стимуляции желудочков и ДЦ предсердий во время и после стимуляции. (А) Псевдо-А-А-V-ответ наблюдается при атипичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) как результат VA-диссоциации (т.е. отсутствие VA-проведения) во время стимуляции желудочков. (Б) Псевдо-А—А—V-ответ наблюдается при атипичной АВУРТ, несмотря на наличие VA-проведения с кратностью 1 :1, во время стимуляции желудочков. Ретроградное проведение во время стимуляции желудочков осуществляется через медленный атриовентрикулярный узловой путь с длинным интервалом VA (красные стрелки), который больше, чем ДЦ стимуляции; следовательно, за последним стимуляционным импульсом будет следовать сначала волна Р от предыдущего стимулированного комплекса QRS, проведенная через медленный путь, а затем волна Р, проведенная после последнего стимулированного комплекса QRS, таким образом, имитируя ответ A-A-V. Это подтверждается тем, что последний ретроградный предсердный комплекс возникает с интервалом А-А, равным ДЦ стимуляции желудочков, тогда как первый предсердный комплекс тахикардии возникает с другой ДЦ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Рисунок 7. Картирование с помощью стимуляции фокальной предсердной тахикардии (ПТ). Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) (А) и эндокардиальные электрограммы (Б), демонстрирующие стимуляционное картирование, выполняемое при устойчивой фокальной ПТ, исходящей из межпредсердной перегородки. Стимуляция предсердий (левая часть ЭКГ и эндокардиальных электрограмм) выполняется во время тахикардии с длиной цикла (ДЦ) 270 мсек, в месте самой ранней активации (зарегистрированной катетером Halo, расположенным вокруг кольца трикуспидального клапана). Соответствие морфологии волны Р и последовательности активации предсердий стимуляционных комплексов (в левой части ЭКГ и эндокардиальных электрограмм) и комплексов тахикардии (в правой части ЭКГ и эндокардиальных электрограмм) свидетельствует о близости области стимуляции к очагу ПТ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox —проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана
Тщательная верификация последней предсердной электрограммы, полученной в результате VA-проведения во время желудочковой стимуляции, позволяет избежать этой потенциальной ловушки. Последняя активация предсердий, возникающая в результате проведения последнего стимуляционного желудочкового комплекса, следует за предшествующей волной Р с интервалом А-А, равным ДЦ стимуляции желудочков.
Псевдо-A-A-V ответ может также возникнуть при типичной АВУРТ с длинными интервалами пучок Гиса-желудочек (HV) или короткими интервалами пучок Гиса-предсердие (НА), когда активация предсердий предшествует активации желудочков. В последнем случае определение активации пучка Гиса вместо активации желудочков (т.е. определение ответов А-А-Н или А-Н вместо A-A-V или A-V соответственно) может быть более точным и поможет исключить псевдо-A-A-V ответ.
При выполнении пробы на фоне инфузии изопротеренола при автоматической ПТ может возникнуть псевдо-А-V (псевдо-предсердие-желудочек) ответ (рис. 5). Стимуляция желудочков с VA-проведением с кратностью 1:1 может приводить к угнетению предсердного очага, а изопротеренол или адреналин могут вызывать увеличение автоматизма АВ-узла, так что возникает A-V ответ. Поэтому, при проведении желудочковой стимуляции на фоне инфузии катехоламинов, важно убедиться, что ответ, полученный после прекращения стимуляции желудочков, воспроизводим.
Рисунок 5. Псевдо-предсердие-желудочек (А—V) ответ после стимуляции желудочков во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Overdrive-стимуляция желудочков выполняется во время 5 комплексов НЖТ, с концентрической последовательностью активации предсердий. Красные стрелки указывают на желудочково-предсердное (VA) проведение во время стимуляции желудочков. Цифры обозначают длины цикла (ДЦ) стимуляции желудочков и ДЦ предсердий во время и после стимуляции. Псевдо-А—V ответ наблюдается при фокальной предсердной тахикардии, как результат VA-диссоциации (т.е. отсутствие VA-проведения) при стимуляции желудочков. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
д) Диагностические пробы на фоне синусового ритма после прекращения тахикардии:
1. Электростимуляция предсердий с длительностью цикла тахикардии. Разница между интервалом АН при стимуляции предсердий на фоне НСР с ДЦ тахикардии и интервалом АН во время НЖТ может помочь дифференцировать ПТ (с длинным интервалом RP) от атипичной (fast-slow) АВУРТ. Согласно данным публикаций, значение ΔАН (АНстимул - АНHжт) более 40 мсек характерно для АВУРТ fast-slow. Напротив, при ПТ (и ортодромной АВРТ с проведением по септальному ДПП) интервал АН во время НЖТ приблизительно равен интервалу АН при стимуляции предсердий.
Величина ДАН менее 20 мсек характерна для ПТ и ортодромной АВРТ. Данный критерий оценивался при стимуляции ПП во время ПТ из ПП и должен применяться с осторожностью при подозрении на ПТ из ЛП.
Определение величины ДАН (АНстимул - АНHжт) также может помочь дифференцировать типичную (slow-fast) АВУРТ от ПТ с коротким интервалом RP. Предсердная стимуляция во время НСР с ДЦ тахикардии приводит к появлению интервала АН, аналогичного интервалу АН тахикардии в случае ПТ, и к более короткому интервалу АН в сравнении с АН тахикардии в случае типичной АВУРТ. При стимуляции предсердий и при предсердной тахикардии АВ-проведение происходит преимущественно по быстрому пути АВ-узла, что приводит к регистрации аналогичных интервалов АН и PR (при сходном вегетативном тонусе). Напротив, АВ-проведение при типичной АВУРТ происходит по медленному пути АВ-узла, что приводит к появлению длинного интервала АН.
2. Электростимуляция желудочков с длительностью цикла тахикардии. Во время ПТ (и АВУРТ), при сопоставимом вегетативном тонусе, кратность VA-проведения 1 : 1 по АВ-узлу может сохраняться или не сохраняться во время стимуляции желудочков с ДЦ тахикардии из-за возможного появления ретроградной блокады в АВ-узле. Антеградные проводящие свойства АВ-узла могут поддерживать кратность проведения 1:1 при ПТ или АВУРТ на желудочки, но свойства его ретроградной проводимости не всегда способны обеспечить проведение 1:1 от желудочка к предсердию во время стимуляции желудочков с ДЦ тахикардии.
В отличие от этого, при ортодромной АВРТ, VA-проведение 1 : 1 будет поддерживаться из-за наличия АВ ДПП, обеспечивающего данную кратность проведения. Поэтому, если при проведении стимуляции желудочков с ДЦ тахикардии наблюдается VA-блокада, это позволяет исключить ортодромную АВРТ (кроме ортодромной АВРТ с использованием медленно проводящего АВ ДПП), а наиболее вероятным диагнозом будет ПТ или АВУРТ (использующие проводящие пути с более медленными физиологическими свойствами).
е) Исключение других механизмов аритмии. Фокальную ПТ дифференцируют от других НЖТ, включая АВУРТ, ортодромную АВРТ и ПТМакР. Проведения программной стимуляции, как правило, достаточно, чтобы исключить АВУРТ и АВРТ (табл. 3, табл. 4). Сложнее дифференцировать ПТ по типу макрореентри; в ряде случаев необходимо тщательное активационное и электро-анатомическое картирование предсердий (табл. 5). Наличие признаков сливной активации при нанесении экстрастимула или проведении overdrive-стимуляции позволяет диагностировать механизм макрореентри.
А вот достоверно подтвердить отсутствие признаков слияния (и, следовательно, исключить механизм макрореентри) бывает намного сложнее. Для этого требуется, чтобы признаки слияния не появлялись при проведении стимуляции из нескольких областей и с различной ДЦ стимуляции.
