1. Стандартное активационное картирование
2. Картирование с помощью электростимуляции
3. Картирование постстимуляционных интервалов
4. Электроанатомическое картирование
5. Картирование неустойчивой фокальной предсердной тахикардии
6. Список использованной литературы

а) Стандартное активационное картирование. Активационное картирование при ПТ направлено на поиск участка самой ранней пресистолической активации, которая регистрируется до начала самой ранней волны Р на ЭКГ.

Эндокардиальное активационное картирование позволяет определить источник активации, откуда она центробежно распространяется на оба предсердия. Однако распространение активации от очага происхождения не может быть равномерно радиальным; анатомические или функциональные пути и барьеры могут влиять на проведение, вынуждая фронт тахикардии распространяться от очага не по центробежным законам.

Как правило, существует электрически нейтральный период в ДЦ ПТ, соответствующий изоэлектрической линии между волнами предсердий на поверхностной ЭКГ. Внутрисердечное картирование обычно выявляет значительные участки ДЦ тахикардии без зарегистрированной активности, даже при записи из ПП, ДП или КС (см. рис. ниже).

Однако при наличии сложных нарушений внутрипредсердной проводимости общая активация предсердий может регистрироваться на протяжении большей части ДЦ тахикардии, а распространение проведения может следовать по круговой модели, демонстрируя активацию по типу макрореентри.

Как уже отмечалось, термин «локальное реентри» используют для обозначения реентри, при котором цепь локализована на небольшой площади и не имеет центрального препятствия. Таким образом, если активация более 85% цикла тахикардии представлена на участке диаметром до 3 см, то она расценивается как локализованное реентри. Фракционированные электрограммы, охватывающие более 35% цикла, часто наблюдаются в месте возникновения ПТ по типу микрореентри, тогда как для очагов автоматических и триггерных ПТ обычно характерны дискретные электрограммы.

1. Референтная электрограмма. Определение начала волны Р тахикардии имеет важное значение для активационного картирования. Волна Р во время ПТ должна оцениваться в нескольких отведениях поверхностной ЭКГ, в качестве ориентира выбирая то, на котором отмечается самое раннее начало Р. Добавление усиленных отведений поверхностной ЭКГ может помочь в этом определении.

Однако волна Р может быть скрыта в предшествующей волне Т или QRS; в этой ситуации нанесение желудочковых экстрастимулов (или стимуляции желудочков) для ускорения активации и реполяризации желудочков во время тахикардии может помочь в обнаружении скрытой волны Р. После определения начала волны Р, в качестве замещающего ориентира (для удобства его определения во время картирования) может быть использовано начало волны Р на электрограмме предсердий (например, из верхнего отдела ПП или КС) вместо данных поверхностной ЭКГ.

2. Время локальной активации. Для поиска места самой ранней активации предсердий используют униполярный или биполярный катетер. Первоначально следует искать зону источника ПТ/наджелудочковой экстрасистолии, ориентируясь на данные поверхностной ЭКГ и внутрисердечные записи с катетеров, расположенных в области КС и трикуспидального клапана (катетер Halo).

Под контролем рентгеноскопии или электроанатомического картирования осуществляются небольшие перемещения кончика катетера в общей целевой зоне до тех пор, пока не будет идентифицирован участок с возможной наиболее ранней активацией предсердий. Время активации обычно измеряют от начала активации предсердий на биполярной электрограмме до начала самой ранней волны Р на ЭКГ или, предпочтительнее, до выбранного заменяющего ориентира на электрограмме при ПТ.

Определение начала активации на локальной биполярной электрограмме оптимальнее, т.к. на ней проще оценить воспроизводимость при измерении чрезмерно фракционированных, низкоамплитудных предсердных электрограмм. Отображение внутрисердечного канала с самым ранним локальным временем активации рядом с каналом картирующего катетера на дисплее регистрирующей системы позволяет оператору немедленно визуально определять время наиболее ранней активации, что удобнее, чем делать паузу и вручную измерять локальное время активации.

Также для быстрой визуальной оценки относительной синхронности картированных участков может быть полезен режим постоянного временного выравнивания дисплея по референтной электрограмме. Для проведения поиска участка самой ранней активации предсердий следует использовать дистальный полюс картирующего катетера, поскольку именно через него в последующем будет поступать радиочастотная энергия.

Как только идентифицирован участок с самым ранним биполярным сигналом, в дополнение к биполярному картированию должен быть учтен униполярный сигнал от дистального аблационного электрода. Морфология нефильтрованного (от 0,05 до > 300 Гц) униполярного сигнала должна проявляться в виде монофазного комплекса QS с быстрым отрицательным отклонением. Эта конфигурация электрограммы обладает высокой чувствительностью в определении успешных участков для проведения аблации, однако не является специфичной.

Время появления сигнала на униполярных электрограммах, записанных в участках, удаленных от источника ПТ, более позднее, чем в месте происхождения ПТ. Таким образом, комплекс QS не должен быть единственным ориентиром при картировании для определения места проведения аблации. В то же время известно, что аблация участков, где регистрируется комплекс RS, не бывает успешной, т.к. они, как правило, находятся далеко от очага ПТ.

Синхронность униполярных электрограмм также важна. Совпадение появления начала биполярной электрограммы с началом фильтрованной (или нефильтрованной) униполярной электрограммы, а также совпадение появления быстро нисходящей волны S униполярного комплекса QS с начальным пиком биполярного сигнала, помогает убедиться в том, что кончик аблационного электрода действительно находится в месте регистрации наиболее раннего компонента биполярной электрограммы.

Место возникновения ПТ определяется как место, где регистрируется самая ранняя пресистолическая (т.е. предшествующая началу волны Р на поверхностной ЭКГ) биполярная запись, при этом дистальный полюс катетера регистрирует самое раннее внутреннее отклонение, и униполярная электрограмма имеет конфигурацию QS (см. рис. ниже).

Ранние низкоамплитудные сигналы, за которыми следует более четкий дискретный сигнал, могут представлять собой ранние элементы фрагментированной электрограммы или «дальний» (far-field) сигнал (сигнал от удаленного объекта). Это наиболее характерно для участков, где в непосредственной близости друг к другу располагаются анатомические структуры (например, верхняя часть crista terminalis и правая верхняя ЛВ; ушко ЛП и левая верхняя ЛВ; ушко ПП и верхняя часть кольца трикуспидального клапана). Униполярные записи помогают отличить «удаленные» от локальных электрограмм.

В эндокардиальных участках, где самым ранним сигналом является far-field сигнал, для униполярной записи не характерна конфигурация QS, и четкое отрицательное отклонение совпадает с более поздним высокочастотным потенциалом на биполярной электрограмме, а не с более ранним far-field сигналом.

В некоторых случаях несколько областей могут равнозначно демонстрировать раннюю активацию, иногда даже с центральной областью с ранним временем локальной активации, окруженной областями с более поздним временем локальной активации. Такая находка может указывать на более глубокое расположение очага (например, в crista terminalis) или множество неоднородных сигналов от очага, расположенного в соседней структуре или камере.

Это может вызвать путаницу при попытках картирования и аблации, с неудовлетворительным эффектом аблации на участке с очень хорошими характеристиками электрограммы или успешной аблацией на участке с менее оптимальными ее параметрами. Особое внимание следует уделять ПТ, картированным в средней части перегородки и в правой переднесептальной области. Для ПТ, картированных в средней части перегородки, особенно в ситуациях, когда пресистолическая активность регистрируется менее чем за 15 мсек до начала волны Р, характерна не фракционированная электрограмма, а все участки имеют одинаковое время активации; при этом важно исключение ПТ из ЛП с наличием транссептального пути проведения (рис. ниже).

Для ПТ, картированных в правой передне-перегородочной области (зона пучка Гиса), особое внимание должно быть уделено участкам в переднемедиальной части перегородки ЛП, правой верхней ЛВ, в аорто-митральном соединении, аортальном некоронарном синусе Вальсальвы и свободной стенке ЛП, потому что очаги в этих областях подходят к правой передне-перегородочной области, где аблация не только не успешна в устранении ПТ, но и может привести к АВ-блокаде.

Осторожные манипуляции катетером во время картирования должны быть направлены на то, чтобы избежать механической травмы, которая может прервать аритмию. Транзиторное прекращение ПТ, вызванное давлением катетера, указывает на подходящее место для выполнения аблации. Этот признак особенно полезен при его воспроизводимости. Однако часто тахикардия купируется во время движения катетера и место, где катетер остановился, может не быть тем самым, в котором произошло прекращение ПТ. С другой стороны, воздействия катетером часто индуцируют наджелудочковые экстрасистолы, которые могут имитировать целевые наджелудочковые экстрасистолы.

Параметры электрограмм, зарегистрированные во время этих катетер-индуцированных комплексов, всегда имеют «превосходные» характеристики (например, большое время пресистолической активации, четкий QS на униполярной записи). Эти комплексы должны быть проанализированы и тщательно сопоставлены с предварительно записанными во время ПТ или наджелудочковой экстрасистолии, во избежание нанесения радиочастотных воздействий на участки, не имеющие отношения к фактической ПТ.

3. Трансформация тахикардии. Иногда во время картирования можно выявить несколько типов неустойчивых фокальных ПТ или наджелудочковых экстрасистол. В этом случае следует сосредоточиться на картировании наиболее часто встречающихся вариан тов. Аблация наиболее часто возникающих ПТ нередко приводит к организации ритма в предсердии и позволяет картировать и проводить аблацию последующих ПТ. Важно соблюдать осторожность и убедиться, что происходит картирование именно целевой ПТ и что в анализ не включено время активации от комплексов другой локализации, что может привести к ошибкам при построении активационной карты.

Необходимо отслеживать изменения морфологии волны Р, последовательность активации предсердий (в ПП или КС), а также колебания ДЦ тахикардии во время процедуры картирования.

Оценка одновременной активации ПП и КС с помощью многополюсного катетера (например, дуодекаполюсного или катетера Halo) в ПП вокруг кольца трикуспидального клапана и декаполюсного катетера в КС может облегчить картирование ПТ. В дополнение к определению интересующей анатомической области, она может облегчить распознавание трансформации тахикардии в другую морфологию, вызванную воздействием катетера или стимуляционными пробами, что особенно важно при картировании неустойчивых ПТ или наджелудочковых экстрасистол.

4. Правопредсердный очаг vs левопредсердный очаг. В дополнение к изучению морфологии волны Р на ЭКГ в 12 отведениях (как отмечалось ранее), есть несколько признаков, выявление которых при проведении активационного картирования в ПП указывает на расположение источника ПТ в ЛП и служит основанием для картирования ЛП. Во-первых, последовательность активации КС от дистальной части к проксимальной наиболее характерно для расположения очага в ЛП, хотя при ПТ из верхнего отдела ПП также может наблюдаться активация КС от дистального участка к проксимальному (особенно, когда катетер находится глубоко в КС).

Важно отметить, что проксимальнодистальная последовательность активации КС наиболее характерна для ПТ из ПП, однако может наблюдаться и при ПТ, исходящих из правосторонних АВ, перегородки АП и аорто-митрального соединения. Во-вторых, следует заподозрить расположение источника тахикардии в АП, когда при картировании в ПП самый ранний участок активации определяется в верхнезадней области ПП, межпредсердной перегородке, области АВ-узла или пучка Гиса.

Этот признак особенно верен, если картирование в данных участках выявляет относительно большую эндокардиальную область с равнозначными временными показателями ранней локальной активации; когда участок самой ранней локальной активации «недостаточно» ранний; когда на униполярной электрограмме не появляется конфигурация QS или когда самый ранний компонент биполярной электрограммы более характерен для far-field сигнала (т.е. низкоамплитудный ранний сигнал, за которым следует более четкий дискретный сигнал).

5. Очаг в правом предсердии vs очаг в правой верхней легочной вене. Возбуждение от очага ПТ в области правой верхней АВ может быстро распространяться на ПП через близко расположенный пучок Бахмана и заднемедиальные межпредсердные соединения. Ранняя активация ПП в данной области обычно регистрируется до начала волны Р; в результате эти участки ПП могут быть ошибочно диагностированы как источник ПТ во время активационного картирования.

Последовательность активации предсердий, записанная с помощью катетеров в ПП, области пучка Гиса и КС, может помочь определить расположение очага наджелудочковой экстрасистолы или ПТ в верней полой вене или верхнем отделе ПП по сравнению с правой верхней АВ. В одной из публикаций разница во времени межпредсердного проведения (между электродом в верхнем отделе ПП (HRA) и дистальной парой электрода в КС [CSdist]) во время НСР и наджелудочковой экстрасистолы ([HRA - CS_dist] нср-нжэ) была значительно больше для тахикардий из правых верхних АВ по сравнению с тахикардиями из верхней полой вены.

Пороговое значение разницы времени межпредсердного проведения в 20 мсек или более позволяет надежно дифференцировать оба местоположения.

Во время ПТ, исходящей из верхней полой вены или верхнего отдела ПП, фронт тахикардии активирует ПП в последовательности сверху-вниз и в то же время распространяется через межпредсердное соединение к АП, аналогично пути активации при НСР. Как следствие, время межпредсердного проведения мало изменяется по сравнению с таковым при НСР. И наоборот, во время тахикардии из правой верхней АВ, после выхода из вены и входа в АП, фронт тахикардии перемещается к остальной части АП и одновременно пересекает межпредсердную перегородку, чтобы активировать ПП. Таким образом, время межпредсердного проведения будет значительно короче, чем при НСР.

Как следствие, разница во времени межпредсердного проведения ([HRA - CS_dist] нср-нжэ) между двумя группами тахикардий может быть полезным проспективным методом определения источников тахикардии перед попыткой трансептальной пункции предсердий.

Точно так же, анализ времени внутрипредсердного проведения помогает дифференцировать наджелудочковые экстрасистолы или ПТ из верхней полой вены или верхней части crista terminalis от очагов в ЛВ. Временной интервал между активацией верхней части предсердия (HRA) и пучком Гиса (НВ) при наджелудочковых экстрасистолах из верхней полой вены или crista terminalis значительно длиннее, чем при синусовых сокращениях. Разница во времени внутрипредсердного проведения ([HRA - CS_dist] нср-нжэ) менее 0 мсек говорит об источнике в верхней полой вене или crista terminalis.

Увеличенная задержка внутрипредсердного проведения между регистрирующими электродами в верхнем отделе предсердия и пучке Гиса является физиологической реакцией на наджелудочковые экстрасистолы из верхней полой вены или crista terminalis. Напротив, время внутрипредсердного проведения между электродами HRА и НВ сокращается при тахикардии из ЛВ, поскольку оба участка активируются параллельно, а во время НСР — последовательно.

б) Картирование с помощью электростимуляции. Когда активация предсердий начинается из точечного источника, например при фокальной ПТ или при электростимуляции, результирующая волна Р, регистрируемая на поверхностной ЭКГ, определяется последовательностью активации предсердий, которая в значительной степени зависит от исходного участка деполяризации миокарда. Анализ конфигурации волн Р в нескольких отведениях позволяет определить место проведения стимуляции с точностью до нескольких квадратных сантиметров.

Поэтому сравнение морфологии волны Р во время электростимуляции с ее морфологией при ПТ особенно полезно для определения локализации небольшого очага аритмии, при отсутствии структурной патологии миокарда.

Проводится стимуляция дистальным кончиком картирующего катетера в интересующей зоне. Важно изначально определить точную морфологию комплекса тахикардии и использовать ее в качестве шаблона при картировании. Предпочтительнее проведение картирования на фоне тахикардии (с ДЦ стимуляции на 20-40 мсек короче, чем ДЦ тахикардии), поскольку так обеспечивается быстрое сравнение комплексов тахикардии и стимуляционных комплексов по окончанию программы стимуляции. При невозможности индуцирования устойчивой тахикардии, картирование выполняют во время спонтанных неустойчивых пробежек или эктопических сокращений.

Сопоставление ДЦ стимуляции и интервалов сцепления предсердной экстрастимуляции с интервалами спонтанной тахикардии или наджелудочковыми экстрасистолами крайне желательно, однако не является обязательным. Предпочтительнее проводить картирование униполярными стимулами (до 10 мА, 2 мсек) от дистального электрода картирующего катетера (катода) и электрода в нижней полой вене (анода) или близко расположенной биполярной стимуляцией с амплитудой, в два раза превышающей диастолический порог, чтобы избежать эффекта far-field стимуляции.

Чем больше степень соответствия между морфологией комплексов во время стимуляции и во время тахикардии, тем ближе катетер находится к месту возникновения тахикардии. Зона, где получены идентичные или почти идентичные морфологии во всех 12 отведениях поверхностной ЭКГ и на внутрисердечных предсердных электрограммах, указывает на место возникновения тахикардии (рис. ниже).

Картирование с помощью электростимуляции используют в качестве дополнения к другим методам картирования для подтверждения предполагаемых участков аблации. Данный метод особенно полезен, когда ПТ трудно индуцировать. Однако сложности точного сравнения морфологии волны Р (например, при низкой амплитуде волны Р, наложении волны Р на зубец Т во время тахикардии) ограничивают его применение. Кроме того, пространственное разрешение при картировании предсердий составляет 2 см, что слишком неточно. Улучшить точность диагностики помогает анализ последовательности внутрисердечной активации на нескольких катетерах (например, катетере Halo и катетере в коронарном синусе).

Несмотря на эти ограничения, многие исследования продемонстрировали эффективность использования картирования с помощью стимуляции в выборе целевых участков для аблации; совпадение морфологии волны Р при картировании с помощью электростимуляции и при ПТ имеет чувствительность 86% и специфичность 37%.

в) Картирование постстимуляционных интервалов. После overdrive-стимуляции предсердия во время относительно регулярной и устойчивой фокальной ПТ, PPI представляет собой сумму времени проведения импульса до ткани вокруг очага ПТ (перифокальной ткани) плюс время, необходимое для проникновения в перифокальную ткань и «перезапуска» очага, плюс ДЦ тахикардии, плюс время проведения обратно к участку стимуляции. Следовательно, если стимулируемый участок находится непосредственно в очаге ПТ, PPI должен быть равен ДЦ тахикардии из-за минимального времени проведения между стимулируемым участком и очагом ПТ.

И наоборот, стимуляция в местах, удаленных от очага ПТ, приводит к тому, что PPI оказывается длиннее ДЦ тахикардии из-за дополнительной задержки проведения между стимулируемым участком и очагом. Было обнаружено, что разница между PPI и ДЦ тахикардии (PPI - TCL) после предсердной overdrive-стимуляции на фоне фокальной ПТ, имеет прямую связь с близостью к очагу, независимо от возможности входа в цикл тахикардии. Разница (PPI - TCL) стремится к нулю (и не превышает 20 мсек) при стимуляции непосредственно в очаге тахикардии. По-видимому, нет никакого значимого угнетения или ускорения ПТ при стимуляции с частотой ритма выше, чем частота ПТ, независимо от лежащего в основе ПТ механизма.

Поэтому разница (PPI - TCL) может быть ценным дополнением для локализации очага ПТ и ориентиром в поиске участков успешной аблации. При этом нужно помнить, что эффект подавления ПТ при overdrive-стимуляции (которая сама по себе может увеличить разницу PPI - TCL) чаще возникает при более длительной стимуляции и/или стимуляции с более короткой ДЦ. Поэтому необходимо проводить стимуляцию разных участков с постоянной ДЦ и одинаковым количеством стимулов.

Кроме того, определение разницы (PPI - TCL) может быть использовано в дифференциации ПТ, возникающей в непосредственной близости от синусового узла, от синусовой тахикардии. Оказывается, что в очагах ПТ, в отличие от синусового узла, наблюдается минимальная перифокальная задержка проведения. Следовательно, разница (PPI - TCL) во время фокальной ПТ определяется преимущественно расстоянием от очага, с минимальным влиянием времени, необходимого для прохождения перифокальной ткани, что объясняет стремящуюся к нулю разницу (PPI - TCL) при стимуляции непосредственно в очаге ПТ.

Во время синусовой тахикардии при overdrive-стимуляции PPI всегда превышает (более чем на 80 мсек) ДЦ синусовой тахикардии, даже при стимуляции непосредственно в зоне возникновения синусового импульса, что предполагает значимую задержку перинодального проведения. Таким образом, разница (PPI - TCL) может быть использована и для отличия перинодальной фокальной ПТ от синусовой тахикардии.

г) Электроанатомическое картирование:

1. Техники картирования. Картирование фокальной ПТ или наджелудочковой экстрасистолии, как правило, выполняется в сочетании с электроанатомическим картированием (системы CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, United States; EnSite NavX, St. Jude Medical, St. Paul, MN, United States; or Rhythmia, Boston Scientific, San Jose, CA, United States). Активационное картирование может быть выполнено путем последовательного «точка за точкой» картирования с помощью стандартного картирующего/аблационного катетера, высокоплотного многоэлектродного картирующего катетера (например, PentaRay, Biosense Webster) или мультиэлектродных матриц.

Первоначально осуществляется выбор референсной (контрольной) электрограммы, установка анатомического ориентира и определение интересующей области. Это фидуциальный маркер, на котором основана вся процедура картирования. Референсный катетер обычно устанавливают в КС (из-за стабильности его положения) так, чтобы регистрировалась четкая запись предсердной электрограммы, без наложения электрограммы желудочков.

Картирующий-аблационный катетер, под контролем флюороскопии, устанавливают в известных анатомических точках, которые служат метками для построения электроанатомической карты. Отмечаются анатомические и электрофизиологические метки (нижняя полая вена, верхняя полая вена, КС, пучок Гиса и фиброзное кольцо трикуспидального клапана для картирования ПП и кольцо митрального клапана и АВ при картировании АП). Затем катетер медленно продвигают вдоль стенок камеры для выбора нескольких точек у эндокарда, с записью локальной электрограммы (см. рис. выше).

Активационное картирование выполняют для определения последовательности активации предсердий. Принципы, используемые при обычном картировании и рассмотренные ранее, также применяются здесь для определения источника ПТ. Должно быть записано достаточное количество точек, однородно распределенных в ПП, АП или в обоих предсердиях (приблизительно от 80 до 100 точек). Локальное время активации в каждом участке определяется по внутрисердечной биполярной электрограмме и измеряется по отношению к фиксированной внутрисердечной электрограмме, полученной с референсного катетера.

Точки добавляются на карту только в том случае, если были выполнены изначально заложенные критерии устойчивости сигнала, его положения в пространстве, параметров локального времени активации. Также может проводиться каталогизация карт, полученных в ходе диагностики тахикардии (например, карты с хорошим качеством записи распространения возбуждения).

Схемы активации отображают локальное время активации с помощью цветового наложения на полученную трехмерную геометрию. На электроанатомических картах фокальных ПТ видно радиальное распространение активации, от самого раннего локального участка, во всех направлениях (четко определенный ранний участок активации, окруженный более поздними участками активации; см. рис. выше). В этих случаях время активации — общий диапазон времени активации, от самого раннего до самого позднего — обычно заметно короче, чем ДЦ тахикардии.

И наоборот, непрерывная смена цветов, с близким расположением самой ранней и самой поздней локальными активациями, предполагает наличие тахикардии по типу макрореентри. В этом случае общее время активации находится в том же диапазоне, что и ДЦ тахикардии.

Пошаговая стратегия картирования фокальных тахикардий из ПП и ЛП была описана в исследовании с использованием системы CARTO, во избежание трудоемкого картирования всей камеры сердца. Используя этот подход, картирование начинается с получения четырех или пяти анатомически определенных ориентиров в верхней и септальной частях кольца трикуспидального клапана. Если исходная четырехточечная схема активации показывает, что самая ранняя активация предсердий происходит в верхней части кольца трикуспидального клапана, картирование продолжают в направлении свободной стенки ПП, включая crista terminalis.

Если самая ранняя активация предсердий регистрируется в септальной части кольца трикуспидального клапана, картирование расширяют до треугольника Коха и парасептального пространства. Было обнаружено, что эта стратегия надежно дифференцирует ПТ, возникающие из свободной стенки ПП, включая crista terminalis и ушко ПП, от ПТ, возникающих из треугольника Коха и парасептального пространства, а также от левосторонних ПТ.

Как только определяется основная зона интереса, в ней проводят картирование высокой плотности для выявления места самой ранней активации. Если на униполярной электрограмме в точке самой ранней активации в зоне перегородки ПП или верхне-задней стенки ПП все еще регистрируется выраженный зубец R, или если радиочастотная аблация в этом месте безуспешна, следует предположить левостороннее происхождение ПТ и продолжить процедуру в ЛП.

2. Преимущества. Системы электроанатомического картирования обеспечивают высокоточную 3D геометрическую визуализацию камер сердца, которая позволяет точно определить расположение аблационного катетера.

Способность системы картирования связывать электрофизиологическую информацию с соответствующим пространственным расположением в сердце, а также изучать паттерны активации (с высоким пространственным разрешением [менее 1 мм]) во время тахикардии, в связи с нормальными анатомическими структурами и рубцовыми участками, значительно облегчает процедуру картирования и аблации. С ее помощью можно определить механизм, лежащий в основе аритмии (дифференциальная диагностика очагового происхождения и тахикардии по типу макрореентри), быстро визуализировать фронт активации (карты распространения возбуждения; рис. ниже), тем самым облегчая определение участков для выполнения диагностических маневров.

Карты активации высокого разрешения могут быть получены за относительно короткие промежутки времени с помощью мультиполюсных катетеров (циркулярный катетер или PentaRay) или «баскет»-катетеров (Orion, Boston Scientific).

Электроанатомические системы картирования дают возможность создавать и отмечать несколько потенциальных точек интереса в процессе картирования (например, точки с диагностически ценным ходом распространения возбуждения) и возвращаться к ним с большой точностью. Это обеспечивает значительное преимущество по сравнению с традиционными методами. Катетер может точно вернуться к критически важному месту записи, определенному ранее во время исследования, даже при отсутствии тахикардии или невозможности ее индуцирования. Кроме того, сокращается время флюороскопии при проведении навигации, и катетер может быть точно направлен в места, удаленные от флюороскопических меток.

3. Ограничения. Создание электроанатомической карты — достаточно трудоемкий процесс, требующий маркировки многих точек, в зависимости от поставленных для анализа данной аритмии задач. Кроме того, для создания качественной активационной карты необходима запись нескольких сердечных сокращений (постоянная, устойчивая или часто рецидивирующая аритмия). Картирование одиночных наджелудочковых экстрасистол или неустойчивых ПТ возможно, однако занимает значительное количество времени. Улучшить процесс диагностики можно использованием многоэлектродных картирующих катетеров.

Также неправильное определение части электрограмм может сделать непригодной всю карту активации и нередко требуется ручная корректировка данных для достижения оптимального результата.

Помимо этого, движения пациента или смещение внутрисердечного референсного катетера могут потребовать проведения повторного картирования. Несмотря на то, что проводится запись исходного положения референсного катетера (для своевременного распознавания его смещения во время процедуры) и катетер может быть возвращен в исходное положение, это не всегда осуществимо с необходимой точностью. Еще одним ограничением, характерным для систем CARTO и Rhythmia, является использование только собственного картирующего катетера; никакие другие типы картирующих катетеров не могут использоваться с этими системами. Система EnSite NavX может работать с аблационными или радиочастотными катетерами большинства производителей.

д) Картирование неустойчивой фокальной предсердной тахикардии. Для аблации неустойчивой ПТ, невоспроизводимой ПТ или редкой наджелудочковой экстрасистолии может быть использовано несколько методов картирования, включая многоточечные системы сбора данных (бесконтактная система картирования, использование «баскет»-катетера, картирование высокой плотности). Кроме того, могут быть использованы обсуждаемые ранее методы электроанатомического картирования и картирования с помощью стимуляции.

1. Бесконтактная картирующая система Ensite. При бесконтактной системе картирования EnSite 3000 (St. Jude Medical) используют бесконтактный катетер с многоэлектродной матрицей, окружающей баллон объемом 7,5 мл, расположенный на его дистальном конце. Необработанные данные, зарегистрированные мультиэлектродом, передаются на рабочую станцию через цифровую усилительную систему. Для построения трехмерной компьютерной модели виртуального эндокарда используется мультиэлектродная матрица. Система может одновременно создавать более 3000 униполярных электрограмм и накладывать их на виртуальный эндокард, таким образом, создавая изопотенциальные карты с цветовым отображением электрической активации.

Электрические потенциалы от эндокарда, расположенного на удалении от места картирования, вычисляются по специальному алгоритму. Определяются участки ранней активации эндокарда, которые скорее всего находятся рядом с источником ПТ. Бесконтактное картирование позволяет быстро определить расположение очагов ПТ и обозначить «отправные точки» для проведения дальнейшей диагностики.

Основным преимуществом бесконтактного эндокардиального картирования является возможность воссоздавать последовательность активации эндокарда из данных, полученных одновременно от нескольких точек, за время нескольких (а теоретически — даже одного) циклов тахикардии, не требуя последовательного построения карты от точки к точке. Поэтому оно предпочтительно при картировании неустойчивых аритмий, наджелудочковых экстрасистол, нерегулярных ПТ и гемодинамически нестабильных аритмий.

1.1 Методика. При работе с системой EnSite 3000 в интересующей камере сердца размещают многоэлектродную матрицу 9 Fr и стандартный картирующий/аблационный катетер 7 Fr. Баллонный катетер проводят с помощью 0,035-дюймового проводника под контролем флюороскопии в предсердие и расправляют. Баллон располагается в центре предсердия и не соприкасается с его стенками. В процессе вмешательства необходима антикоагулянтная поддержка с помощью внутривенного введения гепарина, с поддержанием активированного времени свертывания крови на уровне 250-300 сек при картировании ПП и 300-400 сек при картировании ЛП.

Картирующий/аблационный катетер располагают в предсердии и используют для сбора информации о геометрии камеры. Катетер сначала движется к известным анатомическим объектам (нижняя полая вена, верхняя полая вена, КС, пучок Гиса и фиброзное кольцо трикуспидального клапана при картировании ПП и кольцо митрального клапана и ЛВ при картировании ЛП). Затем строится детальная геометрия камеры путем перемещения картирующего катетера по всему предсердию. На основании этой информации создается компьютерная модель предсердия.

После определения конфигурации камеры начинается картирование аритмии. Процесс сбора данных осуществляется системой автоматически и одновременно. Затем система создает одновременные униполярные электрограммы и накладывает их на виртуальный эндокард, создавая изопотенциальные карты с цветовой гаммой, отражающей электрическую активацию. Цветовая шкала для каждой изопотенциальной карты устанавливается таким образом, что белый цвет указывает на наибольший отрицательный потенциал, а синий — на наименьший отрицательный потенциал. Активация может отслеживаться по изопотенциальной карте на протяжении всего цикла.

Затем виртуальные электрограммы реконструируются в местах регистрации самой ранней активации на изопотенциальных картах, в поиске униполярного паттерна QS. Если предсердные электрограммы накладываются на волну Т, то для ускорения деполяризации и реполяризации желудочков наносится желудочковый экстрастимул.

Также могут быть созданы изохронные карты. Эти карты демонстрируют распространение активации по всей камере относительно определенной пользователем опорной временной точки. «Контактное» картирование с использованием стандартного аблационного катетера может быть выполнено в дополнение к результатам бесконтактного картирования, с отображением цветового кода контактных карт активации на той же трехмерной модели. Зона самой ранней активации отмечается на трехмерной карте и используется для навигации к ней аблационного катетера, в режиме реального времени, во время тахикардии или во время НСР (при невозможности индуцирования устойчивой тахикардии).

Источник ПТ определяется как самый ранний участок, показывающий одну точку на изопотенциальной карте и тип QS на бесконтактной униполярной электрограмме. Ранние участки с типом rS могут представлять собой очаги субэпикардиального происхождения или ранние участки активации в соседней структуре. Считается, что самый ранний участок, где возникает тип rS, с внезапным увеличением пикового отрицателыюго потенциала на бесконтактной униполярной электрограмме после деполяризации ПТ, представляет собой «точку прорыва» или «выход» из очага тахикардии, а путь между началом и точкой прорыва, вероятно, отображает предпочтительный путь проведения из очага ПТ.

Таким образом, традиционно определяемое происхождение фокальной ПТ (с помощью методов контактного картирования), при которой происходит центробежная активация, возможно представляет собой точку прорыва, а не реальный источник тахикардии. Аблация в месте возникновения тахикардии или вдоль проксимального пути к точке прорыва обычно устраняет аритмию.

1.2 Ограничения. Сигналы с очень низкой амплитудой могут не регистрироваться, особенно если расстояние между центром баллонного катетера и поверхностью эндокарда превышает 40 мм. Кроме того, для дополнительного картирования и проведения аблации необходим второй катетер. При использовании этого метода картирования требуется агрессивная антикоагуляция, а при размещении большого баллонного электрода в предсердии нормального размера необходимо особое внимание и осторожность.

2. Многоэлектродное картирование «баскет»-катетером. «Баскет»-катетер имеет складной, похожий на корзину, дистальный конец. Катетер состоит из 64 электродов, установленных на восьми гибких, расширяющихся, равноудаленных металлических ребрах. Каждое ребро несет восемь кольцевых электродов. Электроды расположены на равном расстоянии 4 или 5 мм друг от друга, в зависимости от размера катетера (диаметром 48 или 60 мм соответственно). Каждое ребро обозначается буквой (от А до Н), а каждый электрод — цифрой (от 1 до 8, причем электрод 1 имеет дистальное положение на ребрах).

«Баскет»-катетер изготовлен из сверхэластичного материала, что позволяет пассивно разворачивать матрицу катетера и оптимизировать эндокардиальный контакт.

2.1 Методика. Первоначально, для выбора подходящего размера «баскет»-катетера оценивают размер предсердия (обычно с помощью эхокардиографии). Свернутый "баскет"-катетер продвигают под контролем флюороскопии через проводник размером 11 Fr в ПП или ЛП; затем катетер раскрывают. Электроанатомические соотношения определяют флюороскопически, с помощью идентифицируемых меток (ребро А имеет одну метку, ребро В — две метки, расположенные вблизи стержня катетера). Кроме того, электрические сигналы, записанные с определенных электродов (например, НВ-электрограммы), могут помочь определить местоположение этих конкретных ребер.

С 64 электродов можно записать 64 униполярных сигнала и от 32 до 56 биполярных сигналов (комбинируя 1-2, 3-4, 5-6, 7-8 или 1-2, 2-3, до 7-8 электрода на каждом ребре). Реконструируются цветные карты активации. Рассмотренные ранее принципы картирования используются для определения места возникновения тахикардии. Возможность проведения стимуляции с большинства электродов «баскет»-катетера позволяет изучать паттерны активации, выполнять стимуляционное картирование, использовать другие диагностические приемы.

Электрограммы, записанные с «баскет»-катетера, могут быть использованы для контроля происходящих изменений последовательности активации в режиме реального времени и отображать эффекты, оказываемые аблационными воздействиями.

Остальные катетеры вводятся и расставляются после разворачивания «баскет»-катетера. Аблационный катетер устанавливается в область наиболее ранней активации и используется для более детального картирования места возникновения ПТ.

2.2 Ограничения. Электродная матрица не может быть достаточно расширена для обеспечения адекватного контакта со всем предсердием. Кроме того, система не позволяет мгновенно соотносить время активации с точными анатомическими областями. Также, для дополнительного картирования и проведения аблации, необходим второй катетер. Картирование «баскет»-катетером в значительной степени заменено контактными и бесконтактными технологиями электроанатомического картирования.

- Также рекомендуем "Аблация при фокальной предсердной тахикардии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2026