а) Морфология волны Р. При ПТ на ЭКГ, как правило, регистрируются отдельные волны Р с частотой от 130 до 240 уд/мин. Но возможна как более медленная (100 уд/мин), так и более высокая (300 уд/мин) частота волн Р. Антиаритмические препараты могут замедлять частоту предсердных сокращений, не купируя ПТ.
Классически можно четко определить изоэлектрические интервалы между волнами Р во всех отведениях (рис. 1). Однако при наличии высокой частоты предсердных сокращений или широких зубцов Р, обусловленных нарушениями внутрипредсердной проводимости, изоэлектрическая линия может отсутствовать. В этих случаях на ЭКГ регистрируется паттерн ТП (непрерывные волны без изоэлектрической линии (рис. 2).
Рисунок 1. Сравнение фокальной предсердной тахикардии (ПТ) и ПТ с механизмом макрореентри (ПТМакР). (А) Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальная электрограмма фокальной ПТ, исходящей из области нижней части кольца митрального клапана, с атриовентрикулярным (АВ) проведением 2:1 (Б) Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальная электрограмма ПТМакР вокруг кольца трикуспидального клапана (типичное трепетание предсердий против часовой стрелки) с АВ-проведением 2:1. Как показано в данном случае, дифференциация фокальной ПТ и ПТМакР, основанная на наличии отчетливых изоэлектрических интервалов между волнами Р тахикардии, затруднена в связи с наложением QRS и ST-T. Однако на эндокардиальных электрограммах (затемненная область) видно, что биатриальная активация, зарегистрированная на всех электродах 20-полюсного катетера Halo (вокруг кольца трикуспидального клапана) и катетера в коронарном синусе, занимает лишь небольшую часть (менее 50%) длины цикла тахикардии (ДЦТ) во время фокальной ПТ, и отсутствует зарегистрированная активность на протяжении более половины ДЦТ. При ПТМакР биатриальная активация занимает большую часть (90%) ДЦТ. CSdist —дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox —проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox—проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма фокальной предсердной тахикардии, исходящей из правой верхней легочной вены. Во время тахикардии наблюдается атриовентрикулярная блокада второй степени с проведением 2:1. Обратите внимание, что в нижних отведениях тахикардия имитирует трепетание предсердий в результате нарушения внутрипредсердного проведения, а также наложения волн Т
Тем не менее, была продемонстрирована высокая чувствительность (90%) и специфичность (90%) количественных ЭКГ-параметров — более короткое время активации предсердий и более длительные диастолические интервалы — при дифференциации фокальных ПТ от ПТМакР. Этот подход был эффективен как в случаях с сохранением АВ-проведения с кратностью 1:1, так и без такового, а также когда зубцы Р или волны ТП накладывались на волны Т.
Морфология волны Р зависит от анатомического расположения предсердного очага и может быть использована для уточнения источника возникновения ПТ. Однако зубцы Р могут частично скрываться в предшествующем сегменте ST или зубце Т. Для четкого выявления волны Р проводятся вагусные пробы или инфузия аденозина, приводящие к временной АВ-блокаде, при отсутствии купирования тахикардии.
Компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы во время ПТ также может помочь в визуализации волны Р (рис. 3).
Рисунок 3. Поверхностная электрокардиограмма фокальной предсердной тахикардии с атриовентрикулярной (АВ) блокадой с проведением с кратностью 2:1. Обратите внимание, что каждая вторая волна Р находится внутри комплекса QRS, имитируя суправентрикулярную тахикардию с АВ-проведением 1:1. Тщательный анализ всей записи выявляет скрытые волны Р, возникающие в разных участках внутри QRS, как указано стрелками
Многоканальное поверхностное картирование может быть использовано для локализации источника тахикардии. В работах описывалось клиническое применение анализа изображений ЭКГ в качестве дополнительной неинвазивной диагностики очага возникновения фокальной ПТ до проведения катетерной аблации.
Следует отметить, что морфология волны Р в начале тахикардии может помочь определить механизм фокальной ПТ. Автоматические ПТ начинаются с волны Р, идентичной таковым во время аритмии, а частота ритма обычно постепенно возрастает (феномен «разогрева» аритмогенного очага) в течение первых нескольких секунд.
Для сравнения, ПТ с механизмом внутрипредсердного реентри или триггерной активности, как правило, инициируются волной Р наджелудочковой экстрасистолы, которая отличается по морфологии от волны Р во время тахикардии (рис. 4).
Рисунок 4. Спонтанное начало и купирование средне-септальной фокальной предсердной тахикардии (ПТ). Тахикардия инициируется и прекращается после преждевременных предсердных комплексов (стрелки), отличных от морфологии волн Р тахикардии, что указывает на неавтоматический механизм. Обратите внимание на узкую волну Р во время ПТ, соответствующую септальному происхождению. CSABLdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSABLprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
б) Морфология QRS. Морфология QRS при ПТ обычно такая же, как и при НСР. Однако при высокой частоте предсердных сокращений может возникать функциональная аберрация.
в) Соотношение Р и QRS. Кратность АВ-проведения при ПТ, как правило, составляет 1:1, но достижение точки Венкебаха АВ-узлом или развитие АВ-блокады с проведением с кратностью 2:1 (рис. 5) может возникнуть при высокой ЧСС, при наличии болезни АВ-узла или применении препаратов, замедляющих АВ-проводимость.
Рисунок 5. Предсердная тахикардия (ПТ) с различным атриовентрикулярным (АВ) проведением. Поверхностная электрокардиограмма фокальной ПТ, исходящей из верхней части антрального отдела правой верхней легочной вены. Вверху — АВ-проведение с кратностью 1:1 во время ПТ приводит к наложению волн Р на предшествующие волны Т. В центре — ПТ с периодикой Венкебаха. Внизу — АВ-проведение с прогрессированием от периодики Венкебаха до АВ-блокады второй степени с проведением 2:1. Теперь волны Р более заметны (особенно, в отведении V1)
Наличие АВ-блокады при НЖТ убедительно свидетельствует о ПТ, за исключением атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), и делает маловероятным диагноз атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ).
Во время ПТ обычно регистрируется длинный интервал RP; тем не менее, он может быть коротким, в зависимости от степени задержки АВ-проведения (т.е. длины интервала PR) во время тахикардии.
г) Локализация источника тахикардии. Морфология волны Р на ЭКГ в 12 отведениях при ПТ определяется не только анатомическим расположением очага ПТ, но и последующей активацией предсердий. Последовательность активации предсердия, не являющегося источником тахикардии, определяется близостью источника активации к точкам выхода межпредсердных путей.
К таким путям относятся: пучок Бахмана, соединяющий передневерхнюю область ПП и АП; межпредсердное соединение, расположенное в непосредственной близости от устья коронарного синуса, края овальной ямки; а также небольшие мышечные мостики, соединяющие заднюю стенку ПП с задней стенкой АП вблизи отверстий правых АВ.
Отведение V1 на ЭКГ является оптимальным для определения вероятного анатомического источника фокальной ПТ. Отведение V1 расположено справа и спереди по отношению к предсердиям (которые анатомически оказываются правой передней [ПП] и левой задней [ЛП] структурами).
Так, например, тахикардии, происходящие из области кольца трикуспидального клапана, характеризуются отрицательными волнами Р в отведении V1 из-за переднего и правого расположения этой структуры (т.е. волна активации направляется от отведения V1). Волна Р в отведении V1 всегда положительна при тахикардиях, происходящих из АВ, из-за заднего расположения этих структур (т.е. импульс движется к отведению V1).
В целом, волны Р, идентичные синусовым, характерны для СРТ или околоузловой ПТ. Направление вектора волны Р в нижних отведениях указывает на локализацию источников ПТ в вертикальной плоскости (верхние или нижние отделы предсердий). При расположении очага в верхней половине предсердий (например, верхние АВ, ушки предсердий, верхняя часть crista terminalis) в нижних отведениях регистрируются положительные волны Р, а при очаге, происходящем из нижних областей предсердий, — отрицательные.
При ПТ, возникающих вблизи межпредсердной перегородки, волны Р имеют меньшую продолжительность по сравнению с синусовыми. Очаги, расположенные в передней свободной стенке ПП, АП или в области фиброзных колец клапанов, как правило, имеют волны Р с поздней переходной зоной к положительной форме в прекардиальных отведениях. ПТ, исходящие из предсердных структур, расположенных ближе к задней стенке (таких как ЛВ или crista terminalis), обычно имеют положительные волны Р в передних прекардиальных отведениях.
Были предложены несколько алгоритмов (рис. 6, рис. 7) для определения локализации источника фокальных ПТ по ЭКГ по морфологии волны Р. Важно отметить, что анализ морфологии волны Р предоставляет полезную информацию для определения локализации очага ПТ у пациентов без структурных заболеваний сердца.
Рисунок 6. Алгоритм определения локализации источника предсердной тахикардии (ПТ), основанный на морфологии волны Р на поверхностной электрокардиограмме. О Р — изоэлектрическая волна Р; -/+ Р — двухфазная волна Р; +Р — положительная волна Р; -Р — отрицательная волна Р; КТК — кольцо трикуспидального клапана; ЛВ — легочная вена; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ЛП — левое предсердие; мкВ — микровольт; НЖТ — наджелудочковая тахикардия; НСР — нормальный синусовый ритм; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; ПП — правое предсердие
Рисунок 7. Алгоритм определения локализации источника фокальной предсердной тахикардии. Алгоритм был построен на основании анализа 130 предсердных тахикардий и правильно выявлял очаг тахикардии в 93% случаев. СТ — crista terminalis; КМК — кольцо митрального клапана; КС — коронарный синус; КТК — кольцо трикуспидального клапана; ЛЛВ — левые легочные вены; ПЛВ — правые легочные вены; ПЛП — перегородка в левом предсердии; УЛП — ушко левого предсердия; УПП — ушко правого предсердия
У пациентов после хирургических вмешательств, в том числе после обширных аблационных воздействий в предсердиях, а также у пациентов с выраженными структурными заболеваниями сердца, векторы активации предсердий могут быть изменены, что значительно снижает информативность анализа морфологии волны Р.
1. Дифференциальная диагностика право- и левопредсердной тахикардий. Некоторые особенности морфологии волны Р могут помочь в определении локализации очага в ПП или АП; для этой цели наиболее информативными являются отведения aVL и V1. Отрицательная или двухфазная (+/-) волна Р в отведении V1 характерна для расположения очага в ПП со 100% специфичностью и положительной прогностической ценностью (чувствительность и отрицательная прогностическая ценность в диапазоне от 60 до 70%).
И наоборот, положительные или двухфазные (-/+) волны Р в отведении V1 указывают на расположение очага в ЛП со 100% чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью (специфичность 81% и положительная прогностическая ценность 76%).
В отведении aVL положительная или двухфазная волна Р указывает на расположение очага в ПП с высокой точностью (за исключением очага в области верхней правой ЛВ, при котором в отведении aVL также могут отмечаться положительные волны Р). В одной из работ изоэлектрическая или отрицательная волна Р в отведении I имела 100% специфичность в определении очага в ЛП, но выявлялась только у 50% таких пациентов.
Прогностическая ценность анализа морфологии волны Р в определении локализации аритмогенного очага ограничена при его расположении в межпредсердной перегородке, когда отмечается изменчивая морфология волны Р, со значительным перекрестом признаков тахикардий, расположенных на левой и правой сторонах перегородки. Как уже отмечалось, волны Р при ПТ, возникающих вблизи перегородки, обычно более узкие, чем волны Р при тахикардиях, возникающих в свободной стенке ПП или ЛП.
2. Правопредсердная тахикардия:
2.1 Crista terminalis. При тахикардиях, исходящих из области crista terminalis, последовательность активации осуществляется справа налево, в результате чего регистрируются положительные и широкие волны Р в отведениях I и II, положительные — в отведении aVL и двухфазные — в отведении V1 (рис. 8).
Рисунок 8. Предсердная тахикардия (ПТ) из области crista terminalis. Сравнение морфологии волны Р и последовательности активации предсердия на эндокардиальной электрограмме при фокальной ПТ, исходящей из crista terminalis (А), и нормальном синусовом ритме (НСР) (Б) у одного и того же пациента. Катетер Halo расположен вокруг кольца трикуспидального клапана. CSdist —дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области кольца трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области кольца трикуспидального клапана
Отрицательная волна Р в отведении aVR является характерным признаком для ПТ из области crista terminalis с чувствительностью 100% и специфичностью 93%. Двухфазные (+/-) волны Р в отведении V1 (или положительные волны Р в отведении V1 как при тахикардии, так и при НСР), положительные волны Р в отведениях I и II и отрицательные волны Р в отведении aVR указывают на расположение источника ПТ в области crista terminalis с чувствительностью 93%, специфичностью 95%, положительной прогностической ценностью 84% и отрицательной прогностической ценностью 98%.
Высокую, срединную или нижнюю локализацию очага в crista terminalis можно определить по полярности волны Р в нижних отведениях. При ПТ, происходящих из нижней части crista terminalis, регистрируются изоэлектрические или двухфазные волны Р в нижних отведениях (II, III и aVF) и положительные (но иногда двухфазные [-/+]) в отведениях V3-V6.
Особенности морфологии волны Р во многом совпадают при локализации очага в верхней части crista terminalis (или в верхней полой вене) и правой верхней АВ из-за тесной анатомической близости этих структур, однако их можно различить при анализе изменения формы волны Р в отведении V1 во время тахикардии и при НСР. При источнике ПТ в области правой верхней ЛВ волны Р в отведении V1 неизменно положительны во время тахикардии, но могут быть либо положительными, либо двухфазными (+/-) при синусовом ритме.
Если при ПТ из области crista terminalis волна Р в отведении V1 положительная (приблизительно в 10% случаев), то во время синусового ритма она также неизменно будет положительной. Сочетание двухфазной или изоэлектрической полярности зубца Р в отведении V1 или двухфазной полярности зубца Р в отведении aVL характерно для локализации очага ПТ в верхней полой вене.
2.2 Передняя часть перегородки. При переднесептальных ПТ (возникающих над мембранозной перегородкой) волна Р в отведении V1 бывает двухфазной или отрицательной. Из-за практически одновременной активации обоих предсердий ее длительность примерно на 20 мсек меньше синусовой волны Р. Такие тахикардии могут быть схожи со АВУРТ slow-fast или ортодромной АВРТ с использованием верхнепарасептального дополнительного пути проведения (ДПП).
ПТ, происходящие из парагисовой области (вершина треугольника Коха), обычно характеризуются узкими волнами Р, которые всегда бывают положительными или изоэлектрическими в отведениях I и aVL. В нижних отведениях волна Р в большинстве случаев отрицательная или двухфазная (+/-), но иногда может быть положительной или двухфазной (-/+). В отведении V1 волна Р обычно двухфазная, с преобладающим положительным или отрицательным компонентом, противоположной конфигурации, отмеченной в нижних отведениях.
Отрицательная волна Р в нижних отведениях связана с активацией ЛП через межпредсердное соединение в области КС, в то время как положительные волны Р предполагают активацию ЛП через пучок Бахмана. При парагисовых ПТ часто регистрируется характерная узкая и двухфазная (-/+) или трехфазная (+/-/+) морфология волны Р в прекордиальных отведениях, особенно в V4-V6, и в нижних отведениях. Важно отметить, что, учитывая тесную анатомическую взаимосвязь между обеими сторонами межпредсердной перегородки и корнем аорты, морфология волны Р, указывающая на парагисовое или переднесептальное расположение очага тахикардии, не позволяет точно определить место для аблационных воздействий.
2.3 Средняя часть перегородки. Среднесептальные ПТ (берущие начало ниже мембранозной перегородки и выше устья КС) характеризуются двухфазными или отрицательными волнами Р в отведении V1 и отрицательными волнами Р в нижних отведениях. Такие ПТ могут имитировать АВУРТ или ортодромную АВРТ при среднесептальном ДПП.
2.4 Задняя часть перегородки. При заднесептальных ПТ (берущих начало ниже и вокруг устья КС) в отведении V1 волна Р положительная или изоэлектрически-положительная (но иногда бывает двуфазной -/+), только отрицательная в нижних отведениях (II, III и aVF), одинаково положительная в отведениях aVL и aVR и отрицательная (но иногда двуфазная -/+) в отведениях V3-V6. Переходная зона к отрицательной волне Р в прекордиальных отведениях непостоянна. Морфология волны Р таких ПТ может имитировать АВУРТ fast-slow или ортодромную АВРТ при заднесептальном ДПП.
2.5 Кольцо трикуспидального клапана. Общей особенностью ПТ из области кольца трикуспидального клапана (ТК) является регистрация отрицательной волны Р в отведениях V1 и V2, с поздним переходом в прекордиальных отведениях к положительной форме. При источнике ПТ в несептальном участке регистрируются отрицательные волны Р в отведении V1. При локализации очага в нижнелатеральных участках области фиброзного кольца, волны Р инвертированы во всех прекордиальных отведениях. Очаги в верхних отделах, ближе к перегородке, характеризуются переходом от отрицательных волн Р в отведении V1, через двухфазные (-/+) волны, к положительным в боковых прекордиальных отведениях.
Как правило, конфигурация волны Р в отведениях II и III глубоко отрицательная при расположении очага в нижнелатеральной области кольца ТК и низкоамплитудная, положительная или двухфазная при локализации очага в верхней области кольца ТК. Кроме того, при ПТ из области кольца ТК обычно регистрируются положительные волны Р в отведении aVL и положительные или изоэлектрические — в отведении I.
У пациентов с ПТ, возникающими в нижних отделах ПП, полностью отрицательные или имеющие начальную отрицательную фазу в прекордиальных отведениях V3-V6 волны Р указывают на очаги в нижних областях фиброзного кольца в ПП, таких как несептальные участки кольца ТК (сектор от 6 до 9 часов, если смотреть со стороны правого желудочка) или вокруг отверстия КС. Положительные волны Р в V3-V6 указывают на локализацию очага тахикардии в нижней части crista terminalis. Для отличия происхождения очагов ПТ из несептальных участков кольца ТК от отверстия КС может использоваться морфология волны Р в отведениях I и V1. Положительные зубцы Р в отведении I и отрицательные — в отведении V1 указывают на локализацию очага в несептальной области кольца ТК.
2.6 Ушко ПП. Фокальные ПТ с источником в ушке ПП обычно происходят из латерального основания ушка ПП, но также описаны тахикардии с расположением очага в его апикальной части. Такие тахикардии обычно неотличимы от ПТ из верхних участков кольца ТК из-за их тесной анатомической близости; они характеризуются широкими отрицательными зазубренными волнами Р в отведениях V1 и V2 с переходом к положительной волне Р в отведении V6. Волны Р в нижних отведениях обычно имеют низкоамплитудную положительную конфигурацию.
3. Левопредсердные тахикардии:
3.1 Легочные вены. ПТ, возникающие из ЛВ, характеризуются полностью положительными волнами Р в отведении V1 (в 100% случаев) и в остальных прекордиальных отведениях, изоэлектрическими или отрицательными волнами Р в отведении aVL (в 86% случаев) и отрицательными волнами в отведении aVR (в 96% случаев). При ПТ из правых ЛВ волна Р может быть двухфазной или положительной в отведении aVL.
По сравнению с правосторонними АВ, очаги в области левосторонних ЛВ имеют несколько характеристик: положительные с зазубринами волны Р в двух или более отведениях, изоэлектрическая или отрицательная волна Р в отведении I, более высокоамплитудные волны Р в отведении III по сравнению с отведением II (отношение амплитуды волны Р в отведениях III/II больше 0,8), и широкие волны Р в отведении V1. Для очагов в правосторонних АВ обычно характерны положительные волны Р в отведении I.
Для ПТ, возникающих из верхних АВ, неизменно характерна положительная волна Р в нижних отведениях. ПТ, возникающие из нижних АВ, могут иметь инвертированные, низкоамплитудные положительные или изоэлектрические волны Р в нижних отведениях. Однако из-за близкого расположения верхних и нижних АВ и различных анатомических вариаций, морфология волны Р имеет большую точность в различении очагов из правосторонних и левосторонних АВ, в отличие от различения таковых из верхних и нижних АВ.
При ПТ, возникающих из правой верхней АВ, регистрируются узкие и положительные волны Р в нижних отведениях, одинаковой амплитуды зубцы Р в отведениях II и III, положительные волны Р в отведении V1 и изоэлектрические или положительные в отведении I. Правая верхняя АВ является типичным местом происхождения ПТ в АП. Она находится всего в нескольких сантиметрах от синусового узла; следовательно, волна возбуждения быстро пересекает перегородку через пучок Бахмана, активируя ПП аналогично НСР, что объясняет сходство морфологии волны Р. Однако при НСР, в отведении V1 волна Р является двухфазной, в то время как при ПТ из правой верхней АВ она положительна (рис. 9).
Рисунок 9. Наджелудочковые экстрасистолы, происходящие из правой верхней легочной вены (ЛВ). (А) Электрокардиограмма в 12 отведениях, иллюстрирующая предсердные куплеты (парные наджелудочковые экстрасистолы) во время нормального синусового ритма (НСР). Обратите внимание на сходство в морфологии волны Р наджелудочковых экстрасистол и НСР. (Б) Эндокардиальные электрограммы того же пациента. Детальное картирование выявило источник происхождения наджелудочковых экстрасистол в устье правой верхней ЛВ (как показано на биполярных и униполярных записях с аблационного катетера [ABLbipolar и ABLunibipolar]). Обратите внимание на синхронность биполярных и униполярных записей и регистрацию QS морфологии на униполярной электрограмме (синие стрелки), что позволяет предположить нахождение в области источника активации и целевой зоне для проведения аблации. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный области пучка Гиса; HR А — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
У пациентов, перенесших аблацию задней стенки АП при аблации ФП, поверхностная ЭКГ картина ПТ, возникающей из устьев АВ, в целом аналогична таковой у пациентов без предшествующей аблации. Однако при ПТ, исходящих из нижних правых или левых АВ у пациентов после выполненной изоляции АВ, волна Р может иметь выраженный отрицательный компонент или быть полностью отрицательной в нижних отведениях. Это может быть результатом аблационных воздействий в верхнезаднем отделе ЛП или же более низким расположением источника тахикардии после предшествующей аблации вне устьев ЛВ.
3.2 Ушко ЛП. При ПТ из ушка ЛП волна Р положительна в нижних отведениях (более высокоамплитудна в отведении III, чем в отведении II), положительна в отведении V1 и глубоко отрицательна в отведениях I и aVL. Ушко ЛП близко прилежит к левой верхней ЛВ, и поэтому ПТ, возникающие из этих мест, как правило, имеют сходную морфологию волны Р. В случае, когда конфигурация волны Р типична для расположения очага в левой верхней ЛВ (см. ранее), ряд ЭКГ признаков позволяет заподозрить его нахождение в ушке ЛП (отображающие переднебоковое расположение ушка ЛП по сравнению с ЛВ), включая (1) глубоко отрицательную волну Р в отведении I; (2) отрицательные волны Р в отведениях I и AVL; (3) положительную или двухфазную волну Р в отведении V1 и изоэлектрическую в отведениях V2-V6.
Кроме того, клинические особенности этих двух типов ПТ, по-видимому, различны; ПТ, возникающие из левой верхней ЛВ, часто обусловлены пароксизмальной ФП, в то время как ПТ, возникающие из ушка ЛП, как правило представлены в виде непрерывно-рецидивирующих тахикардий (из-за лежащего в основе механизма повышенного автоматизма).
3.3 Кольцо митрального клапана. Очаги ПТ в области кольца митрального клапана (МК) обычно располагаются в его верхней части, близко к аорто-митральному соединению, примыкая к левому фиброзному треугольнику. ПТ, возникающие в этой ограниченной области, в отведении V1 характеризуются волнами Р с начальной узкой отрицательной частью, за которой следует положительная часть. Продолжительность положительного компонента волны Р постепенно уменьшается от отведения V1 до отведения V6. Волна Р отрицательна в отведениях I и aVL, а в нижних отведениях она изоэлектрическая или слегка положительная.
3.4 Коронарный синус. ПТ, возникающие в области КС, обычно характеризуются глубоко инвертированными волнами Р в нижних отведениях. Волны Р всегда положительны в отведениях aVL и aVR (с большей амплитудой в отведении aVR). При расположении очага ПТ на глубине от 3 до 4 см от устья, по сравнению с ПТ, исходящими из устья КС, в отведении V1 регистрируются широкие и положительные волны Р.
3.5 Некоронарный аортальный синус Вальсальвы. Были описаны ПТ, происходящие из некоронарного аортального синуса Вальсальвы. Из-за тесной анатомической близости морфология волны Р при этих ПТ сходна с морфологией ПТ, возникающих из области аорто-митрального соединения и парагисовой области (см. ранее). Волны Р в отведениях V1 и V2 обычно отрицательны, но в отведении V1 также могут встречаться двухфазные (-/+). В отличие от ПТ из области аорто-митрального соединения, при ПТ, возникающих из аортального некоронарного синуса Вальсальвы, регистрируются положительные или изоэлектрические волны Р в отведениях I и aVL. В нижних же отведениях волны Р являются положительными с низкой амплитудой или двухфазными (-/+).
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
