В настоящее время доступны два различных типа криоаблационных катетеров: традиционные аблационные катетеры и катетеры-баллоны. Традиционные катетеры (Freezor Max, Medtronic, Minneapolis, MN, United States) используются для фокальной аблации.
Эти управляемые катетеры производятся с длиной кончика электрода 4, 6 или 8 мм, имеют три дополнительных проксимальных электрода для регистрации электрограмм и датчик температуры в проксимальной части электрода — термопару.
Катетер с криобаллоном специально разработан для изоляции ЛВ. Второе поколение катетеров с криобаллоном предлагает в два раза большее число отверстий для распыления хладагента и более гомогенный охлаждающий эффект на дистальной гемисфере баллона.
Как отмечалось ранее, катетерная криоаблация имеет особые преимущества над РЧ катетерной аблацией, включая повышенную безопасность вследствие более стабильного положения катетера, сниженный риск системной эмболизации, низкую склонность к формированию тромба и эндотелиального повреждения и сохранение ультраструктурной целостности тканей.
В результате этого, криоаблация стала применяться при наличии специфического аритмогенного субстрата, при которых РЧ имеет особые ограничения, которые потенциально можно преодолеть при использовании криовоздействия. Однако маловероятно, что криоаблация займет место РЧА в стандартных случаях.
а) Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. До сих пор аблация медленных путей при АВУРТ с помощью криоэнергии имеет самый большой опыт в клиническом применении фокальной криоаблации. Криовоздействие обладает особой безопасностью у пациентов с АВУРТ.
Не было зарегистрировано ни одного случая стойкой АВ-блокады, даже при использовании криокатетеров с большими кончиками, несмотря на факт развития преходящей АВ-блокады от 2 до 23% случаев у пациентов во время криокартирования при температуре -30°С или во время криоаблации при -75°С. Однако долгосрочный эффект ниже, чем при РЧА.
В метаанализе, сравнивающем криоаблацию и РЧА при АВУРТ, криоаблация ассоциировалась со сниженным риском стойкой АВ-блокады (0% vs 0,75%), но более высоким риском рецидива АВУРТ в отдаленном периоде (9,7% vs 3,8%) и большей продолжительностью процедуры (111,7 мин vs 81,2 мин).
Согласно современным данным, криотермальная энергия — ценная и полезная альтернатива РЧ энергии для лечения пациентов с АВУРТ. Отсутствие стойкого непреднамеренного повреждения АВ-проведения делает данную новую технологию особенно полезной для пациентов со сложной анатомией, после предшествующей неудачной стандартной аблационной процедуры, в педиатрической практике, и у тех пациентов, когда даже малый риск развития АВ-блокады считается неприемлемым.
Криоаблация имеет особые преимущества в нескольких ситуациях, включая заднее расположение быстрого проводящего пути или АВ-узла, маленькое пространство в треугольнике Коха между пучком Гиса и устьем коронарного синуса, и необходимостью выполнения аблации в середине перегородки. Однако, учитывая высокий процент успеха и низкий риск при РЧА медленных путей, трудно продемонстрировать клиническое преимущество криоаблации над РЧА в рядовых случаях лечения АВУРТ.
Максимальная глубина тканевого повреждения при радиочастотном (РЧ) воздействии с орошением и криовоздействии. При РЧ воздействии с орошением (слева) максимальный нагрев ткани происходит на некоторой глубине из-за охлаждения поверхности. При криовоздействии (справа) максимальный эффект отмечается на эндокардиальной поверхности
б) Дополнительные пути. Криотермальная аблация дополнительных путей в верхнепарасептальной и среднесептальной областях, подверженных высокому риску полной стойкой АВ-блокады при выполнении стандартной РЧА, является высокобезопасной и успешной. Криоаблация также может успешно и безопасно применяться в отдельных случаях эпикардиальных левосторонних дополнительных путях в пределах коронарного синуса, далеко позади средней вены сердца, если попытки транссептального и трансаортального доступов оказались безуспешными.
Однако опыт с криоаблацией дополнительных путей в стандартных случаях более ограниченный и менее удовлетворительный: вероятно, это связано с множеством факторов, включая кривую обучения и меныпий размер повреждения, создаваемого при криоаблации. Кроме того, криокатетер не такой управляемый, как традиционный РЧ катетер. Жесткость катетера и ограниченная маневренность могут ограничивать нужное положение кончика катетера и потенциально приводить к травматизации ткани и транзиторной механической АВ-блокаде или блокаде проведения по дополнительным путям.
Кроме того, большая площадь электрода снижает точность картирования дополнительных путей. Более того, отличительные особенности криотермальной энергии, оптимальные для септальной аблации, менее важны для аблации дополнительных путей, расположенных где-либо еще.
Согласно недавним исследованиям, непосредственный успех криоаблации дополнительных путей в верхне-парасептальной и среднесептальной областях достигал 90% (разброс от 60 до 100%). Однако вероятность рецидива после первоначально успешной аблации остается высокой (достигая 20% случаев), в целом, успех оказался ниже, чем при РЧА дополнительных путей.
Но важно отметить, что альтернативы по устранению таких путей (до 17%) с помощью РЧА ограничены чрезмерно высоким риском развития АВ-блокады. Более того, пациенты обычно предпочитают стратегию с минимальным риском АВ-блокады во время вмешательства, даже при более низком риске успеха процедуры.
в) Типичное трепетание предсердий. Криотермальной аблацией можно достичь полного блока КТИ. Преимущество криотермальной энергии при аблации ТП состоит в отсутствии восприятия боли при нанесении энергии. Однако, хотя непосредственный успех криоаблации сравним с таковым при РЧА (89 vs 91%), отдаленный результат криоповреждения ниже, чем у пациентов после РЧА, о чем свидетельствует более высокая частота рецидивов симптомного, документированного на ЭКГ ТП (10,9 vs 0%), также выше риск сохранения асимптомного проведения в КТИ (23,4 vs 15%).
Кроме того, для криоаблации по сравнению с РЧА требуется гораздо больше времени, главным образом за счет большей продолжительности каждого воздействия (4 мин), для РЧ воздействия — до 60 сек.
г) Изоляция легочных вен. С учетом упомянутых ранее особенностей, аблацию с помощью криотермальной энергии можно считать идеальной и более безопасной для изоляции ЛВ, считается, что частота развития стеноза ЛВ и тромбоэмболических осложнений будет значительно ниже по сравнению с РЧА.
С другой стороны, криотермальное повреждение чувствительно к окружающим температурным условиям. Высокая скорость кровотока в области ЛВ может нести серьезную тепловую нагрузку для криотермальных технологий, может ограничивать размер и глубину повреждения, нанесенного криоаблацией у устьев ЛВ. В отличие от точечной РЧА криоэнергия не может быть избирательно изменена в различных зонах вокруг ЛВ.
Также вариации в анатомии ЛВ могут влиять на эффективность аблации криобаллоном, вероятно, из-за разницы в достигнутой плотности прилегания баллона к вене, зависящей от формы устьев ЛВ и положения криобаллона.
В исследованиях, сравнивающих криоаблацию с РЧА с открытым орошением при пароксизмальной форме ФП, была продемонстрирована статистическая эквивалентность двух технологий в плане безопасности и эффективности. Ограниченные данные также свидетельствуют о сопоставимых исходах у пациентов с персистирующей ФП, с сопоставимым отсутствием рецидива ФП в течение года после единственной РЧ процедуры (42-67%).
Повреждение диафрагмального нерва значительно чаще встречается после применения аблации криобаллоном второго поколения (~3%) по сравнению с РЧА. Тем не менее, это намного меньше, чем при работе с системой криобаллона первого поколения (до 13%). Несмотря на надежду, на то, что криоаблация не вызывает повреждения пищевода, таким образом предотвращая образование предсердно-пищеводных фистул, о них сообщалось при стандартном использовании баллона.
д) Фокальная предсердная тахикардия. Криоэнерния может быть особенно ценной при аблации предсердных фокусов, расположенных вблизи АВ-узла или в венозных структурах сердца.
е) Желудочковая тахикардия. Данные относительно криоаблации ЖТ остаются скудными. В небольших сообщениях описывалась осуществимость и успешность криоаблации ЖТ выводного тракта. Кроме того, криотермальная энергия может иметь потенциальное преимущество при чрескожной субксифоидальной эпикардиальной аблации ЖТ из-за уменьшения потенциального риска повреждения эпикардиальных коронарных артерий.
Сниженная тепловая нагрузка в перикардиальном пространстве из-за отсутствия кровотока ограничивает применение РЧ энергии, но также может стать преимуществом для криоаблации в создании более крупных трансмуральных повреждений.
