а) Острое состояние. Хотя электрокардиостимуляция и является основным методом лечения симптомной ДСУ, выявление временных или обратимых причин ДСУ является первым стратегическим шагом в лечении. До начала терапии постоянной кардиостимуляцией следует рассмотреть вопрос об отмене любых нежелательных препаратов, коррекции любых нарушений электролитного баланса и лечении любых внешних причин ДСУ (например, синдрома обструктивного апноэ во сне, гипотиреоза, гипоксемии).
Кроме того, следует проанализировать конкретное клиническое обстоятельство, при котором возник эпизод ДСУ, для оценки потенциальной вероятности ваготонии, как основной причины синусовой брадикардии или пауз. Гиперваготонию как причину ДСУ можно заподозрить на фоне преходящего характера наблюдаемых изменений и симптоматики, связанной с конкретными клиническими обстоятельствами, которые способны быть причиной измененного тонуса блуждающего нерва.
Так, симптоматика может наблюдаться у пациентов при рвоте, удушье, кашле, эндотрахеальной интубации, установке назогастрального зонда, санации дыхательных путей и нейрокардиогенном обмороке. ДСУ, индуцированная гиперваготонией, может быть купирована введением атропина, но его следует применять только в том случае, если у пациента наблюдается выраженная симптоматика. Синусовая брадикардия (до 30 уд/мин) у тренированных спортсменов обычно доброкачественная и не требует дальнейшего обследования или лечения.
Фармакологическая терапия (атропин, изопротеренол) эффективна только в качестве краткосрочной экстренной меры, как временный этап до выполнения кардиостимуляции. Временная чрескожная или трансвенозная кардиостимуляция необходимы пациентам с гемодинамически значимой брадикардией для обеспечения немедленной стабилизации перед установкой постоянного электрокардиостимулятора или для обеспечения стимуляционной поддержки, когда причина брадикардии предположительно является преходящим событием, таким как нарушение электролитного баланса или токсичным действием лекарства.
б) Хроническое состояние. После исключения или лечения всех обратимых причин корреляция симптомов ДСУ с данными ЭКГ является важной стратегической частью лечения. Из-за эпизодического характера симптомных аритмий пациенты часто нуждаются в амбулаторном наблюдении.
Для пациентов с бессимптомной брадикардией или синусовыми паузами долгосрочный прогноз, как правило, благоприятный, и никакого лечения не требуется. Для симптомных пациентов с необратимой ДСУ главным вариантом лечения является электрокардиостимуляция (список 8.3).
В настоящее время диагноз ДСУ является наиболее распространенным показанием при имплантации электрокардиостимулятора, и на него приходится от 40 до 60% первичных имплантаций.
Для симптоматичных пациентов с синдромом тахи-бради также может потребоваться электрокардиостимуляция, которая позволит обезопасить пациента от выраженной брадикардии и подобрать оптимальную лекарственную терапию для контроля тахикардии (см. рис. ниже). С учетом повышенного тромбоэмболического риска у таких пациентов необходимо решить вопрос назначения длительной антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта.
Дисфункция синусового узла и фибрилляция предсердий. 24-часовой тренд ЧСС суточного мониторирования по Холтеру, показывающий медленную синусовую брадикардию (средняя синусовая частота <50 уд/мин), которая чередуется с быстрой желудочковой частотой (в среднем > 120 уд/мин) во время длительного эпизода фибрилляции предсердий. Этому пациенту потребовалась стимуляция для предотвращения симптомной брадикардии и использование лекарственной терапии для контроля тахикардии
Важно отметить, что у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП, сопровождающейся длительными синусовыми паузами при восстановлении синусового ритма, катетерная аблация ФП может быть предпочтительнее, чем имплантация кардиостимулятора, потому что это потенциально может устранить как саму аритмию, так и потребность в постоянной стимуляции.
В настоящее время не существует пероральных препаратов с приемлемым профилем безопасности и эффективности для длительного лечения синусовой брадикардии. Хронотропные препараты, такие как теофиллин или аминофиллин, имеют ограниченную эффективность.
в) Подбор модели и режима работы электрокардиостимулятора. После принятия решения о необходимости имплантации кардиостимулятора, крайне важно подобрать оптимальный тип кардиостимуляции. Брадикардию у пациента с ДСУ способны предотвращать как однокамерные предсердные или желудочковые, так и двухкамерные кардиостимуляторы; однако каждому типу присущи свои преимущества и недостатки (список 8.4).
У пациентов с ДСУ, но нормальной АВ-проводимостью, физиологическая стимуляция может быть выполнена с помощью однокамерного предсердного водителя ритма (AAI). По сравнению с двухкамерными кардиостимуляторами (DDD), кардиостимуляторы AAI обладают рядом преимуществ: технически более простая процедура имплантации, меньший риск дислокации электрода, более низкая начальная стоимость и предотвращение стимуляции правого желудочка. Однако, в отличие от систем DDD, кардиостимуляторы AAI не предотвратят желудочковую брадикардию при развитии у пациента АВ-блокады.
У пациентов с ДСУ частота развития атриовентрикулярной блокады высокой степени, требующей желудочковой стимуляции, оценивается от 0,6 до 1,8% в год у пациентов с изначально нормальной АВ-проводимостью, но значительно выше (около 7% в год) у пациентов с полной внутрижелудочковой или двухпучковой блокадой на момент первоначальной установки кардиостимулятора.
Согласно современным исследованиям, среди пациентов с ДСУ и имплантированными однокамерными предсердными системами 9,3% потребовалось обновление на систему DDD в течение среднего периода наблюдения 5,4 года (1,7% в год), в основном из-за развития симптомной АВ-блокады или ФП с медленным желудочковым ритмом, несмотря на тщательный первичный отбор пациентов. Подобные реимплантации были ассоциированы с развитием серьезных осложнений у 16,7% пациентов. Пожилой возраст и увеличение размеров АП определены как предикторы необходимости обновления системы.
Несмотря на то, что электрокардиостимуляторы DDD способны поддерживать АВ-синхронизацию и предотвращать брадикардию, возникающую по разным причинам, их применение ассоциировано с повышением количества ненужной ПЖ стимуляции, которая для множества пациентов может приводить к гемодинамически негативным эффектам. Поэтому решение о выборе имплантируемой системы часто основывается на предпочтениях имплантирующего врача и свидетельствах исходных нарушений AV-проводимости.
Хотя система элекгрокардиостимуляции AAI и может быть рассмотрена у более молодых пациентов с ДСУ и при отсутствии признаков нарушения атриовентрикулярной или желудочковой проводимости, в США для пациентов с ДСУ предпочтительнее использование DDD систем по сравнению с однокамерными предсердными из-за опасений относительно прогрессирования нарушений АВ-проводимости и необходимости обновления электрокардиостимулятора, а также недостатка доказательств касательно долгосрочных положительных эффектов на клинический исход стимуляции AAI по сравнению с DDD. Кроме того, пациенты, у которых обнаружены аномалии АВ-проводимости до терапии электрокардиостимуляцией (до 20% пациентов с ДСУ), также не являются кандидатами для однокамерной предсердной стимуляции.
С другой стороны, применение однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции (VVI) для пациентов с ДСУ ограничено из-за ряда недостатков, включая отсутствие АВ-синхронизации, высокий процент ПЖ стимуляции и желудочковую диссинхронию, наряду с повышением риска возникновения ФП, инсульта и сердечной недостаточности. Тем не менее, для пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, в частности со значительными коморбидностями и плохим клиническим прогнозом, или для пациентов, у которых не ожидается потребность в частой стимуляции (например, в случае гиперчувствительности каротидного синуса), может быть рассмотрена элекгрокардиостимуляция в режиме VVI, как стимуляция «резерва».
1. Синдром кардиостимулятора. АВ-диссинхрония или субоптимальная АВ-синхронизация может вызывать значительное снижение сердечного выброса главным образом у людей, особенно чувствительных к потере предсердного вклада в наполнении желудочков, например у пациентов с пониженной комплаентностью желудочков и диастолической дисфункцией (из-за естественного старения или гипертонической, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатии) или же с митральным стенозом.
Сокращение предсердий при закрытых митральном и трикуспидальном клапанах (особенно в группе пациентов с интактным ретроградным вентрикуло-предсердным проведением) может вызывать неприятную пульсацию в области шеи (пульсирующие волны А в форме волны яремной вены) и живота, головную боль, кашель и боль в челюсти. Возникающее в результате этого повышение давления ЛП и давления наполнения левого желудочка вызывает повышение уровня экспрессии предсердного натрийуретического пептида и натрийуретического пептида В-типа в плазме крови, которые являются сильнодействующими периферическими венозными и артериальными вазодилататорами. Кроме того, снижение сердечного выброса вызывает рефлекторную симпатическую активацию.
Сочетание негативных гемодинамических последствий атриовентрикулярной диссинхронии приводит к совокупности симптомов (включая усталость, слабость, непереносимость нагрузок, дискомфорт в груди, одышку, спутанность сознания, головокружение, пресинкопе или обморок), известных как «синдром кардиостимулятора». Хотя синдром кардиостимулятора может возникать при любом режиме кардиостимуляции, он чаще всего возникает при стимуляции VVI у пациентов с синусовым ритмом (по разным данным до 83% случаев). Тяжелые симптомы, требующие перепрограммирования с VVI на DDD-стимуляцию, потребовались 25-30% этих пациентов.
2. Минимизация правожелудочковой стимуляции. Высокий процент стимуляции правого желудочка (> 40%) может приводить к развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности, вторичной по отношению к желудочковой диссинхронии, из-за ненормальной последовательности активации миоцитов. Кроме того, частая желудочковая стимуляция, даже в режиме нормальной АВ-синхронизации, увеличивает риск и бремя ФП, вероятно, вторично по отношению к желудочковой диссинхронии и систолической дисфункции. По сравнению с желудочковой стимуляцией, предсердная или двухкамерная кардиостимуляция значительно снижают риск возникновения ФП с уменьшением относительного риска с 18 до 46%, а также значительным снижением риска инсульта.
Таким образом, для пациентов с ДСУ, скорректированной имплантацией электрокардиостимулятора, минимизация излишней стимуляции правого желудочка должна быть главной целью терапии. Этого можно достичь, запрограммировав более длинную атриовентрикулярную задержку или отключив частотно-адаптированную стимуляцию (у пациентов с однокамерными желудочковыми устройствами или у пациентов с двухкамерными кардиостимуляторами, у которых более быстрая стимуляция предсердий способствует удлинению интервала PR или развитию АВ-блокады).
Кроме того, современные кардиостимуляторы предлагают множество алгоритмов, предназначенных для минимизации чрезмерной желудочковой стимуляции, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты ненужной стимуляции правого желудочка, такие как автоматический поисковый алгоритм АВ-гистерезиса (AV search hysteresis, AVSH) и управляемая стимуляция желудочков (managed ventricular pacing, MVP).
AVSH, наиболее широко используемый алгоритм, занимается поиском собственной АВ-проводимости, периодически и постепенно увеличивая интервал АВ до заранее заданного максимума (что позволяет избежать нефизиологических значений АВ-задержки). Если обнаружена собственная проводимость, АВ-задержка остается увеличенной, максимизируя количество собственных желудочковых сокращений; в противном случае устройство возвращается к базовой запрограммированной АВ-задержке.
Алгоритм MVP обеспечивает функциональную стимуляцию AAIR с мониторингом желудочков и автоматическое переключение с AAIR на DDDR во время эпизодов АВ-блокады. Однако у ряда пациентов преимущество этих алгоритмов по минимизации стимуляции правого желудочка может быть нейтрализовано пагубными эффектами чрезмерно длинных собственных или навязанных интервалов PR или брадикардиями. Стойкая АВ-блокада первой степени потенциально может вызвать ухудшение симптомов сердечной недостаточности. Было обнаружено, что даже у практически здоровых взрослых удлинение интервала PR связано с более высоким риском развития ФП и симптомов сердечной недостаточности.
Кроме того, временные циклы при алгоритме MVP могут предрасполагать к появлению коротких-длинных-коротких последовательностей желудочковых сокращений, которые потенциально могут быть проаритмогенны в группах уязвимых пациентов. Поэтому использование этих алгоритмов должно быть строго индивидуализированным.
Недавно было обнаружено, что режим кардиостимуляции, который сочетает в себе профилактическую стимуляцию предсердий и предсердную антитахикардийную стимуляцию (DDDRP) плюс алгоритм MVP, эффективно способствует собственной желудочковой активации у пациентов, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты чрезмерной стимуляции правого желудочка. Эта комбинация была связана со снижением риска прогрессирования постоянной ФП в течение двухлетнего периода наблюдения на 61% в группе пациентов с брадикардией и пароксизмальными или стойкими предсердными тахиаритмиями по сравнению со стандартным режимом DDDR-стимуляции.
Эти алгоритмы часто дают неожиданные результаты при ЭКГ мониторинге (например, различные интервалы АВ, случайные зубцы Р, которые не проводятся и не отслеживаются с помощью кардиостимулирующих комплексов). Для тех, кто просматривает такие ЭКГ записи, важно знать, включены ли эти алгоритмы, и правильно их интерпретировать, чтобы избежать ненужного вмешательства (осмотра кардиостимулятора) в систему, которая функционирует нормально.
3. Частотно-адаптированное программирование. Все современные кардиостимуляторы имеют алгоритмы частотной адаптации, имитирующие физиологический хронотропный ответ для пациентов с ДСУ. Ряд параметров был исследован и используется для оценки метаболических потребностей и требований к ЧСС для алгоритмов частотной адаптации, включая: (1) акселерометр; (2) минутную вентиляцию; (3) стимуляцию с обратной связью; и они различаются в зависимости от производителя и модели электрокардиостимулятора.
Наиболее широко для просчета алгоритмов частотной адаптации используется акселерометр в сочетании с пьезоэлектрическими датчиками, которые увеличивают частоту стимуляции в зависимости от величины и силы движения грудной клетки вперед-назад. Некоторые кардиостимуляторы могут оценивать минутную вентиляцию (которая коррелирует с потреблением кислорода и сердечным выбросом) путем измерения трансторакального импеданса по быстрому импульсу тока малой амплитуды, приложенному между наконечником электрода и генератором импульсов.
Полученные измерения минутной вентиляции приводят к изменению частоты стимуляции. Электрокардиостимуляторы с алгоритмами стимуляции обратной связи оценивают активацию симпатической иннервации сердечной мышцы, измеряя импеданс правожелудочкового электрода в униполярном режиме, который коррелирует с изменениями сократимости правого желудочка и отражает уровень сердечной симпатической активности.
Увеличение внутрисердечного импеданса (и сократительной способности сердца) используется для определения необходимости увеличения частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что каждый алгоритм связан с присущими ему преимуществами и недостатками, и ни один из них не может точно предсказать физиологический хронотропный ответ во всех различных физиологических сценариях или полностью исключить риск ненужной стимуляции.
Хотя в некоторых исследованиях было обнаружено, что алгоритмы частотной адаптации превосходят стимуляцию с фиксированной частотой в вопросах улучшения толерантности к физическим упражнениям у пациентов с хронотропной недостаточностью, в ряде других исследований высказывалась озабоченность по поводу повышенного риска развития сердечной недостаточности и ФП, ассоциированных с более высоким процентом стимуляции предсердий. Кроме того, у некоторых пациентов кардиостимуляция предсердий может вызывать чрезмерное удлинение интервалов PR или приводить к развитию АВ-блокады второй степени и в результате увеличивать процент стимуляции правого желудочка.
Также, более высокая частота кардиостимуляции, даже на уровнях, соответствующих физиологической потребности здоровых субъектов, может иметь пагубные последствия для пациентов с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью. Следовательно, программирование с функцией частотной адаптации рекомендуется только для пациентов с хронотропной недостаточностью, которые испытывают улучшение симптомов в ответ на включение данной функции. Необходимо периодически оценивать потребность в программировании функции частотной адаптации, для минимизации ненужной стимуляции.
4. Алгоритмы переключения режима. Алгоритмы автоматического переключения режима (automatic mode switching, AMS) перепрограммируют кардиостимулятор из режима отслеживания предсердной камеры (DDD или DDDR) в режим без отслеживания (WI, VVIR, DDI или DDIR) при обнаружении предсердной тахиаритмии и обратно в режим DDD или DDDR при определении нормального предсердного ритма.
Это помогает избежать быстрой желудочковой стимуляции в ответ на предсердные тахиаритмии или другие быстро возникающие сигналы, воспринимаемые предсердным каналом.
Точность обнаружения предсердных тахиаритмий зависит от частоты обнаруженной предсердной аритмии по сравнению с запрограммированной частотой AMS, длительности предсердных периодов гашения и рефрактерного периода, а также запрограммированной предсердной чувствительности. Снижение чувствительности может происходить из-за ФП с мелко-амплитудными сигналами по данным электрограмм, более медленной предсердной тахикардии или гашения предсердных волн во время ТП.
С другой стороны, ложноположительное переключение режима может быть результатом гиперсенсинга сигналов с желудочкового электрода или, в редких случаях, миопотенциалов. Следовательно, оптимальное программирование кардиостимулятора требует досконального знания истории аритмии пациента, амплитуды предсердной электрограммы (при синусовом ритме и предсердной тахиаритмии), частоты предсердий во время аритмии и характеристик алгоритма AMS, используемого в конкретной марке и модели кардиостимулятора.
В целом, работа алгоритмов AMS считается достаточно точной и надежной. Так, данные, предоставляемые этими программами о времени начала и продолжительности эпизодов AMS, обычно можно использовать в качестве надежного маркера возникновения и бремени предсердных тахиаритмий и использовать полученную информацию для направленных клинических решений касательно необходимости и эффективности антиаритмических вмешательств или оценки риска тромбоэмболических событий.
Если на основе этих результатов предполагается принятие клинических решений, следует рассмотреть возможность опроса и анализа сохраненных электрограмм во время доступных эпизодов AMS для верификации надежности срабатывания алгоритма переключения режима.
Видео ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
